抑郁症论坛2——work 5500

双相抑郁症与其治疗选择 双相抑郁症是怎么一回事 1962 年，Leonhard 提出将情感障碍分为单相、双相两类。双相抑郁症包括有双相 I 型及双 相 II 型。其中 I 型是指患者既往出现过躁狂发作及抑郁发作，但躁狂发作更明显；II 型则 表示患者既往也有过躁狂发作史，但抑郁发作更严重。 据统计，在成年人群中，分别有约 0.8%及 0.5%的人在其人生旅程中可能患 I 型或 II 型抑郁症。临床上，双相抑郁症发作较之 单相抑郁症发作往往有以下特点： 病情持续时间较短； 发作次数较为频繁； 发生较快，症状可能在较短的时间内显现出来； 疲乏无力的现象突出； 精神运动性阻滞明显； 与单相抑郁发作可能相反的植物神经系统症状（如睡眠过多、食欲增加等）。 导致双相抑郁症发作的高危因素，可从下列现象看出端倪： 患者出现过抗抑郁药物引起的睡眠减少； 患者有过抗抑郁药物引起的躁狂发作； 首次抑郁发作的年龄小； 存在双相障碍的家族史。 双相抑郁症的抑郁发作时间并不一致，在一份平均为期 18 个月的随访研究调查发现：7% 的躁狂症患者及 22%的抑郁症患者病情持续一年以上，很显然，抑郁发作对个体健康的影 响及危害更大。双相抑郁症患者的症状通常也轻重不一，可从轻度的躯体、精神方面迟钝， 轻微的认知、感觉失真到严重、典型的抑郁症状，幻觉妄想及意识方面的损害。 许多的研究都揭示了这样一个事实：约有 25%-50%的双相抑郁症患者出现过一次以上的自 杀想法，而 15%的患者则有过自杀的行动。这一情况所对应的是双相抑郁症的自杀率高于 普通人群 30 倍。鉴此，可以明了的是，双相抑郁症实际上是双相障碍患者患病期间最易导 致患者死亡的时期。 双相抑郁症与单相抑郁症有何不同 在临床表现方面，双相抑郁症与单相抑郁症相差无几，并不能截然分开。但临床医生及研 究者们基本上都主张按此划分，也能够识别它们。 在病理生理方面，要严格区分双相抑郁症与单相抑郁症则至今未了。但被认为有以下改变： 较之单相抑郁症患者，双相抑郁症患者尿中去甲肾上腺素及其代谢产物的浓度较低；血小 板单胺氧化酶的活性较低；而血小板游离与受激后的细胞内钙浓度则较高。不过，能够准 确而实实在在地划分这两种状态的生物性标志并不存在。 2 双相抑郁症的治疗选择 双相抑郁症的治疗，因涉及到患者可能在治疗过程中“转躁”即由抑郁状态转入轻躁 狂、典型躁狂或快速循环发作状态等情况，故是一项颇为复杂的临床工作。以前针对单相 抑郁症的治疗措施，也因此无法直接应用于双相抑郁症患者。在世界各地的临床实践中， 临床医生们用过多种精神药物，经验教训各有不同，取得了一定的成绩。在此，提出几种 不同的治疗选择供您参考： 锂盐 碳酸锂是目前临床上用于治疗急性双相抑郁症的一线与常用的较合适选择。在一些临床验 证中发现：通过碳酸锂与安慰剂的对照研究，证明锂盐治疗双相抑郁症的疗效明显高于安 慰剂，约 79%的病人对锂盐的治疗有积极的临床效应。 应当指出的是，如果需要较长时间使用锂盐，则必须密切注意患者的血锂浓度及甲状腺功 能状况。锂盐的剂量以使血锂浓度维持在 0.5-1.2mEq/L 为宜。当然，治疗过程中还要有足 够的耐心，因为临床疗效往往在用药后 6-8 周才会显现出来。 卡马西平 一些病例研究的结果显示：卡马西平无论单独应用或是与锂盐合并使用均表现出既有抗躁 狂作用，也有抗抑郁作用。Ballenger 等的双盲- 安慰剂对照试验证实，卡马西平能显著地降 低患者抑郁症状的评分，虽然这种评分降低并不与血或脑脊液中的药物浓度成正比，但事 实上出现了较好的临床效应。 丙戊酸盐 丙戊酸盐也作为一种情感调节剂应用于治疗双相情感障碍。一些单独或合并使用丙戊酸盐 治疗难治性快速循环型及其他双相抑郁症的临床报告指出：丙戊酸盐可使 50%左右患者的 症状改善。 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 迄今为止，应用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（ SSRIs）用于治疗双相抑郁障碍的报道较 少。但已有的临床使用显示，此类药物一方面能有效地治疗双相抑郁症，而且较之传统的 三环类抗抑郁药物（TCAs）及单胺氧化酶抑制剂（MAOIs ）更有毒副作用轻微的特点。对 于既往医生们担心使用抗抑郁药物可致双相抑郁症患者“转躁”的情况，有些研究表明， SSRIs 治疗过程中患者出现轻躁狂/躁狂发作的潜在危险性远低于 TCAs。 在 Benfield 等所进行的为期 6 周的严格的临床研究发现，使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制 剂、三环类抗抑郁药物及安慰剂治疗双相抑郁症的有效率分别为 86%、57% 与 38%（如下 图），而 SSRIs 能对焦虑、躯体化及迟钝等症状有很好的效果。 抑郁症论坛 2Work 5500/1/2 3 （注：此图由我根据所用材料自制） 总结 抑郁症可分为单相、双相抑郁； 双相抑郁症根据其发作时的不同临床表现进一步划分为 I 型与 II 型等； 双相抑郁症的终身患病率约为 0.5-0.8%； 双相抑郁症的临床表现轻重不一； 双相抑郁症可能导致患者的高自杀率； 发生双相抑郁症发作的具体原因不明； 目前临床上用于治疗双相抑郁症的药物有不同的选择，但多数以合并用药为主； 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（ SSRIs）因其肯定的疗效、轻微的不良反应及“转躁” 的的几率相对传统抗抑郁药物少，而可作为治疗双相抑郁症的较好选择。 主要参考文献 1.Compton MT, Nemeroff CB. The treatment of bipolar depression. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 9): 57-67. 2.American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 1994; 151(suppl 12): 1-36. 3.Keller MB, Lavori PW Coryell W, et al. Differential outcome of pure manic,mixed/cycliing,and pure depressive episodes in patients with bipolar illness. JAMA 1986; 255: 3138-42. 4.Ballenger JC, Post RM. Carbamazepine in manic-depressive illness: a new treatment. Am J Psychiatry 1980; 137: 782-790. 5.Benfield P, Heel RC, Lewis SP. Fluoxetine: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy in depressive illness. Drugs 1986; 32: 481- 508. 0 20 40 60 80 100 改善 百分 率（ %） SSRIs TCAs Placebo 各 种 治 疗 药 物 图 ： 选 择 性 5-羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 治 疗 双 相 抑 郁 的 疗 效比 较 抑 郁 总 体 改 善 焦 虑 躯 体 化 症 状 迟 钝 4 “双管齐下” 治疗双相抑郁症 毫无疑问，药物是治疗双相抑郁症的当然选择。但美国精神病学学会（APA）却建议临床 医生们将药物治疗与心理治疗结合起来，以解决单用药物难以处理的某些危险因素及与此 相关的临床症状。“双管齐下”达到“事半功倍”的效果。 “双管齐下 ”的现实基础 临床医生面对双相抑郁症患者，感到最为棘手的问题就是该症的易复发性与难治性。而造 成这一现实的相关“危险因素”则包括了以下主要情况： 双相抑郁症患者对药物治疗的依从性差，约 32-45%的患者不能遵嘱服药； 患者所处的社会环境差，高比例的婚姻家庭危机、就业问题等； 常伴家庭的高情感表达（敌对、负性批评、家庭成员情感过于投入等） 双相抑郁症患者的自杀率高。 对双相抑郁症患者采用心理治疗结合药物治疗的方法，有可能在如下问题上得到效果： 改善患者的服药依从性； 缩短住院时间； 延长复发间期； 提高患者的社会功能； 改变患者的生活质量； 加强患者及其家属对生活应激的应对技巧； 降低患者自杀发生率； 促进家属与患者之间的理解，改变家庭环境气氛。 双相抑郁症的心理治疗 原则选择 一般认为，对处于不同时期的双相抑郁症患者应采用各异的心理治疗手段。对于急性发作 期的患者，心理治疗的作用是有限的，仅作支持、保证与相关背景资料的评估等工作；在 病情缓解阶段，可进行系统的心理治疗，帮助患者改进对治疗的配合程度，增强其信心； 而至长期稳定阶段，要给予更多的干预性心理治疗，这项工作可从患者出院之日即行开展。 方法选择 心理教育 ：将双相抑郁症的相关理论与疾病进展、转归情况以及药物等治疗过程中可能出 现的不良反应、影响预后的因素等方面知识交给患者。于此带来的结果应是： 患者的治疗的依从性提高； 不易出现药物滥用； 患者能自己识别复发症状，减少双相抑郁障碍的复发率； 抑郁症论坛 2Work 5500/1/2 5 患者对应激事件的应对能力加强； 改善患者的人际关系； 患者对既往的社会经历能面对现实，对今后的心理社会环境能平静对待； 减少患者因抑郁障碍的自杀行为； 帮助消除患者的残留症状； 提高患者及其亲属的生活质量。 认知-行为治疗 ：认知-行为治疗是适用于住院及门诊患者的成熟的心理治疗技术，其疗效 在重性抑郁症患者的治疗中已得到明证。实施该方法所要达到的目的为： 辅导患者及其家属有关双相抑郁症的知识、治疗情况与常见的困难； 将双相障碍的疾病发生、发展情况告诉患者，以利早期干预； 提高患者对医疗的依从性，消除影响依从性的相关因素； 提供应对躁狂、抑郁的非药物性技能； 提供应对日常生活中可能影响双相障碍结局的心理社会问题； 通过对患者解决问题能力与交流技巧的训练，使其可能受到影响的应激减少。 家庭治疗 ：婚姻和家庭是对双相抑郁症复发及预后有明确关系的社会事件。一些研究表明， 有时某些看起来独立的家庭问题也会对患者的行为产生作用，造成疾病复发；而存在应激 事件的病人，其复发率 5 倍于无应激事件者。那些处在家属情感表达高（即病人常受到家 属批评、敌对/排斥、家属情感过分卷入）家庭的双相抑郁症患者，其预后较差。 目前应用较为广泛的家庭治疗方法是家庭-聚焦治疗（Family-focused Treatment，FFT）。 通过治疗可有如下收获： 依从性提高； 减少患者及家庭对疾病的厌恶、抵触感； 可增强患者的社会功能； 增进患者的职业能力； 使患者抵抗应激的能力。 集体治疗 ：以往认为集体治疗不适合于双相抑郁症患者，但近 10 余年来的实践证明：集 体治疗会带来这样的结果： 改善药物治疗的依从性； 增进患者等对疾病的相关知识； 提高解决与疾病相关问题的能力； 某些调查发现，通过集体治疗能使双相抑郁症一年复发率降至 15%以下。 综合治疗双相抑郁症的具体部署 6 小结 心理治疗手段与药物治疗一样是治疗双相抑郁症的选择方法之一； 心理治疗与药物治疗的综合可以增强双相抑郁症的治疗效果； 疾病发展过程中的不同时期应选用不一样的心理治疗手段； 心理治疗对改善双相障碍患者的治疗依从性颇有帮助； 心理治疗对强化双相障碍患者的预后结局大有益处； 心理治疗可使患者及其亲属面对应激的防御能力提高； 治疗双相障碍常用的心理治疗方法包括：心理教育，认知-行为治疗，家庭治疗，集体 治疗及精神动力干预等措施。 参考文献目录 1. Hirschfield RMA, Clayton PJ, Cohen I, et al. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 1994; 151(suppl 12): 1-36 2. Rothbaum BO, Astin MC. Integration of pharmacotherapy and psychotherapy for bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 9): 68-75. 3. Shaw P. Lithium noncompliance. Psychiatr Ann 1986; 16: 583-587. 4. Basco MR, Thase ME. Cognitive-behavior Therapy for Bipolar Disorder. New York, NY: Guilford Press; 1996. 5. Wulsin L, Bachop M, Hoppman D. Group therapy in manic-depressive illness. Am J Psychiatry 1988; 42: 263-271. 双相抑郁症 急性发作期 收集背景材料 支持、保证 一般性心理治疗 病情缓解期 长期稳定期 心理教育 认知-行为治疗 家庭治疗 人际和社会韵律治疗 集体治疗 精神动力干预 其他心理治疗 药物治疗 （治疗量） 药物治疗 （维持量） 药物治疗 （维持量） 抑郁症论坛 2Work 5500/1/2 7 氟伏沙明治疗伴有焦虑的重症抑郁症 关于重症抑郁症及焦虑 目前国内较少采用重症抑郁症（Major depression）这一诊断名称。但在美国，精神病学家 们将典型发作的抑郁症称为“重症抑郁症”； 其诊断标准是若患者出现的抑郁症状内容、 严重程度、持续时间等方面符合疾病诊断与统计手册，DSM中典型抑郁发作的所列项 目，则考虑为重症抑郁症。而将那些不够典型的抑郁发作诊断为“忧郁症（Melancholia）” 或是“心境恶劣（dysthymia）”等。故此，在临床工作中，重症抑郁症并不等于重度抑郁 症。 焦虑同样是一种常见的情感。正常人在预期不利的情况下或将执行无把握的任务时可出现 相应的焦虑表现，因此焦虑是日常生活中常见的现象。焦虑障碍则是指病态的焦虑，患者 在缺乏相应的客观因素的情况下，出现惶恐不安、坐立不定，犹如“热锅上的蚂蚁”，并 常伴心悸、出汗、手抖、口干、尿频尿急等植物神经系统症状。目前，在西方广泛接受的 诊断分类中，将焦虑障碍分为 5 种主要临床类型：即惊恐障碍（Panic Disorder， PD）、 社交焦虑障碍（Social Anxiety Disorder, SAD）、广泛性焦虑障碍（Generalized Anxiety Disorder, GAD）、创伤后应激障碍（Post-traumatic Stress Disorder, PTSD）与强迫症 （Obsessive Compulsive Disorder, OCD）。有些学者认为包括单纯恐怖症（Simple Phobia，SP）也属焦虑障碍的范畴。 氟伏沙明治疗伴有焦虑的重症抑郁 样本来源：就诊于综合性医院的门诊患者。 入组要求：符合 DSM-IV“重症抑郁症”诊断标准； 并存一种或多种如上所述的焦虑障碍； 17 项汉密顿抑郁量表（HAMD-17）评分大于 16 分； 病期达 15 个月以上。 药物使用：氟伏沙明 50mg/日开始，根据病情变化调整，最高可达 200mg/日。 治疗期限：12 周。 限制条件：清洗期末 HAMD 评分下降25%； 不能并存其他精神疾患； 不能使用其他精神药物。 评定工具：汉密顿抑郁量表（HAMD）； 临床总体疗效评定量表（CGI ）。 治疗结果：本次临床试验共收集了 30 例合格的病例，患者的具体情况分布见表 1 所示： 8 表 1 氟伏沙明治疗伴有焦虑障碍的重症抑郁症患者基本情况 人选患者一般资料： 平均年龄 39.4+/-11.3 岁 性别分布 女性 16 例，男性 14 例 并存焦虑障碍情况： 平均并存数 2.1+/-1.1 次 社交焦虑障碍 17 例次 单纯恐怖 9 例次 创伤后应激障碍 6 例次 强迫症 4 例次 广泛性焦虑障碍 14 例次 氟伏沙明平均使用剂量： 143+/-45mg/日 从治疗效果分析，经过 12 周应用氟伏沙明治疗，多数患者抑郁及焦虑症状明显好转。 HAMD 与 CGI 评定结果说明氟伏沙明不但能有效解除抑郁，同样地显著改善焦虑症状。表 2 所列出的数据清晰地显示了这一变化。 表 2 氟伏沙明治疗伴有焦虑障碍的重症抑郁症的疗效分析 评定工具 治疗前评分（n=30） 治疗后评分（n=30） 疗效 HAMD 20.2+/-3.3 11.0+/-7.0 非常显著好转 CGI-S 焦虑 4.1+/-0.8 2.5+/-1.2 非常显著好转 抑郁 4.0+/-0.6 2.4+/-1.1 非常显著好转 CGI-I 焦虑 3.6+/-1.0 2.2+/-1.1 非常显著好转 抑郁 3.7+/-1.1 2.2+/-1.2 非常显著好转 症状问卷 焦虑 17.7+/-4.1 9.2+/-6.9 非常显著好转 躯体化症状 12.6+/-4.1 9.0+/-6.0 明显好转 抑郁 18.4+/-6.5 11.1+/-8.0 非常显著好转 愤怒-敌对 12.5+/-6.3 6.8+/-6.7 显著好转 注： CGI-S=CGI 病情严重程度评定 CGI-I=CGI 疗效指数 治疗过程中，患者对氟伏沙明显示出良好的安全性和耐受性。虽然本次临床试验所用氟伏 沙明剂量较大、使用时间长，但并未出现患者难以忍受的不良反应。在所观察到的不良反 应中，如同其他选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂一样，主要以胃肠道症状等为主，且表现较 轻微，多数患者能够耐受。另外，部分患者未能完成整个 12 周的疗程，其中最主要的原因 是这些门诊病人的失访、少数患者不能依从方案治疗以及个别患者对药物不良反应的敏感 所致。 抑郁症论坛 2Work 5500/1/2 9 总结 既往的临床经验表明：重症抑郁症如若并存焦虑障碍常有着更为复杂的病理心理基础，而 在临床上，这些患者对治疗的反应及疾病的结局往往逊于单纯的抑郁症患者。为此，寻找 一种较为合适的有效手段来治疗这类病人是临床医生们热切希望的。Gonella 等在其采用双 盲-安慰剂对照研究氟伏沙明与丙米嗪治疗重症抑郁症的疗效评价中指出，虽然这两类药物 均能有效地治疗抑郁症状，但氟伏沙明对于减少患者的自杀观念、解除焦虑及躯体化症状 的效果是丙米嗪难望其项背的。通过本次所进行的临床试验，尽管所收集的样本较小，但 结果初露端倪。为此，可得出如下结论： 抑郁症患者可能不仅表现为纯粹的抑郁发作； 抑郁症患者常伴多种类型的焦虑障碍； 并存焦虑障碍的抑郁症有着更为复杂的病理心理基础； 并存焦虑障碍的抑郁症治疗更难、预后较差； 氟伏沙明能有效地解除抑郁和/或焦虑症状； 氟伏沙明治疗伴有焦虑的抑郁症时常用日剂量为 150mg 左右； 氟伏沙明是一种安全且耐受良好的药物。 参考文献目录 1. Sonawalla SB,Spillmann Mk, Kolsky AR, et al. Efficacy of fluvoxamine in the treatment of major depression with comorbid anxiety disorders. J Clin Psychiatry 1999; 60(9): 580-583. 2. Fava M, Uebelacker LA, Alpert JE, et al. Major depressive subtypes and treatment response. Biol Psychiatry 1997; 42:568-576. 3. Brown C, Schulberg HC, Madonia MJ, et al. Treatment outcomes