咳嗽的诊断与治疗指南ppt课件ppt课件

咳嗽的 诊 断与治 疗 指南 (2015) 简 介 常 见 咳嗽病因 诊 断与 诊疗 1 咳嗽总论 2015版咳嗽指南创新之处 常见咳嗽疾病的诊断、治疗 咳嗽的经验性治疗 目 录 2 咳嗽的定义 咳嗽是机体重要的防御性神经反射， 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 单疾病状态下，频繁剧烈的咳嗽会对 患者的工作、生活和社会活动造成严 重影响 咳嗽是导致内科门诊患者就诊的最常 见症状 3 咳嗽分类 按时间： 3周 急性咳 嗽 3-8周 亚急性 咳嗽 8周 慢性咳 嗽 按性质： 干咳 湿咳 按胸部 X线检查有无异常： X线胸片有明显病变，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 X线无明显异常，以 咳嗽为主要或唯一症状者 ，即通常所说 的 慢性咳嗽 （指南重点内容） 4 咳嗽总论 2015版咳嗽指南创新之处 常见咳嗽疾病的诊断、治疗 咳嗽的经验性治疗 目 录 5 证据质量和推荐强度分级标 准结合 ACCP2006和 GRADE方法 证 据 质 量 证据等 级 解释 A 证据来自高质量的 RCT或者 Meta分 析 B 证据来自其他对照研究或设计有缺 陷的 RCT C 证据来自非随机 、 病例对照或其他观察性研究 D 专家意见 推 荐 强 度 推荐等 级 解释 1 强推荐 2 弱推荐 3 没有明确推荐意见 6 2015中国咳嗽指南主要更 新内容 （ 1）首次采用 循证医学方法 ，形 成推荐意见。 （ 2）对原有的章节进行了更新和 扩展。 （ 3）增加了咳嗽的 评估 。 （ 4）增加了咳嗽的 中医中药治疗 。 （ 5）增加了儿童慢性咳嗽的病因 分布特点与治疗原则。 （ 6）增加了慢性咳嗽的少见病因 和罕见病因 。 （ 7）介绍了不明原因咳嗽（难治 性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相 关问题。 7 咳嗽总论 2015版咳嗽指南创新之处 常见咳嗽疾病的诊断、治疗 咳嗽的经验性治疗 目 录 8 急性咳嗽病因分类 9 亚急性咳嗽病因分类 10 感染后咳嗽定义的变迁 中国咳嗽诊治指南（ 2009版） -大囊括 呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，除呼吸道病毒外 ，其他病原体如细菌、肺炎支原体、衣原体均可能引起感染后咳嗽 中国咳嗽诊治指南（ 2015版） -细分类 呼吸道感染的急性期症状 消失后，咳嗽仍迁延不愈 ，持续 3-8周，考虑感染 后咳嗽（ PIC），部分非 典型病原体感染诱发的咳 嗽与病毒感染后咳嗽的发 病机制与治疗不同，称为 “迁延性感染性咳嗽 ” 感染后咳嗽（ PIC） 迁延性感染性 咳嗽 肺炎支原体 、衣原体 细菌 百日咳 11 感染后咳嗽（ PIC）的诊断 与治疗临床特征及诊断： 发病初期有明确的呼吸道感染史，如流清鼻 涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等感冒症状 ；急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，干咳 少痰，持续 3-8周；胸部 X片无异常；排除其 他引起咳嗽的原因 诊断主要依据临床症状 治疗： 复方甲氧那明治疗 PIC有效 (2C) 苏黄止咳胶囊治疗 PIC有效 （ 2C） 孟鲁斯特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使 用 (2B) ICS治疗 PIC效果不确切 ，不建议使用 (2B) 中国咳嗽指南 2015 12 迁延性感染性咳嗽 迁延性感染性咳嗽，常由 肺炎支原体 和 肺 炎衣原体 引起，亦可由 细菌 引起，致病菌 常为 流感嗜血杆菌 和 肺炎链球菌 ，多见于 婴幼儿及年老体弱者。 血清学抗体检测是诊断支原体 /衣原体感染 的最有效的手段，有助于临床早期诊断， 可作为常规辅助检查 (1C)。 血冷凝集素 164，急性期和恢复期双份血 清支原体 IgM抗体滴度呈 4倍增长，表明近 期有支原体感染 (2D)。衣原体血清抗体效价 4倍或单次抗体滴度 IgM116或 IgG1512对衣原体感染有诊断意义。 13 迁延性感染性咳嗽 肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感 染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌 药物治疗有效 (2C)。 由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽 可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗 程需 2 3周 (2B)。 14 迁延性感染性咳嗽 青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗 体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能 性 (2C)。 根据百日咳的典型症状，如阵发性咳嗽、 咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断百 日咳感染价值有限 (2A)。抗百日咳毒素抗 体 IgG(anti PT IgG)、 PCR、细菌培养 在百日咳诊断中具有一定价值 (2C)。 一旦诊断百日咳，应尽早 (起病后 1 2周 卡他期内 )开始 大环内酯类药物 治疗，虽然 治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病 的传染性 (1B)。对于非卡他期 (迁延期 )百 日咳患者，不建议使用抗生素治疗 (1A)。 不建议使用皮质类固醇、 2肾上腺素受 体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗 组胺剂药物治疗百日咳 (1A)。 15 慢性咳嗽病因的亚急性阶段 单纯依靠感冒或上呼吸感染的病史和患者的 咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成漏诊， 一些所谓 “ 顽固性感染后咳嗽 ” 可能为 CVA 、 UACS和 EB等 鉴别诊断 CVA： 夜间咳嗽 为主的患者应首先考虑 EB： 刺激性干咳 ，气道嗜酸炎症， 无气道高 反应性 ，先考虑 UACS：伴随 鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感 、咽后黏液附着感 等，应首先考虑 GERC：伴随 反酸、嗳气、胸骨后烧灼感 等症 状或者餐后咳嗽加重应考虑 AC： 排除 其他咳嗽病因，伴 变应征 建议必要时进行支气管激发试验及诱导痰细 胞分类学检查 16 上气道咳嗽综合征（ UACS） /鼻后滴流综合 征（ PNDS） 咳嗽变异性哮喘（ CVA） 嗜酸粒细胞性支气管炎（ EB） 胃 -食管反流性咳嗽（ GERC） 变应性咳嗽（ AC） 慢性咳嗽常见病因 17 鼻后滴流 (PND) 鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉 正常的生理过程 上气道咳嗽综合征 /鼻后滴流 综合征 (UACS/PNDS) 鼻炎或鼻窦炎分泌物漏进并刺 激咽喉部而引起的各种临床症状 的总称 上气道咳嗽综合征 /鼻后滴流综合 征 (UACS/PNDS) 18 导致 UACS/PNDS鼻炎分类 感染性 病毒、细菌 异物 药物性 甲状腺机能减 退 妊娠 过敏性 常年性 季节性 非过敏性 血管运动性 非过敏性伴有 Eos增多 肿瘤、畸形 感染后 慢性鼻窦炎 急 性 慢 性 19 临床表现 咳嗽 （在其他鼻部 症状缓解时出现或 加重） 鼻后滴流感 咽喉清洁感 流鼻涕 鼻黏膜充血 咽后壁淋巴滤泡增 生，卵石样外观 咽后壁黏液、黏脓 性或脓性分泌物 20 临床表现 鼻旁窦黏膜肥厚 6mm 鼻旁窦黏膜模糊 鼻窦腔有液平 21 诊断 要综合多项标准 病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑 症状 : 慢性咳嗽和鼻咽部症状 体征：慢性咽喉炎 X线检查：可正常或鼻窦炎表现 针对性治疗证实： 临床表现无特异性， 这步特别重要 22 治疗 非过敏性鼻炎及普通感冒：治疗首选第一代 抗组胺药和减充血剂（ 1A），大多数患者在 初始治疗后数天至 2周内起效 过敏性鼻炎：过敏性鼻炎患者首选鼻腔吸入 糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗（ 1A ） 鼻吸入激素：布地奈德、丙酸氟替卡松和糠 酸莫米松等 第二代抗组胺药：氯雷他定、地氯雷他定及 枸地氯雷他定等 第一代抗组胺药效果类似，单嗜睡等不良反 应较明显 23 咳嗽变异性哮喘 (CVA) CVA是一种特殊类型的 哮喘 咳嗽是其 惟一或主要 临床表现 无明显喘息 、气促等症状或体征 有气道高反应性 慢性咳嗽最常见病因 24 咳嗽变异性哮喘 (CVA) 临床表现 刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈 夜间及凌晨咳嗽为期重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易 诱发或加重 25 咳嗽变异性哮喘 (CVA) 抗哮喘治疗有效 支气管舒张剂治疗有效不建议列为诊断标准 （约 30%哮喘患者对支气管舒张剂治疗反应不佳 不建议列为诊断标准 -2015版） 治疗 反应性 辅助检查 支气管激发试验 阳性 或呼气峰流速日间 变异率 10 （若无法开展激发试验，可监测 PEF） 或支气管舒张试验 阳性 慢性咳嗽，常伴有明显的 夜间刺激性 咳嗽症状 26 咳嗽变异性哮喘 (CVA) 治疗原则 与典型哮喘相同 ICS联合支气管舒张剂治疗比单用 ICS或支气 管舒张剂治疗能更快速和有效地环节咳嗽症 状（ 1B） 如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激 素治疗反应不佳时，建议口服糖皮质激素治 疗（ 10-20mg/d,3-5d ）（ 2C） 白三烯受体拮抗剂治疗 CVA有效，能够减轻 患者嗜酸症状，改善生活质量并减缓气道炎 症（ 2B） 苏黄止咳胶囊治疗有效（ 2B） 27 临床特点 慢性咳嗽是唯一症状，病程从 8周以上至 10余年不等，大 多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺 无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱 导痰中嗜酸粒细胞比例 2.5%，通常在 10-15%之间，是慢性咳 嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的 10%。抗生素和支气管 扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到 控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少 嗜酸粒细胞性支气管炎 (EB) 28 EB诊断 慢性咳嗽，多为刺激性干咳 X线胸片正常 肺通气功能正常， AHR阴性， PEF日间变异率 正常 痰细胞学检查嗜酸细胞比例 2.5% 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效 29 EB治疗 吸入糖皮质激素 8w以 上 短期口服强的松 3-6d 30 胃 -食管反流性咳嗽 (GERC) l 特殊类型的 GERD l 以慢性咳嗽为突出表现 l 又称为反流性咳嗽综合征 l 慢性咳嗽的常见病因 31 胃 -食管反流性咳嗽 (GERC) 咳嗽特点： l 多为干咳 l 咳嗽白天出现，入睡后消失 l 进食时或餐后加重 l 平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发 l 可伴反酸、烧心、胸痛和声音嘶哑 32 GERC诊断标准 l 慢性咳嗽，以白天为主，伴或不伴有反酸 或烧心。可有咽喉炎体征 l 24h食管 pH监测或多通道联合阻抗 -pH监测 DeMeester积分 12.72，和 /或 SAP80% l 抗反流治疗后咳嗽明显缓解或消失 33 MII-pH 34 胃 -食管反流性咳嗽 (GERC) 治疗目标： l 减少反流时间和频率 l 消除刺激胃内容物反流因素 l 改善症状 35 胃 -食管反流性咳嗽 (GERC) 治疗措施： l 调整生活方式：高蛋白、低脂饮食，睡前 2-3h禁食、禁 饮，不吃酸性饮料或食物，减轻体重、戒烟、戒咖啡 l 抗酸剂和胃肠道动力药物：首选 PPI， 至少 2周判断效 果，疗程 3月以上 l 难治性 GERC： 巴氯芬，加巴喷丁 l 仍无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术 36 变应性咳嗽（ AC） 临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞 正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗 有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。 慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞 不高，应考虑 AC的可能 (2C)。 37 变应性咳嗽（ AC）临床表现 刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽， 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴 有咽喉发痒。 通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检 查嗜酸粒细胞比例正常。 38 变应性咳嗽（ AC）诊断标准 (1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 (2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。 (3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。 (4)具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史。 变应原皮试阳性。 血清总 IgE或特异性 IgE增高。 (5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。 39 变应性咳嗽（ AC）治疗 糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。 吸入糖皮质激素治疗 4周以上，初期可短期 口服糖皮质激素 (3 5 d)(2C) 40 其它慢性咳嗽病因 l 慢性支气管炎 l 支气管扩张症 l 气管 -支气管结核 l 药物性咳嗽（尤其 ACEI相关咳嗽）慢性咳嗽占 1.7-12% l 支气管肺癌 l 心理性咳嗽 41 心理性咳嗽 (psychologic cough) 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽 、心因性咳嗽。儿童相对常见。 在精神疾病分类中，没有心理性疾病分类的诊断名词，发病机 制可能不是单一的心理因素，而与中枢调节紊乱有关，因此称 之为中枢性咳嗽可能更为合理。 42 心理性咳嗽 典型表现 日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症 状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导 致咳嗽，临床应予以重视。 43 目前心理性咳嗽的诊断系排它性诊断，缺乏特异性诊断标准，只有 在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊断。 对于儿童心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可 获益（ 2B）。可以短期应用止咳药物辅助治疗。 对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物，辅以心 理干预治疗。 儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。 44 喉癌、会厌发育不全、扁桃体肿大、 悬雍垂过长、 OSA等 气管支气管软化症、复发性软骨 炎、气管狭窄、气管憩室、支气 管异物等 肺间质纤维化、淋巴管 肌瘤病、肺朗格汉斯细 胞组织细胞增生症等 颈椎病、肝海绵状血管 瘤、乳糜泻、外耳道耵 聍、胸膜子宫内膜异位 症等 心包囊肿、胸腺瘤、心 律失常及左心功能不全 、食管肿瘤、霍奇金淋 巴瘤等 上气道疾病 其他 气管疾病 肺部疾病纵膈疾病 慢性咳嗽少见原因 少见病因 45 不明原因慢性咳嗽，慢性咳嗽高敏综合 征（ CHS） 多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断并在针对性治疗后咳嗽可 缓解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后， 病因仍无法明确。既往将这一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽，又称为 特发性咳嗽。 46 不明原因慢性咳嗽的诊断原则 必须经过系统的慢性咳嗽病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，针对慢性咳嗽 病因治疗无效的情况下，方可考虑不明原因慢性咳嗽。 这类患者以中年女性多见，常以上呼吸道感染作为起病的首发因素，主要表现 为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有 时讲话及紧张亦会引起咳嗽，对目前的常规治疗无效，严重影响患者生活质量 。 由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年来提出一个新的诊断名词 “咳嗽高敏 综合征 ”，用于描述此类慢性咳嗽患者。临床诊断不明原因慢性咳嗽需慎重，应 在进行了慢性咳嗽相关的检查和相关治疗后，咳嗽病因仍不能明确，症状不能 缓解者方可考虑。 47 不明原因慢性咳嗽的治疗目的 治疗应以 降低咳嗽敏感性 为目的。 但目前对咳嗽高敏综合征的治疗选择有限，包括了药物治疗手段及非药物治 疗手段。 临床研究结果显示神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效 (2B)，其他药物如 阿米替林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用 (2C)。 非药物治疗手段包括语言病理治疗及咳嗽抑制性理疗，统称为 咳嗽抑制性治 疗 (cough suppression therapy， CST)。咳嗽抑制性治疗在改善患者咳嗽 相关生活质量，降低咳嗽敏感性及咳嗽频率方面显示出了一定的效果 (2B)。 48 咳嗽总论 2015版咳嗽指南创新之处 常见咳嗽疾病的诊断、治疗 咳嗽的经验性治疗 目 录 49 中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病 因诊断流程 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 . 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015版 )J. 中华结核和呼吸杂志 , 2016 39(5) 50 慢性咳嗽的经验性治疗 慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断 不确定的情况下，根据病情和可能的 诊断给予相应的治疗措施，通过治疗 反应来确立或排除诊断。 51 慢性咳嗽经验性治疗原则 1推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内外研究结果 显示，慢性咳嗽的常见病因为 CVA、 UACS/PNDS、 EB、 AC和 GERC(1A)。 52 全国多中心慢性咳嗽病因调查 咳嗽病因 病因分布 咳嗽变异性哮喘 32.6% 上气道咳嗽综合征 18.6% 嗜酸粒细胞性支气管炎 17.2% 变应性咳嗽 13.2% 胃食管反流性咳嗽 4.6% 其他 18.4% 赖克方 ,等 . Chest, 2013, 143 :613-620 53 慢