急腹症临床诊断思维ppt课件ppt课件

急腹症临床诊断思维及 程序 Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen 1 急性腹痛诊治过程中面临的困惑： n 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 n 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为 全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学 科疾病及会诊 n 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成 贻 误病情、人财浪费 2 n 何谓急腹症？ n 急腹症与急性腹痛的区别 急腹症的特点 n 急腹症诊断与鉴别诊断 n 急腹症的临床诊断思维及程序 3 一、急腹症定义 n 急腹症 （ acute abdomen） 是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以 手术治 疗 为主要手段的若干腹部疾病。 （狭义） n 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称 为 急腹症。（广义） n “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理 的 腹部疾患 ” 外科学 第 6版 n “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外 科 性，后者又称为急腹症 ” 江绍基胃肠病学 萧树 东 主编 4 二、对腹痛机制的认识 腹痛： 一种 主观感受 。腹部神经受到局部或全身 理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防 御 反应的 警戒信号 。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： n 肠道扩张或收缩 n 脏器牵引、压迫、扭转 n 脏器受牵拉 n 化学物质刺激（如炎症介质） n 脏器缺血 5 -纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层 ） n -纤维： 快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； n C纤维： 传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻 、牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 含 -纤维、 C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。 痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。 6 腹部病变产生的三类腹痛 n 内脏痛： 钝痛，定位差，常伴有自主神经功能 紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白。 n 躯体痛： 精确定位在病变部位，较剧烈。 n 放射痛： 远离病变部位、与病变器官有相同脊 髓 段神经支配区域 (皮肤、深部 组织 )的感 觉或痛觉过敏带（ Heads zones）， 定 位较准确。 C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射（ 感应、反 射、牵涉性 ）痛 -纤维 7 内脏痛与躯体痛差别 n 内脏痛： 腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多 由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感 觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。 n 躯体痛： 躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经 ( 脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的 腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常 呈 刀割样烧灼样。 8 急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性 n 腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 n 腹外病变 内科（腹外脏器）真 /假急性腹痛性病变 9 三、急腹症的诊断 遵循 “定性、定位、定因 ” 及对征候群 “一元化 ” 解释 原则，不要过分依赖复杂的检查。 n 病史 n 体格检查 n 辅助检查 n 综合分析 10 （一）病史 n 腹痛与年龄、性别、职业的关系 n 起病方式和诱因 n 腹痛性质 n 腹痛程度 n 腹痛部位 n 腹痛伴否放射痛 n 腹痛与伴随症状的关系 n 既往史、个人史、月经史 11 急腹症的诊断 （一）病史 n 腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年 /中老年 育龄期妇女 /男性 工种 n 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹 /饱餐 /油腻餐 /饮酒） 、 腹外伤、剧烈活动 、上感 12 急腹症的诊断 （一）病史 n 腹痛性质（ “定性 ”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性 质（ 炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血 ）诊断极 其关键。 持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹 膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系） 13 急腹症的诊断 （一）病 史 n 腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎 ） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻； 缺血；穿孔 壁层腹膜 含 -纤维、 C纤维，对痛刺激定较好更明确， 痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此 壁层腹膜痛者 常静卧不 动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而 单纯内脏 痛 者 常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、 肠 系膜缺血、消化道穿孔 ）。 14 急腹症的诊断 （一）病 史 n 腹痛部位（ “定位 ”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在（见表 1）。 n 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表 2）。 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示） 15 表 1 腹痛定位一般规律 胚胎原始肠管 成人结构 脊髓节段 腹痛定位 前肠 远 端食管、胃 十二指 肠 、肝 胆、胰 T5、 T6T8、 T9 上腹部、 剑 突 与 脐 孔之 间 中肠 小 肠 、 阑 尾、 右半 结肠 T8、 T11L1 脐 周 后肠 左半 结肠 、乙 状 结肠 、直 肠 T11L1 小腹部， 脐 孔 与耻骨之 间 16 表 2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位 内脏器官 感应 (牵涉、放射痛 ) 胃、十二指肠 背部 胆囊 肩胛 间 区、右肩、右肩胛下角 胰腺 背部 子宫、附件 腹股沟、大腿内 侧 膀胱 腹股沟 输尿管、肾盂 腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸 脐 部 心脏 肩 +臂、 颈 、 颌 、上腹、左耳下 17 （二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据 n 全身情况 一般情况（ T、 P、 R、 BP ） 第一印象极具价值：神志 /体位 +表情 /皮肤 （黄染、淤斑、贫血 ） n 腹部检查 检查顺序： “ 视、触、叩、听 ” “ 肛、殖、量、穿 ” 。 18 急腹症的诊断 （二）体格检查 腹部检查 n 视诊 腹部呼吸运动 / 皮肤（手术疤痕、静脉怒张 ） / 腹部外形（隆起、凹陷） / 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴 n 触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深 n 叩诊 n 听诊 脐右 1分钟 /5分钟 19 急腹症的诊断 （二）体格检查 腹 部检查 “肛、殖、量、穿 ”检查无需特殊器械，首 诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏 诊 有很大帮助。 n 肛 直肠、子宫直肠陷窝 n 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） n 量 肝 /脾 /腹围 n 穿 腹腔穿刺 /腹腔灌洗 20 急腹症的诊断 （三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太 多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 n 三大常规 例行检查。 尿潜血 /尿糖 n X线 胸片 /腹平片（气腹、液气平、结石影） n B超 急诊 B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病 ) n CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 n 内镜 消化道出血 n 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变 21 四、急腹症的临床诊断思维及程序 n 培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、 “一元化 ”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病 史； 全面体格检查； 合理综合分析的基础上 。 22 急腹症的临床诊断思维及程序 （一） 急腹症与急性腹痛 的鉴别 外科急腹症特点 n 起病急骤、多无先驱症状 n 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 n 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出 现 n 有腹膜刺激征 n 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛 23 急腹症的临床诊断思维及程序 （一） 急腹症与急性腹痛 的鉴别 内科急性腹痛特点 n 起病可急可缓，多有 先驱症状 n 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 n 腹痛是多症状之一表现 /阶段性主症，常先有全 身中毒反应 n 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消 失 n 腹外病变的急性腹痛 常有他部位阳性体征 24 表 3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别 临床表现 外科 内科 起病 急 骤 不定 先驱症状 一般无 有 腹痛 由 轻 到重、由含糊到明确、 由局限到弥漫 由重到 轻 、 间 歇 发 作、 含糊而固定 全身中毒反应 后于腹痛出 现 先于腹痛出 现 腹膜 刺激 征 压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变 持 续 、 进 展 片断、减 轻 或消失 其他部位体征 无 常有 25 急腹症的临床诊断思维及程序 （一） 急腹症与急性腹痛 的鉴别 通过询问病史、体格检查，综合分析急性 腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质 是 急腹症，或内科急性腹痛？ n 与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别 n 与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别 n 与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 26 急腹症的临床诊断思维及程序 （一） 急腹症与急性腹痛的 鉴别 内科医师遇下列情况应请有关科室会诊 n 急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征 者 n 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 n 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 n 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血 者 n 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 n 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、 经 内科处理无好转者 27 急腹症的临床诊断思维及程序 (一 )急腹症与急性腹痛的 鉴别 （ 内科）肺、心血管疾病 n 肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放 射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶 心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发 呼吸道症状、发热。 n 心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、 心率、心电图变化。 28 急腹症的临床诊断思维及程序 (一 )急腹症与急性腹痛的 鉴别 （ 内科）变态反应性疾病 n 过敏性紫癜（腹型） 儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁 水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛 亨诺 (Henoch ） 型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以 下 肢伸侧、臀部多见。 50%出疹 1-7天后阵发性腹绞痛、持 续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。 n 风湿性腹痛 29 急腹症的临床诊断思维及程序 (一 )急腹症与急性腹痛的鉴 别 （ 内科）血液病 n 白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲 肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死 、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞 减 少症、再障、 SLE、 白血病、化疗后骨髓抑制。 n 急性溶血、白血病 30 急腹症的临床诊断思维及程序 (一 )急腹症与急性腹痛的鉴 别 （ 内科）神经、精神性腹痛 n 腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐 、 腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。 注意询问病史。 31 急腹症的临床诊断思维及程序 (一 )急腹症与急性腹痛的 鉴别 （ 内科）代谢性疾病 n 糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经 丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛， 出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张， 酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。 32 急腹症的临床诊断思维及程序 (一 )急腹症与急性腹痛的鉴 别 （ 内科）中毒性疾病 n 铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周 、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张， 持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部 绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明 确的铅作业或接触（含铅汽油）。 33 急腹症的临床诊断思维及程序 (一 )急腹症与急性腹痛 的鉴别 妇科疾病 妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因 n 内出血： 宫外孕 n 肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 n 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 n 经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连 n 子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症 34 急腹症的临床诊断思维及程序 (一 )急腹症与急性腹痛的 鉴别 妇科疾病 n 急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛 、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白 带增 多、宫颈举痛。 n 卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见， 1430岁 育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下 腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。 宫 颈坚实无触痛。 35 急腹症的临床诊断思维及程序 (一 )急腹症与急性腹痛 的鉴别 妇科疾病 n 卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。 下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。 B超。 n 异位妊娠 6周左右 停经 史， 剧烈腹痛 、腹膜刺激征、 进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显， 反 跳痛明显， 阴道不规则流血 ，宫颈举痛、后穹 隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。 36 急腹症的临床诊断思维及程序 (一 )急腹症与急性腹痛的鉴别 泌尿系疾病 n 肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射 至 腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、 冷 汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无 肌 紧张；排尿异常、血尿。腹平片。 37 急腹症的临床诊断思维及程序 (二 )定性诊断 腹内病变致 急性腹痛一般由以下五种性质病 变引起 n 炎症性 n 穿孔性 n 梗阻性 n 内脏破裂 n 缺血性 38 急腹症的临床诊断思维及程序 (二 )定性诊 断 n 炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质 脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显 39 急腹症的临床诊断思维及程序 （二）定 性诊断 n 穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、 X 线膈下游离气体 40 急腹症的临床诊断思维及程序 （二） 定 性诊断 n 梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状 41 急腹症的临床诊断思维及程序 （二） 定 性诊断 n 内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、 黄体 ） 腹痛特点 1、起病急骤（ +外伤史） 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克 42 急腹症的临床诊断思维及程序 （二） 定性 诊断 n 缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静 脉），梗死（肾、脾） 腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化 /心脏病 /糖尿病 史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有 时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现 43 急腹症的临床诊断思维及程序 （二） 定位诊断 n 依腹痛和阳性体征部位定位（见表 3） n 依腹痛的特征定位 如梗阻性病变： 梗阻性痛 +肠鸣音亢进 梗阻性痛 +黄疸 梗阻性痛 +血尿 44 表 4 急性腹痛部位与疾病关系 疼痛部位 腹内病变 腹外疾病 上 腹 痛 中 胃部疾病 (穿孔、炎症、痉挛）、十 二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫 心梗、心包炎 右 胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破 裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻 右肺炎、右肾结石、右 肾盂肾炎 左 急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻 左肺炎、左胸膜炎、左 肾结石、左肾盂肾炎 下 腹 痛 脐周 肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结 炎、腹主动脉瘤、阑尾炎 (早 ) 右下 腹 阑尾炎、 Crohn病、右斜疝嵌顿、右 附件炎、黄体破裂、宫外孕 左下 腹 乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附 件炎、黄体破裂、宫外孕 弥漫或不 固定 原（ 继发 ）腹膜炎、 肠 穿孔、大 网膜扭 转 铅 中毒、血 卟 啉病、腹型 紫癜、 癫痫 、糖尿病 酮 症 45 急腹症的临床诊断思维及程序 （二） 定因诊断 对急腹症 定性 （炎症、梗阻、穿孔 ）、 定位 (腹膜 、肠、胃十二指肠 ）后，终将面临 定因 诊断：腹膜炎 （原 发？继发 ？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？ )，胃 十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？ NSAIDs？） n 初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学 ）及临床各专业知识； n 常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因。 急诊稀钡灌肠造影： 腹平片： 腹穿： 血 /尿糖、淀粉酶： CT、 CTA： 46 急腹症诊断思 维及程序 病史 体检 辅助检查 急腹症 定 性 定 位 定 因 内科急性腹痛 腹内病变性腹痛 腹外病变性腹痛 47 n 临床急性腹痛属 “异病同症 ”，这种 “由症诊病 ”的诊断思 路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养 、 提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。 n 急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合 理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要 。 寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过 程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程 中实际上已对该病进行了相应处理。 n 病情复杂时的 “剖析诊断法 ”是诊断思维和程序处理的基 本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一 步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈 发清晰。 “走一步看一步 ”。本过程内含诊治二方面内容。 48 急腹症的临床诊断思维及程序 （三） “一元化 ”解释急 性腹痛所出现的症侯群 n 对疾病尽可能 “一元化 ”解释 是医学实践中必须遵循的 一 个原则。包括二方面内容： 用一种疾病尽可能解释所有 出 现的症状，避免诊治时的 “头痛医头 ”、出现偏差；如：阑尾 炎 +血尿 /黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以 防 “只见树木、不见森林 ”，造成误诊。 对急性腹痛时出现的征候群综合分析 、 “一元化 ”解释 有 利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如： 腹外疾病：急性腹痛 +双胫前淤血点 +血便