抗生素使用规范管理

抗生素使用规范管理 抗生素自问世以来，它在人类预防和治疗疾病的过程中扮演着十分重要的 角色，也是临床使用最多的药物，尤其在感染性疾病的防治中发挥了重要的作 用。但由于目前抗生素的种类繁多，给临床医生选用药物时带来了一定的困难， 不合理用药现象显得较为普通。这样，不仅给病人经济上造成了一定的浪费， 而且其药物不良反应也会对病人的身心造成损害，更为重要的是使细菌的耐药 菌株增多，最终导致治疗失败。 世界卫生组织资料显示，我国住院患者抗生素的实际使用率高达 80%，其 中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占 58%，远远高于 30%这一国 际水平，而在英美发达国家的使用率仅为 22%-25%。另计不完全统计，目前我 国使用量、销售量列在前 15 位的药品中，有 10 种是抗生素，而且我国住院患 者抗生素的费用占总费用的 50%以上，远高于国外的水品（15%-30%） 。 我院 100 份住院病历抗菌药物合理使用调查分析中使用抗菌药物 87 例,使 用率 87%,其中一联用药 25.28%,二联用药 54.04%,三联用药 20.68% 我国不良反应监测中心记录显示，药物不良反应 1/3 是由抗生素引起的，抗 生素不良反应病例报告数占了所有中西药不良反应病例报告总数的近 50%，其 数量和严重程度都排在各类药品之首。特别是近年来抗生素使用不当引发的耐 药病原菌种类及由此诱发的各种院内严重感染逐年上升。 长期以来，中国是世界上抗生素滥用情况最严重的国家之一，虽然出台过 一些相关政策，但效果依旧不显著。近年来，频见报道抗生素引发的不良反应， 给抗生素使用的整体环境敲了警钟。究竟该如何解决滥用抗生素引发的危机， 是个值得充分关注的问题。而医院对抗生素使用的规范管理无疑是关键所在。 抗生素药物不合理使用的主要表现在以下几个方面： 1、用药不对症，无指征用药。抗生素适用于细菌引起的感染，对无菌性炎 症等无效，因此，抗生素的选择要严格掌握适应症，对发热原因不明、 感冒及病毒性疾病的患者不宜使用抗生素。如目前上呼吸道感染疾病 90%为 病毒所致，而在我院治疗该类疾病时，抗生素的使用率几乎高达 95%以 上。另外，抗生素加抗病毒药应用于感冒发热已成为常规，而没有对发 热病人采取各项检查以确定病因是病毒性感染还是细菌性感染，从而有 针对性地用药。见 2、大量使用强效、广谱抗生素，片面追求经济效益。有的医师对抗生素的 认识存在误区，认为越广谱的抗生素越好，甚至认为哪种抗生素药物是 新药、价格高的就是疗效好的药，而没有意识到在选择抗生素时，应根 据病情轻重、抗菌谱等多种因素来选择抗生素。主要表现为用药起点高， 未能按照抗生素分线管理来使用药物，有时轻、中度感染就直接使用二、 三线药物。如门诊经常有病人因饮食卫生而致腹泻、伴有腹痛，无其他 症状，医师在喹喏酮药物的选择上，经常选择依诺沙星、培氟沙星注射 液静滴，其实可首选价格相对低廉的氟哌酸或环丙沙星注射液。轻易使 用广谱高效抗生素，很容易破坏人体内的正常菌落，导致二重感染及其 他不良反应，给以后的治疗带来困难。 3、不合理联用，容易引起不良反应。由于医院条件的限制，难以及时进行 细菌培养和药敏试验，因此，医生以期达到良好效果常常采取多种抗生 素联合使用，但也存在一些不合理现象。如在病历中经常可见到克林霉 素与替硝唑联合使用，而克林霉素与替硝唑均对厌氧菌引起的感染有效， 不应同时联合应用，另外两药合用容易使神经肌肉传导抑制增强，引起 不良反应。这样重复给药，不但显得用药混乱，无法观察药物的疗效， 而且还造成资源浪费，容易产生耐药菌株。 4、主观用药，较少进行病原学检查和药敏试验。临床医师主观用药、经验 性或臆断性用药较多，在对患者开药前较少进行微生物学标本检查和药 敏试验，而是靠临床经验和感染部位选用广谱抗生素进行治疗，经治无 效后才做致病菌培养，这样很容易产生多重耐药菌株，从而使经验治疗 转为目的治疗。如在随机抽查的我院 100 例使用抗生素药物的患者中， 仅有 10 例进行病原学检查，离临床感染标本要求的 50%送检率差距较 大，其中还有多数患者是在频繁更换药物疗效不佳的情况下，才做的细 菌培养和药敏试验。 5、未能根据药动学/药效学用药，给药方案不合理。抗生素药物的合理用药 与临床疗效存在密切关系，药物进入人体后，在血液及组织中形成不同 的药物浓度，只有在感染部位的药物含量达到有效浓度时才能发挥其药 理作用。如果只注意剂量，不注意给药方法，不研究血药浓度与效应关 系，往往造成治疗失败。比如青霉素类、头孢菌素类、大多非典型 - 内酰胺类，大环内酯类及克林霉素属时间依赖性抗生素，其杀菌效果主 要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度的时间，因此其抗菌 原则是将给药间隔缩短，剂量不需要大，达到有效浓度即可。但是据病 例观察，临床上此类药物如头孢噻肟钠、注射用克林霉素等经常是每日 两次给药，这样就很难最大限度地发挥药物的疗效。科学的给药方案应 采取间歇给药法，即将每次剂量溶于 100ml 液体中滴注，3-4 次/d 给药， 这样能保证血药浓度超过最低抑菌浓度的时间尽可能长，可以增强抗菌 作用，很好地发挥繁殖期杀菌的优势。 原因不外乎三点： 1、人员因素。卫生技术人员药物和药物治疗专业知识掌握程度不够，专业 信息更新不及时，对有关抗生素的新知识、新理论以及不良后果认识不 足，缺乏安全用药交代和指导等。 2、患者因素。有的患者依从性差，接受药物治疗时，往往急于求成，盲目 听从他人或媒体的宣传，要求医生依自己意愿开药，对药物的疗效期望 过高。 按照抗菌药物临床应用指导原则抗生素实行分级管理。结合医院和各 个科室实际，根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经 济状况、药品价格等因素，将抗生素分为非限制使用、限制使用和特殊使用三 类进行管理，及时了解临床抗生素使用情况，并加以管控，减少医院感染的发 生和耐药菌株的产生。 深入开展抗生素药敏试验，建立细菌耐药性监测网。加强病原学诊断是合 理使用抗生素的前提，抗生素的选择应以疾病的性质和病原菌为基础，同时还 必须考虑到病原菌对抗生素的敏感程度、患者的耐受力以及费用方面等。为了 给临床治疗提供科学依据，对就诊时疑为细菌感染的病人，要尽可能在应用抗 生素前做药敏试验，根据结果选用适当的给药方案、剂量和疗程，保证药物的 合理使用。 开展药物治疗监测。包括药效学、药代动力学以及毒理学指标的观察。由 于药物浓度和药物疗效密切相关，而有些抗生素药物治疗浓度和中毒浓度相近， 过高的血药浓度会引起毒性反应，特别是对危重病人和婴幼儿，因此，开展血 药浓度监测十分必要，这样才能使给药方案个体化，在提高药物疗效的同时也 避免和减少毒副作用。 总之，做到抗生素药物的合理使用，需要医院各个部门相互协作，采取科 学有效的措施，提高对抗生素类药物的认识，从而避免抗生素的滥用，减少产 生抗生素耐药的机会，最终达到安全、有效、合理使用抗生素药物的目的。 主要做好以下几点： 减少经验性用药和习惯用药，强化医生根据药敏试验用药的观念，提高医 务人员合理用药的综合能力。 一是推广细菌培养和药敏试验。提倡进行细菌培养和药敏试验，熟悉抗菌 药物的抗菌谱，了解细菌耐药性变化，选择敏感抗菌药，为临床提供有效选择 抗生素的重要依据，合理设计给药方案，减少经验性用药和习惯用药，强化医 生根据药敏试验用药的观念，提高医务人员合理用药的综合能力。 避免医师盲目用药。 二，药师也应提高自身素质，不断关注专业领域的新进展，及时补充和更 新自己的专业知识，充分发挥药师的专业优势，与医生一起充分分析各种药物 的药理作用；制定和改进用药方案；协助医生选择安全有效的治疗药物、给药 途径、给药方法及疗程；同时通过检测患者的用药过程发现和报告药物的不良 反应和副作用，最大限度地降低药物的不良反应及有害的药物相互作用的发生。 三是对患者及家属加强合理用药知识的宣传。对患者及家属宣传滥用抗生 素的危害，普及有关抗生素的使用常识，消除跟着广告走的自行购买行为，帮 助他们培养自我保护意识和安全用药意识。 总之临床合理使用抗生素应在严格的科学依据下，应用适宜的药物，适宜 的剂量和疗程，以达到控制感染或疾病的目的。使用中应采取相应措施以防止 各种副作用的发生。 为了有效地控制感染而不引起体内菌群失调，控制和减少医院感染，防止 毒副作用发生和耐药的出现，应注意下几个方面： 一、单纯病毒感染者或估计为病毒性疾病不使用抗生素。 二、对发热患者应尽可能确诊后根据病情或细菌学方面监测结果选用 抗生素。长期发热原因不明者不可任意使用抗生素。 三、尽量避免皮肤、粘膜等局部感染使用抗生素，因局部使用较多发 生过敏及导致耐药菌株的早发，特别如青霉素类、头孢类、氨基 苷类等。 四、抗生素的联合应用必须有严格、明确的依据，应能达到协同的治 疗效果，或以减少药量，减少毒副作用，防止耐药菌的产生为目 的。如单一抗生素不能控制的或诊断明了的严重感染（败血症、 细菌性心内膜炎、化脑） ，混合感染，难治性感染等。除特殊需 要外，应以二联为宜。不得堆积用药。 五、对一般感染，在抗生素使用后体温正常、症状消失后 72-96 小时， 应考虑停药，特殊病种在明确诊断下可适当延长。 六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。 七、抗生素的使用应同药敏试验密切配合，严格掌握药物的适应症。 使抗生素准确有效的发挥疗效。 八、严格控制抗生素的“保险性”预防用药。 九、为预防过敏反应的发生，对青霉素类，头孢类应严格按药品规定 要求做皮内过敏试验。 十、对老年人、孕妇、新生儿及肝肾疾患者有其他特殊病种者应特别 注意到其生理、病理特性及个体差异，准确选药，适当调整剂量。 18 岁以下禁用喹诺酮类，糖尿病禁用加替沙星，三岁以下小儿 尽量不用 AG 类 十一、 对抗生素的临床应用，应有专人进行疗效、数量及副作用、 耐药性的统计，用以指导和制定合理应用的有关规定。对初诊者 需认真询问过敏史，对过敏阳性者，病历须作醒目记载。 通过前期调查结果我院针对抗生素使用中存在的一些不合理现象，结合抗 菌药物合理应用的评价方法，根据抗菌药物临床应用指导原则 、药品说明书、 旨在规范我院临床医生在抗生素使用中的一些问题，针对存在的问题采取应对 措施等，经过一些行政干预，取得了良好的成效，同时已存在一些问题： 1、通过门诊处方调查中可以看出，门诊处方抗生素的使用率高达 50 %， 住院部抗生素的使用率高达 87 %。高于卫生部要求的 50%以下，也明 显高于国际标准。抗生素仅适用于有细菌和部分其他微生物引起的炎症， 对病毒性感冒、麻疹、水痘等患者给予抗生素治疗有害无益，反而会产 生耐药性，要严格执行我院抗菌药物临床应用指导原则 、降低过高 的抗生素使用率。如；我院有些门诊处方上诊断为“上感乳腺增生、糖 尿病、癫痫、过敏性皮炎” ，这些很明显的非感染性疾病也使用了 抗生素。还有些诊断尚未明确，如诊断为“头痛、发热待查、月经过多、 腹痛” ，也先使用了抗生素，再做进一步的观察。针对这些盲目使用抗 生素的现象，按照我院的抗生素使用制度和抗生素临床合理应用指导原 则。对于诊断尚未明确的不应使用抗生素，对于疑难病例收入院治疗。 按照我院的抗生素使用制度。方能降低抗生素使用率，无指征用药明显 减少。 2、针对抗生素使用类别的倾向性.抗生素使用药物的类别，克林霉素，头 孢菌素类使用频率最高， （见）说明门诊过度依赖某几种抗生素，存在 不合理用药现象，这是一个普遍现象，应引起重视。由于克林霉素不用 做皮试，较少发生病人因过敏而换药或退药的药品不良事件，还可相对 缩短病人的就诊时间，因此各科的医生尤其是晚上都喜欢用克林霉素。 但克林霉素的不良反应相对头孢类要多，对于儿童安全性使用方面也缺 乏有效的资料研究，一般情况不推荐儿童使用克林霉素。针对克林霉素 用量较大的现象，药师对医生进行了用药常识的宣讲，之后克林霉素的 用量明显下降，而头孢菌素由于广谱，不良反应少，使用更安全，逐渐 成了主要的用药品种。 3、预防性使用抗生素比例较高。其中有相当大一部分是无指针的预防用药， 例如在急诊科，对于酒精中毒或安眠药中毒的病人也预防性使用了抗生 素。从医生方面来说，有些人错误的认为抗生素是“保险药” ，即便是 无指征用药，也不会导致什么不良后果。还有的医生害怕治疗失败，导 致患者的不信任，不论患者是否高危人群，都一律使用抗生素而防止继 发感染。针对无指针预防用药这一问题，临床药师应该积极下临床，和 相关医生沟通，并采取知识竞赛或会议交流等各种形式在全院普及抗菌 药物知识的培训及更新干，减少无指针的预防用药。 4、存在明显不合理联用现象。在急诊科，普通外伤病人或结石病人使用了 二联抗生素预防感染，明显无必要，预防性使用一种抗生素即可。在妇 产科门诊人流清宫术后，90%以上使用二联抗菌药。内科有医生习惯将 青霉素和哌拉西林舒巴坦联用，而联合用药的目的在于增加抗菌效果， 减少不良反应，减缓细菌耐药性。同类抗生素联合在一般情况下是无必 要的，而对于主要抗菌谱相同的抗生素联合也是一种浪费。针对抗生素 不合理联用这一现象，我院应制定抗生