护理质量管理制度

护理质量管理制度 一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、 检查。 二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措 施并反馈到全体护士。 四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、 每季全面查，并有记录。 五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回 复书的形式反馈给相应科室。 六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以 达到持续改进的目的。 七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 病区管理制度 一、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。 二、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。 三、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。 四、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。 保持床单位被服清洁卫生。 五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。 六、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。进行无菌操 作时必须戴口罩。 七、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失， 及进查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。 八、病人出院后，及时更换被服，消毒病单位及用品。 九、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。 十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。 病房冰箱不准放置私人物品。 十一、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵 守住院规则。 十二、定期召开干休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进工作。 十三、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。 十四、病房厕所要干净、无味。 抢救工作制度 一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条 不紊、分秒必争。 二、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。 三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。 四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写危重患者护理记录 ， 记录时间精确。 五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后 方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。 六、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。 七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取 保护性约束，确保患者安全。 八、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。 分级护理制度 分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为 特级护理、级护理，并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。 一、特级护理 1、病情依据： （1）病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的病人； （2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等； （3）各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的病人。 2、护理要求： （1）入抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品、器材，随 时准备抢救。 （2）制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化， 并作好记录，准确记录液体出入量，注意保水、电解质平衡。 （3）认真细致地作好各项基础护理，严防并发症。 二、级护理 1、病情依据： （1）病重、病危； （2）高热、昏迷、出血、五衰病人； （3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。 2、护理要求： （1）严格卧床休息，生活上给予周密护理； （2）注意情绪变化，做好心理护理； （3）严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根 据病情制定护理计划，做好护理记录。 （4）加强基础护理，防止发生并发症。 （5）加强营养，鼓励病人进食。 三、级护理 1、病情依据： （1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理。 （2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 （3）普通手术后或轻型先兆子痫。 2、护理要求： （1）卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床边轻度活动。 （2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次。 （3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护理，防止并发症的发生。 四、 级护理 1、病情依据： （1）慢性病、新入院等待检查和手术者。 （2）各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人。 （3）能下床活动，生活可以自理者。 2、护理要求： （1）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人病情、思想情况。 （2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。 （3）进行卫生宣教。 护理交接班制度 一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理 工作。 二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱 本。 三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。 四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班 者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单，处理好用过 的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被 服等，以便于夜班工作。 五、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交 班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 六、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用 医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并 签名。 七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交 班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。 八、交班内容： 1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救 患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。 2、医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的 工作，应向接班者交待清楚。 3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者 均应签全名。 5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 查 对 制 度 一、临床科室： 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号） 。 2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可 执行，事后督促医师及时补记医嘱。 3、医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 一注意：注意用药后的反应。 4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。 5、给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反 复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。 6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶 （袋）内余血保留24小时后方可处理。 二、手术室 1、接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药。 2、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫、纱（棉）球、器械、 缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次。 4、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位和标本名称。 5、用药与输血应按临床科室, 查对制度, 要求进行查对。麻醉药品、精神药品、医疗用毒 性药, 品要经两人查对无误后方可使用。 护理查房制度 一、护理查房包括行政、业务、教学查房。 1、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重 患护理、护理文书等情况。 2、业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时选择典型病例，科室做好准备，查基础 护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病 例。 二、护理部主任每月查房两次（行政、业务查房各一次） ；护士长每月行政、业务查房各二 次，并有记录。 患者健康教育制度 一、入院教育：1、知道自己有哪些权利义务。2 、知道自己的分管医生和护士。3 、熟悉 病区的生活环境：床头呼叫器的使用。4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、 治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使 用自购药。5、掌握标本留取、常规检查要点。6 、学会用教育资料，掌握用药常识。 二、住院教育：1、常规住院教育：（1 ）您和家人是否可以参与教育活动。 （2 ）诊疗活动 的一般常识，学会反应病情、掌握检查的配合要点。 （3）了解疾病的一般常识。 （4）心理 卫生教育。 （5）介绍住院费用的查询。2 、特殊检查治疗前的教育：（1 ）非介入检查治疗 前的教育。 （2）介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。3、手术前后教育； 术前教育：（1）了解术前签字意义、 （2 ）了解术前准备内容：身体方面、心理方面。术 后教育：（1）术后环境介绍。 （2 ）配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解 患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药 的相关知识等。 （3）早期康复、功能锻炼。 三、出院教育：1、出院后如何用药。2 、如何活动和休息。3 、如何加强营养。 4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保 持愉快。5、按时复查。 护理会诊制度 一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理 部提出申请。 二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照 要求填好，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。 三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关 护理人员进行护理会诊。 四、会诊地点常规设在申请科室。 五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。 六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。 七、所填护理会诊单由护理部留档。 消毒隔离管理制度 一、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。 二、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。 三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要 定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。 四、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专 用，用后消毒。 五、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。 六、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗 消毒。 七、脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病室，病室应事先消毒。 八、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消 毒。 九、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品 不许带出病房，也不得给他使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。 十、传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔 离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。 十一、住院传染病人应在指定范围活动，不得互患病房和外出，到其他科诊疗时，要做好 消毒隔离工作。出院、转院及死亡后应进行终末消毒。 十二、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病 室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。 十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。 十四、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气 消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。 十五、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标 记。 十六、治疗室抹布、拖把等用具应专用。 十七、换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。 护理安全管理制度与监控措施 一、管理制度：1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合 各科情况，制定切实可行的防范措施。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故 隐患及时报告，采取措施及时处理。3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒 隔离工作，预防院内交叉感染。4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床 档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加 锁、帐物相符。6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三 及时（及时检查、及时维修、及时补充） ，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。7、抢 救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。8、做好安全防盗及消防工 作，定期检查消防器材，保持备用状态。9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏 电、漏气，如有损坏及时维修。10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。 二、监控措施：（一）氧气管理：用氧管理：1、用氧过程中严格遵守操作规程。2、告知 患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。3、定期检查氧气接口，发现漏 气及时维修。4、中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震） ，并系有安全带， 氧气筒内的氧气不可用尽。 （二）对危重患者及小儿防止发生意外措施：1、防坠床。小儿 要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。2、防烫伤。需要热 敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用 热水袋时，温度50以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。 （三）制度落实：1、执行分 级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体 位变化，引起虚脱。2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反 应及时处理。3、对急危重症患者，做好各项基础护理。 （1）昏迷患者专人护理，床