脑血管疾病脑梗ppt课件

第八章 脑血管疾病 Cerebrovascular Diseases 1 2 目的与要求 u 颈内动脉系统 35d改为 26mg 剂量依据 国际标准化比值 (INR)调整 , 目标值 3.04.0 禁忌证 -消化性溃疡 严重高血压 治疗 2. 药物治疗 41 (3) 血管扩张药 v 扩容药 : 低分子右旋糖酐 500ml, i.v滴注 扩充血容量 稀释血液 改善微循环 治疗 2. 药物治疗 42 (4) 降纤药物 r 高纤维蛋白原血症或发作频繁 , 可考虑选用 r 巴曲酶 (Batroxobin)安克洛 (Ancrod)蚓激酶 治疗 2. 药物治疗 43 X 血管成形术 &血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中 3. 手术治疗 X DSA证实中 重度 (50%99%) 狭窄病变 X 颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉 TIA &发生卒中风险 治疗 44 未经治疗 &治疗无效的病例 约 1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解 预后 45 练习题 1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是 A对侧上肢或下肢无力或轻偏瘫 B对侧偏身感觉障碍 C失语 D同侧单眼失明 E对侧偏瘫 2.颈内动脉系统及椎基底动脉系统 TIA的常见症状、 特征性症状？ 46 第二节 脑梗死 Cerebral Infarction 47 是缺血性卒中 (ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起 缺血 缺氧 , 导致 局限性脑组织缺血性坏死 &脑软化 概念 脑梗死 (CI) 包括 脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞 约占全部脑卒中的 70% 48 脑血栓形成 (cerebral thrombosis, CT) 49 脑动脉主干 &皮质支 动脉粥样硬化 导致血管增厚 管腔 狭窄闭塞 &血栓形成 使脑局部 血流减少 &供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化 坏死 局灶性神经系统症状体征 概念 脑血栓形成 脑梗死 最常见 的类型 50 颈总动脉与颈内 颈外 动脉分叉处 大脑前 中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段 &分叉部 病因 &发病机制 高血压病 糖尿病 &高脂血症可 加速 动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在 大动脉 (管径 500m以上 ) 常见部位 1. 动脉粥样硬化 51 动脉炎 (结缔组织病 &细菌 病毒 螺旋体感染等 ) 病因 &发病机制 2. 动脉炎 52 u 药源性 (可卡因 安非他明 ) 病因 &发病机制 u 罕见病因 -脑淀粉样血管病 Moyamoya病 肌纤维发育不良 夹层动脉瘤等 v 少见病因 -红细胞增多症 血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血 镰状细胞贫血等 3. 其他原因 53 1. 病理 脑梗死发生率 颈内动脉 系统约占 80% 椎 -基底动脉系统约 20% 病理 &病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化 &血管炎 血栓形成 &栓子 梗死区脑组织软化 坏死 伴脑水肿 &毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死 病变血管 依次为 - 颈内 A 大脑中 A 大脑后 A 大脑前 A 椎 -基底 A 54 超早期 (16h): 部分血管内皮细胞 神经细胞 星形 胶质细胞 肿胀 , 线粒体肿胀空化 病理 &病理生理 1. 病理 脑缺血性病变病理分期 急性期 (624h): 缺血脑组织苍白 轻度肿胀 , 神经 细胞 胶质细胞 内皮细胞 明显缺血改变 55 坏死期 (2448h): 大量神经细胞 消失 , 胶质细胞 坏 变 , 中性粒细胞 淋巴 巨噬细胞浸润 , 脑组织水肿 病理 &病理生理 1. 病理 脑缺血性病变病理分期 软化期 (3d3w): 病变区液化变软 恢复期 (34w后 ): 坏死脑组织被格子细胞清除 , 脑 组织萎缩 , 小病灶形成胶质瘢痕 , 大病灶 中风囊 56 脑组织对缺血 缺氧损害极敏感 阻断血流 30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血 5min 脑梗死 病理 &病理生理 2. 病理生理 v 神经元缺血损伤具有选择性 v 轻度缺血仅某些神经元丧失 v 完全缺血神经元 胶质 C内皮 C均坏死 57 存在侧支循环 &部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复 脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能 病理 &病理生理 2. 病理生理 X 中心坏死区 -完全缺血 脑细胞死亡 X 周围缺血半暗带 (ischemic penumbra) q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶 58 “半暗带 ” 缺血区 梗死灶 59 脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤 (reperfusion damage) 继发脑出血 病理 &病理生理 2. 病理生理 再灌注时间窗 (time window) 脑梗死区血流 再通 后脑组织损伤可恢复的有效时间 脑缺血超早期治疗时间窗在 6h之内 60 依据症状体征演进过程分为 临床类型 缺血性卒中后神经功能缺失症状体征 严重 完全 进展迅速 , 常于数小时 (220/120mmHg (&平均动脉压 130mmHg) 可服用 卡托普利 (captopril)6.2512.5mg 意识障碍 &呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅 吸氧 防治肺炎 预防尿路感染 &褥疮 93 治疗 (1) 对症治疗 发病后 48h5d为 脑水肿 高峰期 临床观察 &颅内压监测 20% 甘露醇 125 250ml, 快速静滴 , 1次 /612h 速尿 40mg, i.v注射 , 2次 /d 甘油果糖 250 500ml， 1 2次 /日 10%白蛋白 50ml, i.v滴注， 1 2次 /日 n 必须根据颅内压增高的程度 &心肾功能状况来 选用脱水剂的种类 &剂量 卧床病人预防肺栓塞 &深静脉血栓形成 低分子肝素 4 000IU皮下注射 , 12次 /d 94 治疗 (1) 对症治疗 发病 3d内 ECG监护 v 预防致死性心律失常 (室速 室颤等 )&猝死 v 必要时给予钙拮抗剂 -受体阻滞剂治疗 控制 血糖 (7.810mmol/L) 过高 &过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素 及时控制 癫痫 发作 X 处理卒中后抑郁 &焦虑障碍 95 治疗 (2) 超早期溶栓治疗 尿激酶 (UK) 50150万 IU加入 0.9%生理盐水 100ml 1h内 i.v滴注 恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 1) 静脉溶栓疗法 96 治疗 重组组织型纤溶酶原激活物 (rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量 185/110mmHg CT发现出血 脑水肿 占位效应 肿瘤 AVM 患者 14d内大手术或创伤史 正用口服抗凝剂 &肝素治疗 血液病史 出血素质 (PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数 100109/L) 治疗 (2) 超早期溶栓治疗 100 DSA直视下超选择 介入 动脉溶栓 尿激酶 动脉溶栓合用小剂量 肝素 i.v滴注 治疗 2) 动脉溶栓疗法 (2) 超早期溶栓治疗 101 短期应用预防进展性卒中 溶栓后再闭塞 肝素 低分子肝素 华法令 等 监测凝血时间 &凝血酶原时间 准备拮抗剂 (维生素 K硫酸鱼精蛋白 ) 治疗 (3) 抗凝治疗 102 n 降解血纤维蛋白原 增强纤溶系统活性 抑制血栓形成 巴曲酶 (Batroxobin) 10BU, 隔日 5BU, i.v注射 34次 降纤酶 (Defibrase) 安克洛 (Ancrod) 蚓激酶 治疗 (4) 降纤治疗 103 急性脑梗死发病 48h内 , Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓 &抗凝药合用可增加出血风险 治疗 (5) 抗血小板治疗 噻氯匹定 (ticlopidine) 氯吡格雷 (clopidogrel) 104 自由基清除剂： 依达拉奉 (edaravone) 阿片受体阻断剂 : 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期 (2h)头部 &全身亚低温 治疗 许多脑保护剂动物实验有效 , 临床疗效不肯定 (6) 脑保护治疗 105 v 扩血管药 : 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹 &过度灌流 脑内 盗血 治疗 (7) 其它药物 中药制剂 (银杏 川芎嗪 三七 葛根 丹参 ) 有活血化瘀作用 , 尚缺乏大样本临床研究 106 幕上大面积脑梗死脑水肿严重 占位效应 &脑疝形成征象 开颅减压术 小脑梗死 脑干受压病情恶化 后颅窝减压术 治疗 (8) 外科治疗 107 早期进行 , 个体化原则 制定短期 &长期治疗计划 分阶段 因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能 &技能训练 治疗 (9) 康复治疗 降低致残率 , 增进神经功能恢复 提高生活质量 &重返社会 108 X 尽早预防性治疗危险因素 (高血压 糖尿病 心房纤颤 颈动脉狭窄等 ) X Aspirine 50100mg/d X 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果 治疗 (10) 预防性治疗 109 n SU由多科医师 护士 治疗师参与 , 经专业培训融卒 中急救 治疗 护理 &康复等为一体 使病人得到及时 规范的诊断 &治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后 提高生活质量 缩短住院时间 &减少花费 有利于出院后管理和社区治疗 治疗 (11) 卒中单元 (stroke unit, SU) 大面积脑梗死 小脑梗死 椎基底动脉主干梗死 &病情不稳定脑梗死病人均应进入 SU治疗 110 111 脑栓塞 Cerebral Embolism 112 Y 各种栓子随血流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞 , 引起相应供血区 脑组织缺血坏死 &脑功能障碍 概念 p 栓塞性脑梗死 (embolic infarction)占脑梗死 15% 113 1. 病因 心源性 : 占 60%75%, 常见病因 -心房颤动 病因 &病理 根据栓子来源 n 栓子来源 v 风湿性心瓣膜病 v 心内膜炎赘生物 &附壁血栓脱落 v 心肌梗死 v 先天性房室间隔缺损 (静脉反常栓子 ) 114 病因 &病理 非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 骨折 &手术时脂肪栓 空气栓塞（静脉穿刺） 癌栓塞 肺感染 败血症 肾病综合征的高凝状态 来源不明 1. 病因 115 脑栓塞常见于 颈内 动脉系统 , 大脑 中 动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 临床发病更快，局部脑缺血常更严重 病因 &病理 1. 病因 脑栓塞引起的脑组织坏死分为缺血性、出血性 、 和混合性梗死。 出血性 更常见，约占 30%-50% 116 高度 提示栓塞性卒中的表现 活动中骤然 发生局灶性神经体征而无先兆 起病 瞬间 即达到高峰 , 多呈完全性卒中 如病人有心瓣膜病 心内膜炎 心脏肥大 心律失 常或多灶性脑梗死等体征 , 提示为 心源性 栓子 栓塞性卒中的临床表现 要点提示 117 脑栓塞 青壮年 多见 活动中 急骤发病而无先兆 , 局灶性神经体征 数秒 至数分钟达到高峰 多表现 完全性 卒中 , 意识模糊 &清楚 临床表现 病情波动大（血管再通） 并发出血，病情急剧恶化 栓塞再发，再次加重 118 临床表现 大多数病人伴风心病 冠心病 &严重心律失常 心脏手术 长骨骨折 血管内治疗等栓子来源 肺栓塞 (气急 发绀 胸痛 咯血 胸膜摩擦音 ) 肾栓塞 (腰痛 血尿 ) 肠系膜栓塞 (腹痛 便血 ) 皮肤栓塞 (出血点 &瘀斑 ) 并发 119 1. CT MRI检查可显示缺血性梗死 v 合并 出血性梗死 高度支持脑栓塞 v 复查 CT可发现梗死后出血 &调整治疗方案 辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度 &闭塞 120 2. 腰穿脑压正常 出血性梗死 CSF呈血性 &镜下红细胞 感染性脑栓塞 CSF细胞数增高 (早期粒细胞为主 , 晚期淋巴细胞为主 ) 脂肪栓塞 CSF可见脂肪球 辅助检查 121 3. ECG确定心肌梗死 风心病 心律失常 Y 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状 辅助检查 E 颈动脉源性栓塞 q 颈动脉超声检查管腔狭窄程度 &粥样硬化斑块 122 骤然卒中起病 , 出现偏瘫 失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源 诊断 &鉴别诊断 1. 诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断 q CTMRI可确定脑栓塞部位 数目 伴发出血等 1