2015脑血管病一级预防

中国脑血管病一级预防指南 2015 神经内科 赵爱社 疾病三级预防概念 o 一级预防：又称病因预防或初级预防，主要 是针对致病因子（或危险因子）采取的措施 ，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措 施。 o 二级预防：又称 “三早 ”预防，即早发现、早 诊断、早治疗，它是发病期所进行的阻止疾 病进展、防止蔓延或缓解发展的主要措施。 o 三级预防：主要为对症治疗。防止病情恶化 ，减少疾病的不良作用，防止复发转移。预 防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者 通过康复医疗，促进其身心方面早日康复， 使其恢复劳动力。 重在预防 o 尽管近年来脑血管诊疗技术已有很大进展 o 上工不治已病，治未病 o 扁鹊见蔡桓公启示 卒中危险因素 o 分为可干预与不可干预 o 年龄和性别是两个不可干预的危险因素 o 随着年龄增长，卒中危险因素持续增加， 55 岁以后每 10年卒中危险增加 1倍。 o 总体上看，发病率男性高于女性。 o 另外不可干预因素：种族和家族遗传性 脑血管病一级预防指南 2015 o 2005年 o 2010年 o 2015年较 2010年指南增加了偏头痛、遗传 因素和首次脑卒中风险的评估与预警 3部分 新内容。 高血压 o 脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关 系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素， 血压与脑卒中风险的关系是连续、分级、一 致、独立、可预测的，而且在病因学上有显 著性，血压越高，脑中风风险越高。 o 2010年高血压防治指南：在控制了其他危 险因素后，收缩压每升高 10mmhg，卒中 相对危险增加 49%，舒张压每增加 5mmhg,卒中发病的相对危险增加 46%. 高血压 o 治疗目标：提高控制率以减少脑卒中 o 收缩压、舒张压同等重要，重点收缩压的达 标 o 健康生活方式非常重要，对血压水平在正常 高值的人群尤为重要。 o 早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活 方式治疗， 3个月效果仍不佳者，应加用抗 高血压病药物治疗。 高血压 o 高血压伴有糖尿病或肾病患者， ACCORD 研究长期随访结果显示：强化血压控制（小 于 120mmhg)较标准控制（小于 140mmhg)降低脑卒中风险更加显著，但 经后续大样本人群研究发现，强化降压对控 制脑卒中风险并无额外受益。 o 若能有效降压，各类降压药物均可推荐。 o 药物基因组学可能对抗高血压个体化选择用 药预防脑卒中有所助益。 高血压 o 家庭自测血压可以在患者的日常生活环境下 ，提供长时间测量数据和日常血压变异数据 ，便于推广、重复性强、应积极推荐。 o 最近几项前瞻性研究荟萃分析：家庭自测血 压对脑血管疾病发病率及死亡率的预测价值 优于诊室血压。 推荐意见： o 定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当治 疗和随诊。 30岁以上者每年应至少测量血压 1次，高血压患者更应经常测量血压，以调 整服药剂量（ I A)。 o 早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活 方式治疗， 3个月效果仍不佳者，应加用抗 高血压病药物治疗。中度以上高血压患者应 除改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行 持续合理的药物治疗， (I A)。 推荐意见 o 普通高血压患者应降至 140/90mmhg以下 ；伴有糖尿病和肾病患者依据其危险分层及 耐受性还可进一步降低 。（ I A) o 老年人（ 65)收缩压可根据具体情况降 至 150mmhg(I A)， o 正常高值血压（ 120-139/80-89mmhg) 如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病 或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗。 （ 1 A) 卒中一级预防 心房颤动 o 调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可 以增加脑卒中风险的 4-5倍。 o 心房颤动患者应采用脑卒中危险分层作为抗 拴策略的依据。 o CHADS2量表、 CHA2DS2-VASc量表、 HAS-BLED量表（出血危险分层）。 心房颤动 o 前期临床试验肯定了华法林抗凝治疗对于对于心房 颤动患者脑卒中发生风险的价值。 o 新版房颤管理指南推荐了 3种口服抗凝用于非瓣膜 性心房颤动的脑卒中预防： 1.直接凝血酶抑制剂：达比加群 2.Xa因子直接抑制剂：利伐沙班及阿哌沙班。 研究认为：疗效优于华法林，出血风险低于华法林 。优点： 1)可固定剂量给药，使用方便，无需监测 抗凝活性， 2)与药物和食物相互作用少， 3)安全性 良好。 心房颤动 o 抗血小板药物对心房纤颤患者预防心源性脑 卒中的作用虽不如抗凝剂，但仍优于安慰剂 。 o ACTIVE-A试验结果显示不愿意或者不能应 用华法林的患者，联合应用阿司匹林和氯吡 格雷治疗比单独应用阿司匹林治疗主要终点 事件（脑卒中、心肌梗塞、栓塞和血管性死 亡）的发生率降低了 11%，脑卒中发生率 降低了 28%。 心房颤动 o 左心耳封堵术评价 : 预防效果不劣于华法林组。 推荐意见 （心房颤动） o 40岁以上成人应定期体检。 o 应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、 出血风险评估、患者意愿及当地医院是否可 以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗拴 治疗。 o 瓣膜性心房颤动患者，如 CHA2DS2-VASc 评分 2分且出血风险较低人群，建议长期 . 口服华法林治疗（ 1 A） 推荐意见 o 非瓣膜性心房颤动患者，如 CHA2DS2-VASc评分 2分且出血风险较低患者，建议长期 ).口服抗凝 治疗（ 1 级推荐），可选择华法林。有条件的情况 下，也可选择新型抗凝剂（ B级证据）。 o 非瓣膜性心房颤动患者，如 CHA2DS2-VASc评分 1分且出血风险较低患者，可不选择抗拴治疗，也 可选择抗凝或阿司匹林片治疗（ III级推荐， C级证 据）。 CHA2DS2-VASc评分 0分，不需要抗拴治 疗（ II级推荐， B级证据） o 对不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件 的医疗机构可考虑行左心耳封堵术（ III级推荐， B 级证据） 血脂异常（推荐意见） o 40岁以上男性和绝经后女性应每年进行血脂 检查，脑卒中高危人群建议定期（ 6个月） 检测血脂（ 1级推荐）。 o 血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目 标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并 定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药 物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及 血脂异常分型决定（ I级推荐） 血脂异常（推荐意见） o 血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危 /极高 危状态，此类患者不论基线 LDL-C水平如何，均提倡采用改变 生活方式及他汀类药物治疗，将 LDL-C降至 1.8mmol/L(70mg/L)以下或使 LDL-C水平比基线时下降 30- 40%（ 1 A） o 对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂 疗法，例如贝他类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒 中风险作用尚未得到证实 (III C)。 o 可以考虑将烟酸用于 HDL-C降低或脂蛋白（ a）升高者，但其 对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加 肌病的风险，应谨慎使用。（ B) o 可以考虑将贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对预防 缺血性脑卒中的作用尚未得到证实（ III C)。 无症状颈动脉狭窄 o 无症状颈动脉狭窄患者的患者的颈动脉内膜切除术 （ CEA)试验已经得出了一致性结论：尽管手术降 低了同侧脑卒中和总体脑卒中的发生率，但绝对获 益较小（每年 1%），围手术期并发症（所有脑卒 中和死亡）发生率超过 2.7-3.1%时，手术获益被 并发症抵消。因此，药物治疗对于大多数无症状颈 动脉狭窄患者是最适当的方法。仅脑卒中高危患者 （男性、狭窄 70%、预期寿命 5年）在围手术 期并发症发生率 3%的医院方可考虑实行颈动脉 内膜切除术。 症状颈动脉狭无窄 o 血管内支架成形术（ CAS)对于 CEA手术高 危患者的研究（ SAPPHIRE)显示在手术有 高风险的人群中，行 CAS患者术后 30d内死 亡、脑卒中和心肌梗死的总死亡率比 CEA组 略低。术后 1年的主要终点事件发生率在发 生率在 CAS和 CEA两组分别为 12.2%和 20.1%。非劣性检验结果证实， CAS在治 疗那些 CEA手术高危患者时效果不劣于 CEA. 症状颈动脉狭无窄推荐意见 o 建议无症状颈动脉狭窄患者每日服永阿司匹林和他 汀类药物，筛查其它可治疗的脑卒中风险因素，进 行合理的治疗并改变生活方式 (I C) o 脑卒中高危患者（狭窄 70%），在有条件的医 院（ 3%）可以考虑行 CEA(II级推荐， A级证据 ）。行 CEA 的患者，如无禁忌症，围手术期与手 术后均建议服用阿司匹林（ I级推荐， C级证据） o 对慎重选择的无症状颈动脉狭窄（狭窄 70%） ，在有条件的医院可以考虑行预防性 CAS（ III级 推荐， B级证据 ) o 对于无症状颈动脉狭窄 50%的患者，建议定期 超声随访。 饮食与营养 o 每日饮食种类应多样化，使能量和营养摄入 趋于合理：水果、蔬菜、低脂奶制品及脂肪 含量较低的均衡食谱（ I， A） o 建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于 降低血压，从而降低脑卒中风险。盐 6g/L 。，钾 4.7g/L. o 地中海饮食（不限制热量？） 地中海饮食 o 地中海饮食泛指希腊、法国、西班牙和意大 利南部等处地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水 果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的 饮食风格。 o 研究发现地中海饮食可以减少心脏病的风险 ，还可以保护大脑免受血管损伤，降低中风 和记忆力减退风险。 o 地中海饮食代指：有利于健康的、简单、清 淡以及富含营养的饮食。 缺乏身体活动 o 身体活动可降低脑卒中风险，且不受性别或 年龄的影响。 推荐意见： 1.应选择适合自己的体力活动来降低脑卒中风 险（ I B)，中老年人和高血压患者应考虑心 脏应激检查。 2.健康成人每周至少 3-4次，每次至少持续 40min中等或中等以上强度有氧运动（ II B) 卒中一级预防 饮酒过量 o 酒精消耗量与卒中的危险度之间有一种 J形关系。 o 饮酒量：戒酒、 1dink/d、 1-2dink/d， 2- 5dink/d，大于 5dink/d五个等级。 o 每天 1dink/d总体卒中和缺血性卒中风险均降低， 大于 5dink/d缺血和出血性卒中风险均升高， 1- 2dink/d仅使缺血性卒中发生降低 28%。经换算， 男性每日饮酒量高度白酒不超过 1两，啤酒不超过 640ml,葡萄酒不超过 200ml(女性减半）。不饮酒 者不提倡用少量饮酒方法预防心脑血管病。 o 不提倡大量饮酒，饮酒应适度。酒精含量 25g,女 性减量。 高同型半胱氨酸 o 大量研究结果均支持高 Hcy与动脉粥样硬化 疾病存在联系。 o 推荐意见 o 普通人群应同通过食用蔬菜、水果、豆类、 肉类、鱼类和加工过的强化谷类 o 高血压病伴有高 Hcy，在治疗高血压同时加 用叶酸可能会减少首次脑卒中发生的风险（ II B) 其它 o 口服避孕药 o 绝经后激素替代 o 睡眠呼吸紊乱、高凝状态 o 炎症和感染 阿司匹林用于脑卒中的一级预防 o 不推荐阿司匹林用于脑血管病低危