养老服务对象评估表

附件 1： 南京市养老服务对象评估表 一、基本情况 单位： 区 街道（镇） 社区（村） 固话 姓名 身份 证号 老年优待 证号 手机 文化 程度 户籍 地址 居住 地址 常住 时间 1 年以下 1-3 年 3 年以上 联系人 对象 姓名 与老人关系 联系方式 是否有老人钥匙 直系亲属 有 无 联系人 1 有 无 联系人 2 有 无 二、社会生活环境参数 原职业 公务员 教师 军人 事业职工 企业职工 农民 商人 无固定职业 人员类别 离休 退休 低保户 低保边缘户 城市三无 农村五保 三线老军工 三无下放人员 供养人员 其他 特殊对象 大屠杀幸存者 百岁老人 失独老人 重点优抚对象 收入来源 机关事业单位离休金 机关事业单位退休金 养老金 三无下放人员补贴 三线老军 工补贴 城乡居民养老保险 供养人员补贴 低保金 拆迁补助（ 元/月） 失地农民补助； 其他 子女状况 有子女 无子女 医疗类别 公费 职工医保 居民医保 新农合 自费 居住状况 独居空巢 住房性质 有产权 无产权 居室 一居 二居 三居其他 居住条件 楼层电梯：有无 居住楼层（楼层无电梯的）：一 层 二层三层以上 室内厕所 有 无 室内洗浴设备 有 无 原照料情况 自我照料 配偶照顾 子女照顾 自购家政服务 送餐服 务 互助门铃 政府购买居家养老服务： 居家照料 紧急呼叫终端 老年人意外伤害保险 其他 服务需求 家务料理 代购物品 康复保健 紧急呼叫 心理关 爱 法律援助 文化娱乐 助餐 送餐 陪聊 陪住 陪外出 陪旅游 日托 入住老年人福利机构； 其他： 身体状况 身体健康 重病：恶性肿 瘤 尿毒症透析 器官移植（含手术后的抗排异治疗）白血病。 急性心肌梗塞 脑中风急性坏死性胰腺炎脑外伤 主动 脉手术冠状动脉旁路手术 慢性肾功能性衰竭 急慢性重症肝炎 危及生命的良性脑瘤重症糖尿病 消化道出血 系统性红斑狼 疮 慢性再生障碍性 贫血血友病重症精神病。 慢性病：高血 压 冠心病 前列腺增生 糖尿病 其他： 心理状况 正常 偶尔有孤独感 经常觉得很孤独 社会活动情况 经常偶尔从不 社会活动类型：文艺类 教育 类健身类慈善类经济类宗教类 其他 三、生活自理能力参数 项目 描述 正常 轻丧失 中丧失 完全丧失 吃饭 能完成入口、咀嚼、吞咽等步 骤 穿衣 完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等 上下床 能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤 如厕 如 厕、便后能自理及整理衣裤 室内走动 外出、上下楼正常 洗澡 能完成洗澡的全部过程 控制大小便 能控制大小便 四、认知能力参数 项目 描述 正常 轻丧失 中丧失 完全丧失 近期记忆 能回想近期发生的事情 程序记忆 完成洗衣、做饭、做菜等 定向记忆 外出、回家不迷路 判断能力 对日常事物的判断不违背常理 五、情绪行为参数 项目 描述 正常 轻丧失 中丧失 完全丧失 情绪 与人和睦相处，不偏激 行为 动作行为表现是否异常 沟通 在交流中能否互相理解 六、视、听觉 项目 描述 正常 轻丧失 中丧失 完全丧失 视觉 能正常看电视、读报等 听觉 能正常接听电话、交谈 本人（或家属）签字： 评估员： 社区： 评估机构： 。 日期： 附件 2： 老年人失能状况量化对照表（1） 程度 等级 评估事项 正常 轻丧失 中丧失 完全丧失 (1) 吃饭 使用餐具将 饭菜送入口、 咀嚼、吞咽等 步骤 。 独立完成。 需帮助摆放餐 具或药 品，能 自己进食或服 药 。 需要协助给药， 如切碎、搅拌 食物或药物等。 完全需要帮助 或经鼻饲进食 或给药。 (2) 穿衣 取衣、穿衣、 扣扣、系带。 独立完成。 需要协 助，在 适当的时间内 完成部分穿衣。 完全需要帮助。 (3)如厕 如厕，便后能 自理及整理 衣裤 。 无需帮助 或能介助 辅助具进 出 厕所。 基本上能如厕 或使用便器。 在提示和协助 下尚能如厕或 使用便器。 不能自行进出 厕所完成排泄 过程 （4）控制 大小便 - 能完全控 制。 - 偶尔大小便失 禁。 排尿、排便失 禁或用导尿管。 (5)室内走 动 站立、卧床、 行走、上下楼 梯等。 自如 借助较小的外 力或辅助装置 能完成站立、 卧床、行走、上 下楼梯等。 借助较大的外 力才能完成站 立、卧床、行走， 不能上下楼梯。 卧床不起，移 动完全需要帮 助。 (6) 洗澡 洗漱、擦浴、 盆浴、淋浴 独立完成。 能独立地洗头、 梳头 、洗 脸、刷 牙、剃 须等，洗 澡需要协助。 在协助下和适 当的时间 内， 能完成部分修 饰；洗澡需要 帮助。 完全需要帮助。 附件 3： 老年人失能状况量化对照表（2） 正常 轻丧失 中丧失 完全丧失 近期 记忆 回想近期 发生的事情。 对近期发生 的事情记忆 清晰。 对近期发生 的事情记忆 模糊。 对近期发生的 事情遗忘，在提 示下能记起部 分。 经提示也不能记 起近期发生的事 情。 程序 记忆 完成习 得的生活技能， 如穿衣程序、烧水泡茶 程序等。 正确完成。 在提示下能正 确完成。 经提示也不能正 确完成。 定向 能力 现实导向能力， 对人物、 地点、时间、空间等的识 别和判断能力。 定向力 正常。 在提示下，能正 确说 出人物、地 点、 时间、空间 等。 经提示也不能正 确 说出人物、地 点、时间、空间等。 判断 能力 对日常生活的内容、时 间、谁人处理等作出判 断。 能正确作出 判断。 在提示下能作 出判断，表现为 判断迟缓、不决。 判断错误。 情绪 对客观事物的主观态 度体验是否与实际相 符，能否被常人理解。 情绪稳 定。 情绪欠稳定， 但尚能被人 理解； 无 诱 因，情绪 变 化 较大。 喜怒无常或毫 无反 应。 行为 动作行为表现有否异 常。 行为正常。 偶尔有异常 行为，但不 影响正常生 活，不需要 协助调适或 监护 。 经常有异常行 为 ，影响正常 生活，需要一 定 监护 。 经常有异常行 为，严重影响 正常生活，完 全需要监护。 沟通 能力 在交流中能否互相理 解。 理解准确， 表达清晰。