日本高血压学会高血压治疗指南及其特征

日本高血压学会高血压治疗指南及其特征 日本高血压治疗指南 2000 年版在藤島正敏委员长的主持下制定至今已 4 年, 2004 年 10 月召开的第 27 届日本高血压学会(松岡博昭会长)发表了其要点。2000 年以后,又有 一些新的降压药问世,发表了关于降压药疗效的众多大规模临床试验成果,美国联合委员会 关于高血压的第 7 次报告(JNC-7)或欧洲高血压学会(ESH) /欧洲心脏病学会(ESC)制定的高 血压治疗指南也相继发表,进而还归纳了对于日本高血压治疗指 南 2000 年版的各种意见, 遂出版了 2004 年版指南。2003 年设立了日本高血压学会中的指南制定委员会。由于 2000 年版是一部很好的指南,本次的 2004 年版是 2000 年版的修订版,以下针对 2004 年版的特征 和对于 2000 年版的主要变更点等加以叙述。 一、日本高血压治疗指南(2004 年版)的特征 2000 年以后发表的有关各种降压药疗效的大规模临床试验已经明确了各种降压药 所具有的降压机制特征以及确切降压的重要性。因此, 2000 年版指南所强调的是确切的降 压。 在日本,家庭血压计的普及已超过其他国家,家庭血压测定已广为应用,而且携带型 自动血压计的使用率较高,自由行动下血压(ABP)的测定也多了起来。因此,不仅是随时血压,还 显示了应用上述血压测定法所取得的高血压值(家庭血压 135/85mmHg 以上, ABP130/85mmHg 以上)。推荐不单是随时血压值,还要参考家庭血压和 ABP 的测定结果,在充分考虑 24 小 时 血压变动值的基础上谋求降压。 关于应用降压药的起始时间,在考虑血压值的同时还要考虑危险因素及脏器损害或 心血管合并症,将危险度加以分层,采取了与 2000 年版同样的方针。即, 在 2000 年版中,轻 度危险者,首先开始改善生活习惯, 6 个月后血压仍然持续在 140/90mmHg 以上时,开始降压 治疗;中度危险者进行 3 个月的生活习惯改善,如果 仍然持续在 140/90mmHg 以上,开始降压 药治疗。不过,通常改善生活习惯的降压效果是轻度的,降压需要 时间,于是, 2004 年版仅 将生活习惯的改善时间缩短, 推荐轻度危险者 3 个月以后,中度危险者 1 个月以后, 如果仍 然血压持续在 140/90mmHg 以上即开始降压药物治疗。 除上述以外,关于降压药的使用,日本的高血压指南显示了特有的用法。在日本,当 前在高血压的基础上发生的心血管病中,脑血管病比心肌梗塞更多见。因此,多选择降压效 果强的降压药做为首选降压药。于是, 2004 年版也充分考虑了日本目前降压药的使用状况,特 别推荐使用 Ca 拮抗剂,血管紧张素(A)受 体拮抗剂,及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),与 欧美 将利尿剂作为首选药的治疗方针不同。不过,少量的利尿剂对代谢的影响较小,做为各 种降压药的联合用 药可取得良好效果,因而主要作为联合用药使用。在 2000 年版中,作为 日本指南的特征之老年高血压的治疗,由于目前世界性的证据还较少, 2004 年版在考虑 2000 年版的基础上作了整理,即 65 岁以上 75 岁以下的老年前期,以 140/90mmHg 以下为降 压目标, 75 岁以上的老年后期轻度高血压者以 140/90mmHg 以下为降压目标,中、重度高血 压的暂定目标为 150/90mmHg 以下,如没发现问题,最终以降到 140/90mmHg 以下为目标。75 岁以上的老年后期高血压患者,大多脑动脉硬 化呈进行性,中度或重症高血压患者,在缓慢 降压的同时,以 150/90mmHg 为暂定的降压目标,在观察病情经过的前提下使之降到更低水平 是妥当的。 二、日本高血压指南(2004 年版)的概要 1.关于血压分类和治疗方针的确定 2004 年版重视血压测定方法,与随时血压一起,还指出了家庭血压值和 ABP 的高血压 标准,但用于血压分类的血压值和用于决定治疗方针的血压值,世界指南一致以随时血压为 基准。问题是血压分类经常变更,而且根据日本的流行病学研究结果来看,认为 2000 年版 所用的血压分类(表 1)目前仍然是妥当的,因此采用相同的分类。这种分类在 ESH/ESC 指南 中也采用同样的分类表。 表 1 成人血压的分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 最适血压 0. 9mm 主动脉夹层 阻塞性动脉疾病 眼底 高血压性视网膜 表 4 高血压危险分层 血压分类 轻度高血压 中度高血压 重症高血压 血压以外的危险因素 140159 /9099mmHg 160179 /100109mmHg 180 /110mmHg 无危险因素 低危 中危 高危 具有除糖尿病以外的 12 个危险因素 中危 中危 高危 有糖尿病、脏器损害、心血管病 3 个以上危险 高危 高危 高危 因素之中的任何一个 根据这种评价决定改善生活习惯及药物治疗开始的时间,即在低危组在持续 3 个月的生活习 惯改善后血压仍然在 140/90mmHg 以上,中危组通过一个月的生活习惯改善血压仍然在 140/90mmHg 以上时,即可开始降压药治疗。血压在 130139/8089mmHg 虽不是高血压,但如 果有糖尿病或慢性肾疾病,则须在进行生活习惯改善的同时开始降压药治疗为好。在高危组,与 2000 年版同样,在改善生活习惯的同时应立即开始降压药治疗。 2.生活习惯的改善 将近占高血压 90%的原发性高血压病的基本治疗,目前是改善生活习惯,因此 2004 年版针对生活习惯的改善作了充分的说明,可见几处变更点(表 5)。首先关于食盐的摄取量,从 7 克/日以下减到 6 克/日以下, 这是世界指南推荐的摄取量。与制定 2000 年版当时相比, 日本人的食盐摄取量减少了 1 克,保持在 6 克/日以 下非常困难,但认为符合世界指南的目 标是十分重要的,因此作了这样的修订。因为在高血压的治疗中,多摄取钾和镁是有效的,因 此有必要多摄取蔬菜和水果。此外,日本人的肥胖者正在增多,必须对肥胖加以注意。2004 年版认为,体重必须控制在 BMI 25 以下。此外,关于饮酒,像以前一样,认为有必要加以限制。 除此以外,运动疗法对高血压治疗也十分重要,和 2000 年版同样,推荐每日进行 30 分钟左右 的运动。 3.降压药的用法 关于降压药的用法,应以日本的降压药应用成果和 2000 年以后发表的大规模临床 试验成果为参考,首先决定主要降压药。从主要降压药中选择最适合各患者应用的药剂和使 用方式。关于主要降压药,考虑各种药剂的积极适应证和禁忌证,以选择最适合各个患者的 药剂做为首选药。2004 年版作为主要降压药的药 剂和积极适应证,认为以 Ca 拮抗剂、A 受体拮抗剂、 ACE 抑制剂、利尿剂、 受体阻断剂, 受体阻断剂 6 种为主要药剂,但关 于 受体阻断剂,虽然日本使用较 多,但大规模临床试验所取得的证据较少。无积极适应 证时(表 6),认为在考虑年龄、性别、既往史及药价等因素后再决定首选药物为好。第一次 用药效果不充分时,或是增量抑或是并用 期待能相加效果的药剂,将第一次用药变更为其他 药物,重要的是使血压确切降低至目标血压值。迄今为止的大规模临床试验认为,为了达到 目标血压值,有必要并用 23 种药物。因此,认为今后要重视联合用药疗法。表 7 显示了较 好的药物组合。 表 5 生活习惯的改善项目 1限制食盐 6 克/日以下。 2积极摄取蔬菜水果,控制胆固醇和饱和脂肪酸。 3维持适当的体重: BMI体重(kg)身长(m)225。 4运动疗法:以无心血管病的高血压患者为对象,以有氧运 动 30 分钟/日以上为目标,定期进行。 5限制饮酒:乙醇,男性 2030ml/日以下,女性 1020ml/日 以下。 6禁烟 注:综合地改善生活习惯更有效 表 6 主要降压药的适应证和禁忌证 降压药 适应证 禁忌证 Ca 拮抗剂 脑血管疾病后、心绞痛、 房室传导阻滞 左室肥大、糖尿病、老年 (硫氮酮) 人 血管紧张素受体 脑血管疾病后、心衰、心 妊娠、高钾血 拮抗剂(ARB) 肌梗塞后、左室肥大、肾 症、双侧肾动 损害、糖尿病、老年人 脉狭窄 ACE 抑制剂 脑血管疾病后、心衰、心 妊娠、高钾血 肌梗塞后、左室肥大、肾 症、双侧肾动 损害、糖尿病、老年人 脉狭窄 利尿剂 脑血管疾病后、心衰、肾 痛风 衰(袢利尿剂)、老年人 受体阻断剂 心绞痛、心肌梗塞后、心 哮喘、房室传 动过速、心衰 导阻滞、末梢 循环障碍 受体阻断剂 高脂血症、前列腺肥大 直立性低血压 表 7 临床上降压药的适宜组合 Ca 拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂(ARB) Ca 拮抗剂和 ACE 抑制剂 二氢吡啶类 Ca 拮抗剂和 受体阻断剂 ARB 和利尿剂 ACE 抑制剂和利尿剂 利尿剂和 受体阻断剂 受体阻断剂和 受体阻断剂 Ca 拮抗剂和利尿剂 4.针对伴有合并症的高血压对策 目前,日本的高血压患者,存在各种合并症者较多,于是 2004 年版详细表明了合并脑、 心、肾疾病或糖 尿病、高脂血症的高血压患者治疗方针或妊娠高血压的治疗,以下是 2004 年版修订的要点。 (1)合并脑血管病变的高血压患者之中,在超急性期预定进行溶栓疗法的患者,血压有必要控 制在 180/105mmHg 以下。只有急性期血压在 220/120mmHg 以上极高位状态下采取轻度下降 的方针,这虽与 2000 版相同,但在慢性期,将一级目标定为 150/90mmHg 以下,最终降到 140/90mmHg 以下,强调进一步降压的重要性。 (2)关于心疾病,与 2000 年版一样,要按不同病情进行治疗。作为修改点是在缺血性心疾病 中的器质性冠状动脉狭窄,除了应用 受体阻断剂以外,还加入了冠脉内介入治疗。重症心 衰患者除追加投予醛固酮拮抗剂外,对有心肌肥厚者,还提示肾素-血管紧张素(R-A)抑制剂 和长效性 Ca 拮抗剂特别有效。 (3)对于肾疾病,使用的降压药以 R-A 系降压药为首选药物,降压目标在 130/80mmHg 以下。 在应用 R-A 系降压药后,很快可见一过性肾小球滤过率(GFR)降低,认为这时的允许范围是血 清肌酐上升 30%以内。而且,由于醛固酮的抑制而产生高钾血症,这时血清钾的容许范围是 5. 5mEq/l 以内。至于 R-A 系抑制剂的应用达不到降压目标时,以并用利尿剂或 Ca 拮抗剂为好。 伴有慢性肾疾病的高血压在使血压下降的同时,阻止肾损害的进展是十分重要的。在这一点 上, 2004 年版还强调了减少尿中蛋白排泄量的重要性。 (4)迄今众多研究均发现,合并糖尿病的高血压,血管病变容易进展,因此将血压控制的稍微 低一些也是必要的。2004 年版符合世界的高血压指南,认为合并糖尿病的高血压降压目标 是 130/80mmHg 以下,作为应用的降压药,A受体拮抗剂和 ACE 抑制剂可改善胰岛素抵