支气管肺炎基本诊疗路径(试行)

支气管肺炎基本诊疗路径（试行） 一、支气管肺炎基本诊疗路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.001） （二）诊断依据 根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫 生出版社）， 诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社） 1.发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，有发热、咳嗽和气 促等症状。 2.肺部体征：早期或小婴儿可不明显，后期可闻及固定的中、细湿 啰音。 3.重症患儿可有鼻扇、三凹征、口唇和鼻唇沟及趾指端发绀；呕吐、 腹泻、抽搐、心率快、心音低钝等。 4.常见的并发症为心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠 麻痹、肺气肿、气胸、肺不 张等。 5.外周血象及血培养有助于病原学诊断。细菌性肺炎血白细胞大 多数增高，病毒性肺炎血白细胞正常或降低。 6.胸部 X 线片可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内 带较 多，少数可融合成大片性浸润影，并可伴有肺不张或肺气肿等改变。 （三）进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10：J18.001 支气管肺炎疾病编码。 2 2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理， 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）治疗原则 从整体出发，加强护理，保证休息、 营养及液体入量，积极控制感 染，防止并发症。及 时进 行对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、 纠正水电解质紊乱等。 （五）治疗方案的选择及依据 根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫 生出版社）， 诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）， 国家基 本药物处方集（2009 年版基层部分）， 国家基本药物临床应用指南 （2009 年版基层部分）等 1.根据支气管肺炎可能的病原学选择抗生素或抗病毒治疗。初始 治疗往往是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。选择依据 是肺炎可能的病原、严重度、病程、患儿年 龄、原先抗生素使用情况、 当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。选取最适宜 的、有效而安全的抗生素。 经验选择抗生素要考虑能覆盖肺炎最常见病原菌（肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌等），可用青霉素或阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟等； 如果考虑支原体感染可用大环内酯类。当明确病原菌后，则要目标治 疗， 选择针对该病原的抗生素，肺炎链球菌首选青霉素、阿莫西林；流 感嗜血杆菌首选阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦；葡萄球菌 首选苯唑青霉素；肠杆菌科细菌首选头孢他啶、头孢哌酮。 3 药物剂量和用法可参照表一，基层医疗机构应选用国家基本药 物 处 方集的药物，如表二中有的药物，其中有的药物为二线抗 感染药物，限主治医生及以上医生使用。 表一 支气管肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法 抗微生物药物 剂量mg/(kg次） 最大剂量 (g/次） 给药间隔和给药途径 青霉素类 青霉素 G 青霉素 V 氨苄西林 阿莫西林 羧苄西林 美洛西林 哌拉西林 苯唑西林 氯唑西林 氨苄西林+舒巴坦 阿莫西林+克拉 维酸 头孢菌素类 头孢拉定 头孢唑啉 头孢羟氨苄 头孢克洛 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 头孢他啶 头孢哌酮+舒巴坦 大环内酯类 红霉素 罗红霉素 常用剂量 2.5 万-5 万 U(kg次) 大剂量 5 万-10 万 U(kg次) 8-12 常用剂量 15-25 大剂量 50-75 常用剂量 10-15 大剂量 25-30 25-50 75 25-50 25-50 12.5-25 2:1 注射剂 (2512.5)-(7537.5) 5:1 注射剂(255) 7:1 口服剂(202.85)- (304.29) 15-25 15-25 15-25 10-15 15-25 15-50 50-80 15-50 15-30 2:1 注射剂型 常用剂量（15/7.5）-（30/15） 大剂量(4020)-(6030) 10-15 2 2 2 3 2 2 2 1/0.5 1/0.2 1/0.143 1 1 1 0.5 1 2 2 2 2 2/1 0.5 0.15 q6h 肌肉注射或静脉滴注 q6h 肌肉注射或静脉滴注 q6-8 h 口服 q6-8h 口服或肌注或静脉滴注 q6-8 h 口服 q6h 肌肉注射或静脉滴注 q6-8h 肌肉注射或静脉滴注 q6-8h 肌肉注射或静脉滴注 q6-8h 静脉滴注 q6-8h 静脉滴注 q6-8h 静脉滴注 q6-8h 静脉滴注 q 8 h 口服 q6-8h 肌注或静脉滴注或口服 q6-8h 肌注或静脉滴注 q12h 口服 q8h 口服 q8h 肌肉注射或静脉滴注 q8h 静脉滴注 qd 静脉滴注或肌肉注射 q8h 肌肉注射或静脉滴注 q8h 静脉滴注 q 8 h 口服；q12h 静脉滴注 q12h 口服 4 阿奇霉素 克拉霉素 其他 克林霉素 甲硝唑 3-5 10 5-10 10 12.5 0.5 0.5 0.45 0.5 qd 连服 3d，停药 4d 为一疗程 q12h 口服 q8-12h 口服或静脉滴注 q12 h 口服 为国家基本药物 处方集的药物 为 二 线抗感染药物，限主治医生及以上医生使用 2.对症治疗（如雾化吸入、吸痰、退热、止咳祛痰等）。 （六）标准住院日为 4-7 天 （七）住院期间检查项目 1.入院后第 1-2 天 （1）必须检查的项目： 血常规、尿常规、大便常规、 X 线胸片 （2）根据患儿的病情，做痰涂片、心电图、脉搏血氧饱和度测定、 肝肾功能和/或心肌酶谱等。 2.出院前必须复查的检查项目： （1）血常规。 （2）必要时复查痰涂片、心电图、脉搏血氧饱和度测定、肝肾功能 和/ 或心肌酶谱等。 （八）出院标准 1.咳嗽明显减轻，一般状况良好。 2.连续 3 天腋温37.5。 3.肺部湿啰音明显减少或消失。 （九）变异及原因分析 5 1.存在使肺炎进一步加重的其他疾病，需要处理干预。 2.患儿出现重症肺炎或并发症表现时需进行积极对症处理，向家 属解释、告知病情，并 转上级医院。 二、支气管肺炎基本诊疗路径双向转诊流程 （一）向上级医院转诊条件 不同年龄期小儿支气管肺炎病情严重度评估，见表二。 表二 不同年龄期小儿支气管肺炎病情严重度评估 年龄期 轻度 重度 婴幼儿 年长儿 腋温38.5 呼吸增快，但70 次min 正常进食、无脱水征象 腋温38.5 呼吸增快，但50 次min 腋温38.5 RR70 次min(除外发热、哭吵等 因素的影响) 胸壁吸气性凹陷、鼻 扇、紫绀、间歇性呼吸暂停，呼吸 呻吟 拒食或伴脱水征 腋温38.5 50 次min(除外发热、哭吵等因 素的影响) 转诊条件，具备下列指征 1 项者就可转上级医院，并在救护车的 护送下转院 1.有气促（R70 次min 婴儿，50 次min 年长儿，除外发热、 哭吵等因素的影响）、三凹征、鼻扇、发绀； 2.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； 3.拒食或并有脱水征； 4.持续高热 2-3 天不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺 发 育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； 5.胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸 腔积液或短期内病变进展者； 6 6.脉搏血氧饱和度测定，血氧饱和度0.92 。 （二）安全转诊方法、步骤 转诊注意事项： 1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备。 2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署 知情同意书； 3.转诊途中注意维护生命体征平稳：保持呼吸道畅通、给氧、适当 补液、退热 、护心、 镇静等支持治 疗。 4.生命体征不平稳者，先就地心、肺复苏， 转诊途中备好心、肺复 苏所需药物及必须器械，如肾上腺素、尼可刹米、氧气、复苏囊、气管 导管等，医 护人员做好必要的抢救准备。 5.到达上级医疗机构后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况 及处理等，并上交详细的转诊记录单。 （三）转回基层医疗机构诊治 后续治疗：经上级医院治疗，好转出院的病人，可回社区基层医 疗卫生机构继续静脉或口服抗生素治疗。支气管肺炎的抗生素一般用 至热退且平稳、全身症状及呼吸道症状明显改善后 3-5 天。如已明确 病原，则：肺炎 链球菌肺炎疗程 7-10 天；流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林 敏感的金葡菌肺炎 14 天左右；甲氧西林耐药的金葡菌肺炎疗程宜延 长至 21-28 天；革兰阴性肠杆菌肺炎疗程 14-21 天；铜绿假单胞肺炎 约需 21-28 天；支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎 疗程平均 14-21 天；嗜肺 军团菌肺炎 21-28 天。 7 三、支气管肺炎基本诊疗路经表单 适用对象: 第一诊断为支气管肺炎患者（ICD-10： J18.001 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4 7 天 住院 日数 住院日 (第 1天) 住院日 (第 2-3天) 住院日 （第 4-5 天） 住院 第 6-7 天 （出院日） 临床 诊断 与 病情 评估 支气管肺炎 轻 重 并发症： 有 无 支气管肺炎 轻 重 并发症： 有 无 支气管肺炎 轻 重 并发症： 有 无 支气管肺炎 轻 重 并发症： 有 无 主要 诊疗 工作 询问病史及体检，完 成病历 病情告知 如患儿病情重，应及 时通知上级医师 上级医师查房并记 录 根据送检项目报告， 及时向上级医师汇 报，并予相应处理 注意防治并发症 完成病程录，详细记 录医嘱变动情况（原 因和更改内容） 上级医师查房 上级医师查房， 同意其出院 完成出院小结 出院宣教 主 要 医 嘱 长期医嘱： 肺炎护理常规 饮食 一级护理/二级护理 青霉素 2.5 万10 万 U(kg次) iv gtt Bid 或头孢菌素（一代或 二代） 或抗病毒治疗 雾化吸入治疗：利巴 韦林和/或氨溴索 止咳祛痰 临时医嘱： 必要时吸氧、吸痰、 退热 血、尿、大便常规 痰涂片 X 线胸片 必要时查心电图、脉 搏血氧饱和度、肝肾 功能和/或心肌酶谱 长期医嘱： 肺炎护理常规 饮食 一级护理/二级护理 继续青霉素 2.5 万10 万 U(kg次) iv gtt Bid 或头孢菌素（一代 或二代） 或抗病毒治疗 继续雾化吸入治疗 止咳祛痰 心肌损害者加保护 心肌治疗 临时医嘱： 必要时吸氧、退热 必要时查心电图、 脉搏血氧饱和度、 肝肾功能和/或心肌 酶谱 长期医嘱： 肺炎护理常规 饮食 二级护理 继续青霉素 2.5 万10 万 U(kg次) iv gtt Bid 或头孢菌素（一代或 二代） 或抗病毒治疗 可继续雾化吸入治疗 止咳祛痰 心肌损害者继续保护 心肌治疗 临时医嘱： 复查血常规 必要时复查痰涂片、 心电图