新应急预案修改版(2)

云南省第三人民医院护理应急预案及流程 公共部分应急预案及流程 突然发生猝死应急预案及流程 【应急预案】 （一）值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对 新患者、重患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。 （二）急救物品做到“四固定” ，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到 100%， 急用时可随时投入使用。 （三）医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪 器及时充电，防止电池耗竭。 （四）发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即 进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人 员。 （五）增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救流程配合医生采 取各项抢救措施。 （六）抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路。 （七）发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，立即就 地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他 医务人员。 （八）其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病 床上，搬运过程中不可间断抢救。 （九）在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的 摆放位置，腾出空间，利于抢救。 （十）参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记 录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。 （十一）按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后 6h 内，据实、准确地记录抢救过程。 （十二）抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务处或总值班汇报抢救过程结果；在 抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰。 【流程】 住院患者发生误吸时的应急预案及流程 【应急预案】 （一）住院患者因误吸而发生病情变化后，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。 当患者处于神志清醒时：取站立身体前倾位，医护人员一手抱住上腹部，另一手拍背；当 患者处于昏迷状态时：可让患者处于仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负 记录抢救过程继续抢救 通知医生防范措施到位 猝死后立即抢救 告知家属 压吸引器进行吸引；也可让患者处于俯卧位，医护人员进行拍背。在抢救过程中要观察误 吸患者面色、呼吸、神志等情况。并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。 （二）其他医护人员应迅速备好负压吸引用品（负压吸引器、吸痰管、生理盐水、开口器、 喉镜等） ，遵医嘱给误吸患者行负压吸引，快速吸出口鼻及呼吸道内吸入的 异物。 （三）患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工 呼吸，加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。 （四）给患者行持续胸外按压，直至患者出现自主呼吸和心跳。 （五）及时采取脑复苏，给予患者头戴冰帽保护脑细胞，护理人员根据医嘱给予患者脑细 胞活性剂、脱水剂等。 （六）护理人员应严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化，及时报告医师采取措施。 （七）患者病情好转，神志清醒，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者： 1、清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。 2、安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。 3、按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后 6h 内，据实、准确地记录抢救过 程。 （八）待患者病情完全平稳后，向患者详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施， 尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况。 【流程】 患者自杀的应急预案及流程 【应急预案】 （一）发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及分管医生。 （二）检查患者病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品给予没收；锁好门窗， 防止意外。 （三）告知家属监护，24h 不得离开。 （四）详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握心理状态。 （五）查找患者自杀原因，有针对性的做好心理护理，尽量减少不良刺激对患者的影响。 （六）发现患者自杀，通知医生立即赴现场，判断患者是否有抢救价值，如有可能立即抢 救。 （七）保护现场，包括病室及自杀处。 （八）通知医务处或总值班，听从安排处理。 （九）做好家属的安慰工作。 【流程】 告知家属及时清理分泌物 继续抢救立即抢救 通知医生 观察生命体征 记录抢救过程上报 发现患者有自杀倾向 报告护士长及分管医生 使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程流 【应急预案】 （一）值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机患者的病情。 （二）住院患者使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护人 员应采取补救措施，以保护患者使用呼吸机的安全。 （三）部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状态，以 保证在出现突发情况时能够正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况、呼吸 机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。 （四）呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用呼吸机，迅速将简易呼吸器与患者呼 吸道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好，应给予鼻导管吸氧： 严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。 （五）突然断电时，护士应携带简易呼吸器到患者床前，同时通知值班医生，观察患者面 色、呼吸、意识及呼吸机工作情况 （六）立即与有关部门联系：总务科、医院办公室、医务处、护理部、医院总值班等，迅 速采取各种措施，尽快恢复通电。 （七）停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。 （八）护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。 （九）遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数。来电后，重新将呼吸机与患者呼吸道连接。 （十）护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理记录单中。 【流程】 医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程 【应急预案】 密切观察患者心理变化 家属 24h 监护没收危险物品 患者自杀 详细交接班 做好心理护理 立即通知医生 查找患者自杀原因 通知医务处或总值班 保护现场立即抢救 做好家属的安慰工作 尽快回复通电调整患者呼吸 通知值班医生 来电后重新调整、应用呼吸机 突然停电 使用简易呼吸器 立即联系有关部门 遵医嘱给药 准确记录上报 随时处理紧急情况 （一）医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、 丙肝、污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再 用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。 （二）被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在 24h 内去预防保健科抽 血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫球蛋白，按 1 个月、 3 个月、6 个月接种乙肝疫苗。 （三）被阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在 24h 内去预防保健科抽血查 HIV 抗 体，必要时同时抽患者血对比，按 1 个月、3 个月、6 个月复查，同时口服贺普丁（拉米呋 定）每日 1 片，并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访等。 【流程】 急诊患者应急预案及流程 常见急性化学中毒的抢救预案及流程 【应急预案】 （一）急救人员应熟练掌握各种中毒的抢救治疗原则。遇有中毒病人，应有专人组织抢救 工作，做好人员以及物品的准备。 （二）根据中毒的不同途径采取不同的措施清除毒物： 吸入中毒者，立即脱离中毒环境，移至空气清新处； 皮肤、黏膜接触中毒者，立即用清水或生理盐水进行冲洗； 对于口服中毒者，非腐蚀剂可用洗胃机进行洗胃，如为腐蚀剂，时间短、腐蚀不 重者可插胃管进行小量手工洗胃，然后注入黏膜保护剂。 对于病情危重的应立即采取应急抢救措施：呼吸心跳停止的，立即进行心肺复苏；呼 吸衰竭的立即进行气管插管辅助呼吸；休克的立即进行补液、补血等。 （三）根据接触的毒物应用特效解毒药物： 有机磷中毒者应用复能剂和阿托品； 亚硝酸盐中毒者应用亚甲蓝； 急性乙醇中毒者应用纳洛酮； 氟乙酰胺中毒者应用乙酰胺； 氰化物中毒者应用亚硝酸钠硫代硫酸钠等。 （四）对症支持治疗： 对于呼吸道灼伤者应及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，积极防治肺水肿； 消化道腐蚀性损伤者应禁食，给予深静脉高营养，应用抗生素控制感染适时用氧； （五）密切观察患者中毒症状的改善、解毒药物的反应以及患者的神志、面色、呼吸、血 压等情况的变化，并及时作好记录。 （六）积极做好各种中毒的防治工作，帮助患者正确认识各种化学物质中毒对人体的危害， 在日常生活、工作中的预防以及一旦发生中毒时的应急处理措施。 【流程】 伤口处理 消毒立即挤出伤口血液 反复冲洗 通知医务处、感染科进行登记、上报、追访注射乙肝免疫球蛋白 抽血化验检查抽血化验检查 急性食物中毒病人的抢救应急预案及流程 【应急预案】 （一）急诊科医护人员要坚守工作岗位，一切抢救物品、药品处于备用应急状态，随时做 好抢救准备。 （二）护士接到批量食物中毒病人通知后，立即通知各相关科室人员，随时与 120 现场人 员保持联系，根据中毒人员多少，通知护理急救小分队队员各就各位，必要时启动医院大 型应急抢救系统。 （三）病人到达急诊科后，立即根据病情轻重进行分诊，较重者送抢救室进行抢救，轻者 送急诊观察病房。 （四）护士立即协助医师作出诊断，遵医嘱为病人实施有效的抢救措施： 1、催吐 无呕吐者可催吐：机械性刺激或用催吐剂。 2、洗胃 立即用温开水或 0.5%高锰酸钾溶液反复洗胃，直至洗出澄清液为止。收集第 一次洗出的胃内容物送检。 3、导泻 中毒时间较长者，可给硫酸钠 15-30g 一次口服。对吐泻严重的病人，可不用 洗胃、催吐、导泻。 （五）对吐、泻较重，丢失大量水分者，根据失水情况，适当补充水分。凡能饮水者，应 尽力鼓励病人多喝糖盐水、淡盐水等，不能饮水者，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水分 和电解质。 （六）对腹痛、呕吐严重者，遵医嘱给阿托品 0.5mg 肌内注射。烦躁不安者给予镇静剂。 如有休克，进行抗休克治疗。 （七）护士加强巡视，密切观察病情变化，发现异常，立即报告医师进行处理。 （八）做好病人登记及抢救护理记录。 【流程】 急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及流程 【应急预案】 （一）急诊患者要做检查或住院时，医护人员要详细向护送人员和家属交待患者病情，以 及路途中有可能出现的情况，电话通知所去科室，交待患者病情，嘱其做好各方面的准备。 对症支持治疗 健康教育指导 消除毒物 观察病情解毒药物 组织抢救中毒 收集胃内容物送检 建立静脉通道 催吐 导泻洗胃 协助医师作诊断分诊 补充水分和电解 质 对症处理 观察病情 做好护理记录 （二）护送人员在途中，应密切观察患者的病情变化，能够对出现的情况作出判断并采取 应急措施。 （三）患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做 人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。 （四）如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊室，急诊室派人员 携带必要的抢救物品去接应抢救患者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。 （五）如发生在离住院病区较近时，首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通知急诊 室，急诊室医护人员去病房共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊室。 【流程】 复合伤患者的应急预案及流程 【应急预案】 （一）急诊室护理人员应熟练掌握复合伤的抢救治疗原则。 （二）急诊室要随时备好有关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、敷料等。 （三）遇有复合伤患者时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先处理危急患者情况，对于心 搏呼吸骤停的，立即行心肺复苏术，昏迷患者头偏向一侧，清除口腔及咽部的血块和分泌 物，保持呼吸道通畅。 （四）密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师，为 诊断治疗疾病提供依据。 （五）对于连枷胸者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼吸，开放性气胸应用大块敷料 封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸协助医生行胸腔闭式引流。 （六）控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带绑扎，注意定时 放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者要协助医师，进行胸腹腔穿刺，采取有效的治疗措 施。 （七）对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定。 （八）按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、 度冷丁。 （九）在陪送检查或住院过程的搬运中，要保持呼吸道通畅和恰当的体位，以免加重损伤。 【流程】 洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及流程 【应急预案】 （一）应先关闭洗胃机，分离胃管，流出胃内容物，向患者或家属做好解释与安慰工作。 （二）将备用洗胃机，立即推至患者床旁，连接胃管继续洗胃。 （三）若备用洗胃机也在应用，立即用量筒或 50ml 空针进行灌洗，直至洗胃液澄清无味。 转至急诊室或病房 继续抢救 呼叫救护人员就地抢救 护送检查或住院 协助医生诊断 补液止血止痛 采取急救措施组织抢救 （四）立即通知维修组，维修洗胃机。 【流程】 内科系统疾病急预案及流程 急性心肌梗死并心律失常时的应急预案及流程 【应急预案】 （一）急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通知医生的同时，嘱患者绝对 卧床休息，氧气持续吸入 3-4L/min，心电监护，立即建立静脉通道。 （二）遵医嘱给予利多卡因 50-100mg 静推，必要时 5-10min 可重复使用，直至室速控制或 总量达 300mg，而后以静滴维持 48-72h。 （三）准备好器械及药物，如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时起搏器械包、无菌手 套、生理盐水、注射器、镇静剂等，药物治疗无效、无禁忌证时，可行同步直流电复律。 （四）发生心室颤动时，立即行非同步直流电除颤，如不成功，可重复除颤，最大能量为 360J。 （五）必要时行临时起搏器置入术。 （六）密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。 （七）患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应：安慰患者和家属，对行电复律 患者，擦净胸部皮肤。如已安置临时起搏器，密切观察心率、心律及起搏与感知功能是否 正常，妥善固定起搏器与导管电极，嘱术侧肢体制动，交待注意事项。 抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。 【流程】 脑出血患者的应急预案及流程 【应急预案】 （一）病房接门（急）诊电话后，由值班护士通知责任护士备好床单、氧气、吸痰器、吸 痰盘、多参数监护仪，并通知医生做好准备。 （二）患者入病房后，护理分两组：一组迅速安置患者，使其头部抬高 15-30，若昏迷 患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣服，做监护。观察血压、脉 搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞳孔，并做好记录。二组立即建立静脉通路 2-3 条， 使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等。 （三）及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，必 记录抢救过程告之家属 观察生命体征继续抢救通知医生 立即抢救 继续洗胃 通知维修 流出胃内容物 观察病情 接备用洗胃机或量筒分离 胃管 关洗胃机 要时，配合医生行气管插管或气管切开术，并做好相应护理工作。 （四）若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，应协助 医生做好气管插管，必要时行人工辅助呼吸。 （五）及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录，有咖啡色呕吐 物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。 （六）观察大、小便情况。大、小便失禁者，及时更换尿布，小便潴留者，给予留置导尿 管，每日会阴擦洗 2 次，保持会阴部清洁。 （七）每 15-30min 观察血压、脉搏、呼吸、神志，瞳孔各 1 次，直到病情稳定为止，以 便及时了解病情变化；如昏迷程度加深，说明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血压升高、 呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。 （八）每 4h 测量体温 1 次。如体温超过 38，头部置冰决或冰帽，腋下放冰袋，以降低 脑代谢和颅内压。 （九）病情危重者，发病 24-48h 内禁食，按医嘱静脉补液，每日 2000-2500ml，起病后 3 日如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，并做好口腔护理。注意水、电 解质和酸碱平衡，准确记录出入量。 （十）急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、叩背，肢体置于功能位，做 好皮肤护理。 （十一）指导患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水平，多食富含纤维素饮食， 保持大、小便通畅。 （十二）病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的 主动与被动训练，以促进早日康复。 【流程】 脑疝患者的应急预案及流程 【应急预案】 （一）脑疝患者常见先兆症状有：剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升、一侧瞳孔散大，脉搏 慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。护理人员发现患者有脑疝先 兆症状时，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，患者烦躁时，要防止坠床。立即通 知医生， 迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用 20%甘露醇 250ml、加氟 美松 5-10mg 快速静脉点滴。 （二）其他护理人员迅速给予氧气吸入，备好吸痰器、吸痰盘、及时吸净呕吐物及痰液， 同时给予心电、血压、血氧饱和度监测。 （三）严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生， 记录抢救过程及时吸出 呕出物及 痰液 安置患者 通知医生接电话后 备齐用物 观察病情 做记录 应急抢救 心理护理 饮食护理 健康指导 必要时做好脑室引流准备。 （四）患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或 人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。 （五）头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿。 （六）患者病情好转后，护理人员应给患者做好： 清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。 安慰患者和家属做好心理护理。 协助昏迷或偏瘫患者翻身，按摩皮肤受压处，置肢体于功能位。 向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现，尽可能避免脑疝再次发生。 按医疗事故处理条例规定，在抢救结束 6h 后据实、准确地记录抢救过程。 【流程】 癫痫持续状态病人应急抢救预案及流程 【应急预案】 （一）患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。 （二）解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧，必要时行气管切开。 （三）取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧，上下臼齿之间， 以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。 （四）放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。 （五）在给氧、防护的同时，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂 等。 （六）在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。 （七）护士应严密观察患者的生命体征意识，瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如 有异常应及时通知医师进行处理。 （八）高热时，采取物理降温。 （九）待病人意识恢复后，护士应给患者做好： 清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。 向患者讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施，解除病人恐惧心理， 积极配合治疗。 指导患者按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停药等，以免加重病情。 按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后 6h 内，据实、准确地记录抢救过程。 【流程】 记录抢救过程告知家属 观察生命体征继续抢救立即抢救 通知医生 静脉用药用氧 吸痰加强防护立即平卧 通知医生 观察病情 疾病指导 急性消化道大出血患者的应急预案及流程 【应急预案 （一）立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留 置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。 （二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或 706 代血浆。如患者继续出血，出血量 1000ml，心率120/min，血压80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失 血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。 （三）备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂 出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备 100:8 冰盐水去甲肾上腺素协助洗 胃。 （四）静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起 心悸、胸闷、头晕等不良反应。 （五）遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在 4,一次灌注 250ml，然后吸出，反复多 次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注 去甲肾上腺素（100ml 冰盐水内加 8mg 去甲肾上腺素） ，30min 后抽出，每小时 1 次，可根 据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。 （六）严密观察病情变化：大出血期间每 15-30min 测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱 测量生命体征变化，必要时进行心电血压监护。 （七）注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患 者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。 （八）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时 给予氧气吸入。 （九）患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、 清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。 （十）患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到 高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。 （十一）做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家 属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。 【流程】 糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及流程 记录抢救过程 绝对卧床休息保持呼吸道通畅观察病情变化 配合抢救立即通知医生 开放静脉通道 清除血迹、污物 准确记录出入量做好心理护理 【应急预案】 （一）当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深。后期 血压下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。 （二）通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路（全部使用套管针） ，补充液体，必要时 开通双通路。 （三）吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定 时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌 钳、抢救车等。 （四）有谵妄、烦躁不安者加床挡，每 1h 查血糖一次并做好记录。 （五）按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出入液量，并详细记录， 及时报告医生。 （六）患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定 有效的预防措施。 （七）按医疗事故处理条例规定，在抢救结束 6h 内，据实、准确地记录抢救过程。 【流程】 肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及流程 【应急预案】 （一）立即通知医生的同时，迅速给予患者持续低流量氧气吸入并建立静脉通路。 （二）清除呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛。遵医嘱应用支气管解痉剂，必要时给予糖皮 质激素。 （三）心电监护。观察患者缺氧情况，并配合医生作血气分析。 （四）遵医嘱应用抗生素，以控制感染。 （五）准备好各种抢救用品及药品，吸引器，气管插管用物，呼吸兴奋剂等。 （六）护理人员应严密观察： 1、患者的神志、生命体征、尿量和皮肤色泽等，尤其是患者的呼吸频率，节律及深浅度。 各类药物的作用及副作用，尤其是呼吸兴奋剂。 2、氧疗效果，如有 co2 潴留加重现象，立即报告医生采取措施。 3、患者排痰情况，及时吸出痰液，以免阻塞呼吸道。 4、患者有无肺性脑病先兆。 （七）患者病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护理人员应做到：整理床单，更 换脏床单及衣物。安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。指导患者合理饮食。 （八）待患者病情完全平稳后，向患者详细了解此次发病的诱因，制定有效保健措施，避 免或减少急性发作。 【流程】 告知家属观察生命体征吸氧、心电监护 建立静脉通路立即抢救 保持呼吸道通畅 记录抢救过程 建立静脉通路吸氧 通知医生 重症哮喘患者的应急预案及流程 【应急预案】 （一）立即将患者安置在洁静、光线及通风好的病房，避免花草、皮毛、烟等诱发及刺激 性物品；协助患者取舒适坐位或半卧位，并同时通知医生。 （二）给氧。氧气需要加温湿化，以免干燥、过冷刺激气道，患者 co2 潴留明显，未进行 机械通气时，应低流激气道，患者量给氧，以免加重 co2 潴留。 （三）补液。及时纠正脱水，若有心衰时补液量可少。大量补液的同时监测血清电解质， 予以及时补充纠正。 （四）遵医嘱应用支气管解痉药物。氨茶碱是有效的解痉止喘药物，但须严格掌握用药速 度，并遵医嘱监测血氧饱和度。 （五）遵医嘱应用糖皮质激素。 （六）促进排痰。可选用祛痰剂或雾化吸入，必要时可配合机械性排痰，抽吸痰、支气管 灌洗或纤维支气管镜分侧灌洗。 （七）控制感染。视感染情况遵医嘱选用相应抗生素。 （八）机械通气。经上述治疗仍无效者，可进行机械通气。 （九）严密观察患者生命体征、神志及氧疗效果，及时报告医生采取措施。 （十）患者病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护理人员应做到： 清洁口腔，整理床单。指导家属根据患者嗜好，准备富有营养的食物，避免诱发哮喘的食 物如牛奶、蛋、鱼虾等。 安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。 （十一）待患者病情完全平稳后，向患者详细了解此次发病的诱因，制定有效的保健措施， 避免或减少急性发作。 【流程】 自发性气胸的应急预案及流程 【应急预案】 （一）发生气胸时立即给予氧气吸入，通知其他医护人员。 （二）用 12-16 号无菌针头于锁骨中线第二肋穿入胸膜腔，简易放气。首次放气不要过多、 观察病情心电监护清除呼吸道分泌 物 告知家属 保健指导 排痰应用支气管解痉药物及糖皮质激素 补液通知医生安排患者 给氧 控制感染 保健指导观察生命体征 告知家属 过快，一般不超过 800ml （三）建立静脉通道，准备胸腔闭式引流装置。 （四）遵医嘱，给予镇咳剂和镇痛剂。 （五）观察病人呼吸困难改善情况、血压的变化。 （六）病情好转，生命体征逐渐平稳，指导病人： 1、卧床休息，保持室内清新。 2、注意用氧安全，指导病人勿擅自调节氧流量。 3、咳嗽剧烈时可遵医嘱给予适量镇咳剂。 4、保持胸腔引流管的通畅，指导病人下床活动时引流管勿高于穿刺点，引流管勿脱 出等注意事项。 5、做好病人心理护理，告知气体一般 2-4 周内可吸收。 【流程】 过敏性休克处理流程 【应急预案】 （一）立即停用或消除过敏物质，建立静脉通路，予平卧位就地抢救。 （二）报告医生，根据不同过敏类型予相应处理。 （三）立即皮下注射 01肾上腺素 lm1。 （四）立即给予地塞米松 510mg，或氢化可的松 100200mg 加入葡萄糖液体中静滴。 （五）使用血管活性药及抗组织胺药物。 （六）静脉注射 10葡萄糖酸钙 10-20mL。 （七）吸氧，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，进行人工呼吸。 （八）密切观察病情变化，注意保暖，记录病人生命体征和抢救过程。 （九）加强巡视，做好心理护理。 【流程】 患者发生输液反应护理应急预案 【应急预案】 健康指导观察生命体征继续抢救 吸氧、静脉用药立即吸氧 排气抢救 立即脱离过敏物质建立静脉通路，就地抢救 加强巡视，做好心理护理 必要时气管插管，行人工呼吸 遵医嘱给药 氧气吸入，保持呼吸道通畅 报告医生予相应处理 观察病情记录生命体征和抢救过程 （一）了解患者有无药物过敏史，确认过敏试验结果 （二）做好病人告之(用药目的、注意事项、可能发生的问题) 。 （三）严格“三查八对一注意” （四）检查药品质量，查对澄明度、瓶塞等；输入药液现用现配。 （五）掌握配伍禁忌，合理安排输液顺序，根据病情调整输液速度。 （六）患者连续输液 24 小时需定时更换输液器。 （七）急救药品、物品做到“五定一及时” 。 【流程】 患者输液过程中出现肺水肿护理应急预案 【应急预案】 （一）输液前正确评估病人，对心肺功能不全，全肺切除患者，输液时行心电监护和中心 静脉压监测，根据监测结果调节输液速度，准确记录液体出入量。 （二）输液过程中加强巡视，密切观察病情变化。 （三）作好输液前的告之程序。 【流程】 患者出现输液反应，立即更换液体及输液器，保留静脉通 道 报告医生、护士长，遵医嘱实施各项抢救护理措施 查对换下液体的名称和批号，输液器 批号，保留并封存 记录患者生命体征及抢救护理过程 及时报告医务处、护理部、药剂科、消毒供应室，4 小时内填写书面报告 封存输液器和药液分别送消毒供应室和药剂科，同 时取相同的液体和输液器送检。 发生急性肺水肿时，严格控制输液速度，端座 位，双腿下垂 患者发生输血反应护理应急预案 【应急预案】 （一）立刻停止输血，更换输液管，改换生理盐水。 （二）报告医生并遵医嘱给药。 （三）若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录 （四）必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。 （五）怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。 （六）患者家属有异议时，立刻按有关程序对输血器具进行封存。 【处理流程】 外科系统疾病应急预案及抢救流程 创伤性休克的应急抢救预案 【应急预案】 （一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，氧气吸入，补充血容量，由于失 血过多，末梢循环不良，静脉充盈差，以致穿刺困难，所以在输液时应选择较粗大且直的 血管，可用大号套管针，必要时采用双通路同时输入液体及其他血制品，但要防止发生肺 水肿。 （二）遵医嘱给予止血剂及新鲜血或 706 代血浆，如患者继续出现血压下降，心率 立即停止输血 报告医生 更换输液管 严密观察并做好记录 保留血袋 必要时填写输血反应报告卡 上报输血科 怀疑严重反应时 遵医嘱给药 改换生理盐水 抽取患者血样 送输血科 及时通知医生，高流量吸氧（4-6L/分）湿化瓶内换 30%50%的酒 精 遵医嘱给药，心电监护，严密观察病情变化，记录 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 及时、准确补记护理记录 120/min 、血压80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出现失血性休克，应迅速补充血 容量，应及时查找原因是否有合并内脏破裂，及时请有关科室会诊，同时临时结扎肢体出 血部位。 （三）准备好各种抢救物品及药品。 （四）抢救创伤性休克期间应每 15-30min 测生命体征一次，病情稳定后可改为 1-2h 一次， 同时应用心电监护，病情允许时，去手术室处理（必要时） 。 （五）密切观察患者的神志面色、口唇、指甲的颜色，密切观察病情的动态变化。 （六）注意为患者保暖，适当增加盖被，但应避免用热水袋或热水瓶，防止烫伤。 （七）及时留取各种标本，并送验。 （八）安慰患者和家属给患者提供心理服务。 （九）按医疗事故处理条例规定在抢救结束 6h 内，据实准确地记录抢救过程。 【流程】 开放性骨折的应急预案及流程 【应急预案】 （一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，必要 时遵医嘱输血，准确及时应用药物。 （二）保持呼吸道通畅，充分给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量，纠正低氧 血症。 （三）伤肢妥善固定，伤处包扎止血，充分暴露患者身体各部分，以发现危及生命的重要 创伤。 （四）常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、红细胞压积等化验检查，协助做各 种辅助检查。 （五）必要时留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，以了解有效循环血量情况，泌尿系统 损伤及损伤程度。 （六）协助做好各种诊断性穿刺及治疗，如胸穿、腹穿、胃肠减压及胸腔闭式引流术。 （七）抢救的同时做好术前准备，禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结 果报告单（线片、片、磁共振等）的准备等。 （八）心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解 答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。 【流程】 闭合性腹部外伤患者的应急预案及流程 记录抢救过程告知家属观察生命体征 继续抢救立即抢救 通知医生 术前准备观察生命体征保持呼吸道通畅 吸氧通知医生立即抢救 建立静脉通路 心理护理 记录抢救过程 【应急预案】 （一）立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用套管针 或选用 9 号头皮针，必要时建立两条静脉通路。 （二）遵医嘱静脉给予各种止血药物，706 代血浆、全血等。 （三）严密观察生命体征变化，用心电监护仪监测血压、心率及血氧饱和度，根据生命体 征情况，遵医嘱应用升压药物，必要时微量泵注入。 （四）协助医生做腹腔穿刺，以明确诊断。 （五）遵医嘱行胃肠减压并保持通畅，注意观察引流液颜色及量，嘱患者禁饮食。 （六）患者应绝对卧床休息，取平卧位，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新 鲜。注意为患者保暖。 （七）遵医嘱做好术前准备、备皮、注射术前药物，待手术。 （八）做好患者心理护理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属 的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。 【流程】 急性胸部外伤患者的应急预案及流程 【应急预案】 （一）立即通知医生，使用套管针或用大针头建立两条以上静脉通路，给予氧气吸入，应 用心电监护，通知患者禁饮食。 （二）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕吐时头偏向一侧，避免误吸，观察呕 吐物性质、量及颜色并记录。 （三）遵医嘱应用止血剂、激素。 （四）密切观察患者神志、面色、口唇指甲颜色。每 15-30min 测量生命体征一次，严重者 5min 测一次，病情稳定后遵医嘱测生命体征