PICC置管后常见并发症的预防及处理ppt课件

1 PICC置管后常见 并发症 预防和处理 2 内 容 提 要 n 机械性静脉炎 n 导管堵塞 n 静脉血栓 n 导管相关性感染 n 导管损伤 n 皮肤问题 3 静脉炎 n 分类 - 机械性静脉炎 - 血栓性静脉炎 - 细菌性静脉炎 - 化学性静脉炎 n 一旦发生，必须确认静脉炎的类型 n 建议根据 INS的静脉炎分级标准持续监测患者状况 4 机械性静脉炎 p 临床表现 常于置管后常于置管后 3-7天出现天出现 l 沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛 l 局部硬结、穿刺点渗液局部硬结、穿刺点渗液 5 机械性静脉炎 p 原因原因 v 精神紧张精神紧张 - 静脉痉挛静脉痉挛 v 血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液 v 穿刺血管选择不当：头静脉置管穿刺血管选择不当：头静脉置管 v 导管型号、材质选择不当导管型号、材质选择不当 v 送管速度过快：每次送管速度过快：每次 1cm v 滑石粉等微粒滑石粉等微粒 v 置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管 6 机械性静脉炎 n 预防预防 v 心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流 v 提高穿刺技巧，避免反复穿刺提高穿刺技巧，避免反复穿刺 v 选择合适的导管材质和型号选择合适的导管材质和型号 v 将导管充分浸泡在生理盐水中将导管充分浸泡在生理盐水中 v 送管动作轻柔匀速：送管动作轻柔匀速： 每次推送 1cm v 冲净手套上滑石粉冲净手套上滑石粉 /戴无粉手套戴无粉手套 v 肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术）肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术） 7 机械性静脉炎 p 正确指导带管手臂的活动 第一天减少肢体活动，利于穿刺点愈合 第二天鼓励松拳握拳运动，促进血液循环 原则：避免大幅度的活动及反复屈伸肘关节 8 机械性静脉炎 n 处理处理 v 抬高患肢，增加手指的精细活动，抬高患肢，增加手指的精细活动， 促进静脉回流促进静脉回流 v 局部：局部： - 喜疗妥乳膏，可预防性使用喜疗妥乳膏，可预防性使用 - 美皮康、康惠儿水胶体敷料美皮康、康惠儿水胶体敷料 - 湿热敷湿热敷 /中药外敷中药外敷 - 物理治疗：红外线、微波照射等物理治疗：红外线、微波照射等 9 导管堵塞 血凝性 非血凝性 10 导管堵塞临床表现 v 输液速度减慢或停止输液速度减慢或停止 v 给药阻力大给药阻力大 v 无法抽回血无法抽回血 v 无法冲管无法冲管 v 输液泵持续高压报警输液泵持续高压报警 v 导管内可见沉淀物或凝固的血液导管内可见沉淀物或凝固的血液 v 可突然发生，也可持续加重可突然发生，也可持续加重 11 导管堵塞原因 n 非血凝性因素 v 不正确固定方法使导管打折不正确固定方法使导管打折 v 维护不当，未及时或正确冲管维护不当，未及时或正确冲管 v 药物沉积：甘露醇等药物沉积：甘露醇等 v 药物配伍禁忌药物配伍禁忌 v 脂类药物堵塞：脂类药物堵塞： TPN、脂肪乳、脂肪乳 v 导管易位导管易位 12 导管堵塞原因 n 血凝性因素 v 维护不当，未正确冲封管维护不当，未正确冲封管 v 患者血液高凝状态，血栓，纤维鞘阻塞患者血液高凝状态，血栓，纤维鞘阻塞 v 胸腔内压力增高，血液反流入导管胸腔内压力增高，血液反流入导管 v 导管末端易位导管末端易位 13 导管堵塞预防 n 非血凝性堵塞的预防 v 按时、充分、正确的冲管按时、充分、正确的冲管 v 掌握药物配伍禁忌，合理输入药物掌握药物配伍禁忌，合理输入药物 v 妥善固定导管，防止导管打折、扭曲妥善固定导管，防止导管打折、扭曲 14 导管堵塞预防 n 血凝性堵塞的预防 v 确定导管尖端正常位置确定导管尖端正常位置 v 严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法 v 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 v 合理选择封管液，正压封管合理选择封管液，正压封管 - 一般病人 /血小板低下：生理盐水封管 - 肿瘤、高凝状态病人 ： 稀释肝素液封管 15 导管堵塞的处理 n 非血凝性堵塞 F易溶于酸性药物的沉积：易溶于酸性药物的沉积： - NaHCO3 F易溶于碱性药物的沉积：易溶于碱性药物的沉积： - 0.1%HCL（盐酸）（盐酸） F 脂类堵塞：脂类堵塞： - 70 ETOH（酒精）（酒精） - 0.1 NaOH（氢氧化钠）（氢氧化钠） 16 导管堵塞的处理 n 血凝性堵塞： 溶栓治疗 v 不完全堵塞： 直接注入溶栓药物（直接注入溶栓药物（ 5000u/ml尿激酶）尿激酶） 1ml 封管，保留封管，保留 15分钟，回抽后立即用分钟，回抽后立即用 20ml以上以上 生理盐水脉冲式冲管。生理盐水脉冲式冲管。 v 完全性堵塞： 负压复通技术 17 负压溶栓复通技术 Step1: 去除肝素帽，连接预充好的三通 含有约 1毫升 5000u/ml尿激酶 的 5毫升注射器 10毫升空注射器 18 负压溶栓复通技术 Step2: 旋转三通，使 10毫升空注射器与导管管腔相通 19 负压溶栓复通技术 Step3: 回抽 10毫升注射器针栓至 89毫升刻度 使导管管腔内形成负压 20 负压溶栓复通技术 Step4: 旋转三通，使 3毫升注射器与导管管腔相通 在负压作用下，尿激酶进入导管管腔 21 负压溶栓复通技术 Step5: 旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停 留 15分钟左右，以便发生作用 22 负压溶栓复通技术 Step6: 15分钟后，用 10毫升注射器抽吸约 3毫升血液，以确 定导管畅通弃去回抽的血液和药液。若 15分钟后仍未 通，可重复以上操作数次至导管完全通畅 23 负压溶栓复通技术 Step7： 用 10毫升注射器以 “ 脉冲 ” 方式冲洗导管， 使用 20毫升生理盐水，遵循规范的冲洗方式 24 负压溶栓复通技术 尿激酶溶栓注意事项： 1、评估凝血功能，遵医嘱使用药物 2、溶栓过程中嘱病人减少活动，防止接口松脱 3、密切观察病人有无凝血功能障碍的表现 4、采用负压方法，不要把尿激酶推入病人体内 25 血栓形成 n 血栓形成主要因素 v 血管内膜损伤 v 血流速度缓慢 v 血液高凝状态 26 静脉血栓 n 临床表现 F 病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚至活病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚至活 动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅静脉动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅静脉 扩张扩张 F基础臂围增加基础臂围增加 2 cm F也可以没有临床症状（无症状血栓）也可以没有临床症状（无症状血栓） 27 血栓形成 血栓形成基础臂围增粗 28 静脉血栓 p诊断方法诊断方法 n 静脉造影是确诊静脉血栓的静脉造影是确诊静脉血栓的 金标准 n 血管彩超检查具有无创、安全、快捷、费用低等血管彩超检查具有无创、安全、快捷、费用低等 特点，为特点，为 较理想的诊断方法 ，其敏感性、特异性，其敏感性、特异性 较高较高 29 静脉血栓的预防 v 根据血管情况，选择合适的导管材质和型号根据血管情况，选择合适的导管材质和型号 v避免选择影响肢体活动的静脉进行置管避免选择影响肢体活动的静脉进行置管 v穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤 v适当的肢体活动，避免压迫术肢适当的肢体活动，避免压迫术肢 v保持导管尖端在适当的位置保持导管尖端在适当的位置 v超声导引技术置管超声导引技术置管 30 静脉血栓的处理 p血管超声检查，确诊血栓情况。血管超声检查，确诊血栓情况。 p请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给 予规范的抗凝治疗。予规范的抗凝治疗。 p血栓急性期不要急于拔管，以免产生活动栓子。血栓急性期不要急于拔管，以免产生活动栓子。 p抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢 体肿胀；每日检测上臂臂围，观察整条手臂、腋体肿胀；每日检测上臂臂围，观察整条手臂、腋 窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。 p告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落造成肺告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落造成肺 栓塞栓塞 31 导管相关性感染 p 局部感染 p 导管相关性血流感染（ CRBSI ） 32 局部感染的处理 n 取分泌物作细菌培养取分泌物作细菌培养 n 离心性挤出脓液，庆大霉素加地塞米松冲洗针眼离心性挤出脓液，庆大霉素加地塞米松冲洗针眼 n 每天碘伏纱块敷穿刺点每天碘伏纱块敷穿刺点 n 按医嘱全身使用抗生素按医嘱全身使用抗生素 n 必要时拔除导管必要时拔除导管 33 导管相关性血流感染 (CRBSI) n 定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有 发热（ 38 ）、寒颤或低血压等感染表现，除血 管导管外没有其他明确的感染源。 n 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌 或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同 种类、相同药敏结果的致病菌。 34 CRBSI的来源 p 穿刺点皮肤细菌定值（穿刺点皮肤细菌定值（ 60%） p 操作者的手操作者的手 p 污染导管污染导管 p 污染接头污染接头 p 污染液体（污染液体（ 1%） p 细菌从其他感染灶经血到导管 (28%) 35 CRBSI的判断方法 根据导管是否仍有保留的必要性有 2种方法 p 保留导管：外周静脉血保留导管：外周静脉血 1套，中心静脉导管血套，中心静脉导管血 1套套 p 拔除导管：拔除导管： 2个不同部位的外周静脉血个不同部位的外周静脉血 (即即 2套血，套血， 间隔小于间隔小于 5分钟分钟 ) 和导管尖端和导管尖端 5cm 或整根。或整根。 1套血培养：需氧和厌氧菌培养（共两瓶） 36 判断 CRBSI：实验室 （保留导管 ） 一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内 , 两份血源的采血时间应接近且同时送检。 导管血导管血 外周血外周血 条条 件件 判断结果判断结果 CRBSI 导管血较外周血报阳快导管血较外周血报阳快 120分钟分钟 CRBSI 导管血细菌浓度较外周血高导管血细菌浓度较外周血高 5倍倍 培养为金葡菌或念珠菌属培养为金葡菌或念珠菌属 ，并缺乏其他感染的证据，并缺乏其他感染的证据 则提示可能为则提示可能为 CLABSI + - 导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌 非非 CRBSI 37 判断 CRBSI：实验室 （拔除导 管） 导管尖端导管尖端 外周血外周血 1 外周血外周血 2 判断结果判断结果 CRBSI 培养为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌且培养为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌且 缺乏其他感染的证据提示可能为缺乏其他感染的证据提示可能为 CRBSI 导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌 非非 CRBSI 38 2011年美国 CRBSI防控要点 1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教 育。 2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施。 3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过 0.5%的酒精溶液进 行皮肤消毒。 4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段。 5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消 毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己 定的海绵敷料。 39 导管损伤 p 症状及表现 给药时液体自穿刺点回漏 导管外露部分漏液 导管断裂 40 导管损伤 p 原因 穿刺鞘反复使用损伤导管 导丝划伤导管 修剪导管不当 安装连机器方法不当 不正确的导管固定 暴力冲管和高压注射所致 锐利物品的意外损伤 患者躁动、精神异常 41 导管损伤原因 42 导管损伤 p 处理 体外部分损伤：修剪后重新更换新的连接器 如果不能修复，考虑拔管 43 穿刺点局部皮肤问题 n 临床表现 穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感， 严重者出现水泡、渗液。严重者出现水泡、渗液。 44 常见皮肤问题 45 皮肤问题原因分析 操作者 撕敷料手法不规范 敷料更换过于频繁 消毒剂未完全干透 缺乏皮肤保护意识 患者因素 化疗、放疗及增敏 剂（希美纳）使用 ，改变患者机体内 环境 材料原因 透明贴膜 消毒剂：葡萄糖酸 氯己定 气候原因 夏季多见由于夏季 天气炎热，身体易 出汗，汗液积聚在 敷料下 46 接触性皮炎的分级 n 轻度 ：轻微瘙痒，红斑，面积： 5x5cm以内 n 中度 ：瘙痒明显，皮肤接触部位出现红斑，丘疹 ， 潮湿，面积 5 5CM以上，部分有粟米状 皮疹 n 重度 ：皮肤瘙痒严重，有水泡，糜烂，渗出面积 达 10x10cm以上 47 接触性皮炎的预防 n 规范撕除敷料的手法 n 消毒剂必须充分的待干 n 预防性的使用皮肤保护剂 n 合理选择敷料 n 合理选择消毒剂 48 接触性皮炎的处理 n轻度： 予不含酒精的 1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松软膏外涂 给予纱布固定导管，每日或隔日一次。 选择低敏、透气敷料， n中度、重度： 予不