湖北省四化标准解读2

湖北省“四化”乡镇卫院评审标准解读 一、为什么要开展“四化”乡镇卫生院创建活动 1. 形势的需要。 当前乡镇卫生院面临的形势：机遇和挑战并存。 从机遇看，一是党和政府对民生工作的高度重视，二是医改的深入推进，三是 经济社会的发展，四是卫生工作几十年的发展基础和良好发展势头。国家正在安排 或准备安排的项目：一般乡镇卫生院建设项目、周转房项目；绩效工资制度改革； 特岗制度建立。 从挑战看，当前乡镇卫生院面临着很多矛盾和问题。一是新机制带来的冲击 （基本药物制度，服务模式，补偿机制，绩效工资制度，医保制度） ，二是旧矛盾带 来的桎梏（基础设施条件仍然薄弱，人才队伍素质不高，管理水平不高） ，三是经济 社会快速发展带来的影响。 穷则思变，困中求生。面对困难和问题，只有积极应对，杀出一条血路，才能 生存和发展下去。 2. 工作的抓手。 任何一项工作，都需要一个抓手，需要一个载体。 创建活动：一是有目标，二是有标准，三是可检查，四是可衡量。 实践证明，通过开展创建活动，可以起到凝心聚力，合力攻坚的作用；可以起 到明确目标，厘清思路的作用；可以起到规范管理，提升能力的作用；可以起到增 强责任感，提升荣誉感的作用，是推动工作的一个有效手段。 3. 成果的巩固。 三年的“百镇千村”示范卫生机构创建活动取得了显著的成绩。从 2010 年以来， 全省农村卫生系统认真组织开展了“百镇千村”示范卫生机构创建活动，3 年共有 348 家乡镇卫生院（我县有 7 家）获得“示范卫生院”称号。通过开展创建活动， 全省乡镇卫生院的基础设施条件明显改善，管理水平明显提高，服务能力明显增强， 有效遏制了乡镇卫生院下滑的趋势。 成绩来之不易，如果不加以巩固，付出的努力可能就会付之东流。但是，创建 难，巩固更难，所以，必须采取有效措施巩固活动取得的成果。 “四化”乡镇卫生院 创建活动，既是巩固活动成果的一项措施，也是提升活动层次的一种重要手段。 示范乡镇卫生院和四化乡镇卫生院异同点 类别 相同点 异同点 示范乡镇卫生院 带有引导性，领先性，少数性。 四化乡镇卫生院 都是卫生行政部门抓工作的一项手段 和抓手，都是一种检查和评比。 带有普遍性，达标性，多数性。 二、如何抓好“四化”乡镇卫生院创建活动 一是要提高认识。要充分认识开展“四化”乡镇卫生院创建活动的重要意义， 以高度的政治责任感和强烈的责任感抓好创建活动。 二是要加强领导。县（市、区）卫生局要成立领导机构，列入卫生工作的主要 工作内容，主要领导要高度重视，分管领导要具体抓，实行目标责任制。乡镇卫生 院要成立专门的组织机构，一把手要亲自抓。 三是要制定方案。县（市、区）卫生行政部门要结合实际制定实施方案，明确 创建活动计划和规划。乡镇卫生院要制定创建活动的具体工作方案，明确工作任务、 进度和责任。 四是要加强宣传和动员。宣传内容：创建活动方案、目标和内容；宣传形式： 专刊、专栏及电子屏等；宣传效果：职工了解，社会知道，产生社会影响，产生正 能量。动员：召开专题会，局长、院长进行动员。 五是要学习领会标准。要开展培训，让广大干部职工领会标准的要求和内涵， 使大家做明白人，做明白事。 六是要抓住重点。主要重点：基层设施建设（标准化） ，医院内部管理（规范化） 。短期重点：硬件建设。远期重点：软件建设。 硬件建设：在基础设施建设上要因地制宜，在设备配置上要符合实际。不要盲 目追究高档次，造成新的债务。软件建设：重在抓落实，要将现有的各项制度贯彻 执行好，同时“补短板” ，进一步完善各项制度。 新建或改扩建的，要科学编制规划，规划的理念要新，标准要高。 要结合“最美农村卫生机构”创建活动，做好医院绿化、美化建设。 七是要抓迎检准备。三个字：会、看、查。 会：准备好汇报会，把总结写好（经验、亮点、特色） 。 看：院容院貌、环境卫生，职工面貌。 查：资料整理，特别是一些痕迹资料。 八是要抓好整改。检查评比不是目的，只是我们工作的一项手段，因此，检查 结束不是创建活动的终结，应该把它作为一种新的起点。检查结束后，要按照专家 的意见，进行认真整改，并建立长效机制。 三、 “四化”乡镇卫生院创建活动基本原则 总体原则：坚持保基本、强基层、建机制的基本原则。 创建原则：1. 坚持重点培育、广泛创建、全面发展的原则； 2. 坚持多方参与、分级负责、分步实施的原则； 3. 坚持以评促建、评建结合，择优推荐的原则； 4. 坚持服务基层、注重实效、动态管理的原则。 评审原则：坚持公平、公开、公正的原则。 四、 评审标准制定 湖北省“四化”乡镇卫生院评审标准（试行） 是在总结我省第一周期 （20102012 年） 百镇千村示范卫生机构创建活动经验的基础上，紧扣湖北 省“四化”乡镇卫生院创建活动实施方案精神，坚持以评促建、以评促管的宗旨， 遵循科学、客观、准确的基本原则，结合我省当前农村卫生工作实际而组织制定的。 五、 评审标准构成 评审标准含否决标准、基本标准和加分标准三个部分。其基本特点是条款 清晰、标准明确、考核具体、操作方便。 1、否决标准：实行单项否决，即在评审中发现被评审单位有任何一项违反否决 标准的，评审即终止，并责令进行整改，整改后六个月方可再次提出评审申请； 2、基本标准：由“建设标准化、业务规范化、管理科学化、运行信息化”等 4 大部分、26 项指标、111 项分指标组成。 评审标准中的每一项评审指标分别由“评审指标、评审内容、指标分值、 评审方法与扣分标准、实得分值”等六部分组成，具有较强可操作性。 评审标准采用定量指标进行评审。基本标准总分为 1000 分。其中，建设标 准化 200 分，业务规范化 320 分，管理科学化 380 分，运行信息化 100 分。 3、加分标准：不作为达标的依据，只是在达到合格标准后，记入成绩参加全 省排名使用。 4、评审结论：分为合格与不合格两种，每年合格单位数不受限制，其合格分 数的确定，应根据当年评审具体情况最后划定分数线；同时，单位评审成绩中，重 点项目“建设标准化” 、 “运行信息化”单项得分不能低于标准分值的 90；即： 评审最终得分必须在评审当年确定分数线内、且重点项目单项得分均大于标准分值 的 90，方为合格单位。 否定标准： 评审标准中共有 11 项否定标准。 申报要求：创建单位若存在其中任何一项违反否定标准情况者，当年不得申报 “四化”乡镇卫生院评审； 评审资格：若已申报，评审时发现任何一项违反否定标准情况者一票否决，并 当场取消当年度评审资格；同时责令其进行整改，整改后六个月方可再次提出评审 申请。 第一部分 建设标准化（200 分） 指标 1：乡镇卫生院命名（10 分） 一、指标内容： 1. 乡镇卫生院名称：县市、区名乡镇名中心卫生院分院。 2. 乡镇卫生院的印章、票据和各种医疗文书的名称必须与批准名称相一致。 二、评审方法： 1. 现场核查： 单位铭牌，是否按指标规范命名要求执行； 2. 核查资料： 该院印章、票据和各种医疗文书的名称是否与医疗机构 执业许可证原件或复印件的批淮名称相一致。 三、评分细则： 1. 未按规范命名，扣 5 分； 2. 乡镇卫生院印章、票据和各种医疗文书名称与批准名称相一致，得 5 分； 一项不一致，扣 1 分，扣完为此。 四、图例：（乡镇卫生院单位铭牌） 指标 2：基本建设 （50 分） 基本建设应符合医疗机构设置规划及乡镇卫生院建设标准的规定，满 足辖区服务人口数量的需求。建筑要求功能分区合理、流程科学、环境温馨，并符 合国家卫生学等标准。 指标 2.1：整体发展规划 5 分 一、指标内容：根据当地医疗卫生保健需求，制定乡镇卫生院基本建设整体发 展规划。 二、评审方法： 核查该院制定的乡镇卫生院基本建设整体发展规划及相关资料。 三、评分细则：查看卫生院基本建设整体发展规划及相关资料，无整体发展规 划及相关资料，不得分。 指标 2.2：生活、工作区域分区原则 5 分 一、指标内容：乡镇卫生院生活区与工作区必须严格分开。 二、评审方法：查看卫生院基本建设现状平面示意图，并核查现场。 三、评分细则：生活区与工作区未严格分开，不得分。 指 标 2.3：工作区域分区原则 5 分 一、指标内容：按照院感控制管理要求，工作区中的基本医疗服务区与基本公 卫服务区必须严格分开；行政管理服务区可设在基本公卫服务区域内。 二、评审方法：查看卫生院基本建设平面示意图，并核查现场。 三、评分细则：基本医疗服务区与基本公卫服务区未严格分开，不得分。 指标 2.4：医疗服务区域布局 5 分 一、指标内容：基本医疗服务区应按门诊部、住院部分区建设，也可合建为医 疗综合楼，但门诊、住院相关科室必须分区布局。 二、评审方法：查看门诊部、住院部科室布局平面示意图，并核查现场。 三、评分细则：门诊部、住院部科室布局合理，得 5 分；不合理，且门诊、住 院相关科室相互穿插布局，不得分。 指标 2.5 门诊部功能分区 10 分 一、指标内容：门诊部应根据经济服务区、诊断服务区、治疗服务区、医技服 务区以及传染病诊治区等功能分区，相对集中、合理布局。 二、评审方法：查看门诊部科室布局平面示意图，并核查现场。 三、评分细则：门诊部功能分区相对集中、布局合理，得 5 分；分区不集中、 布局不合理，不得分。 其中：感染性疾病门诊工作流程不规范、布局不符院感控制管理要求，扣 3 分； 输液室设置布局不合理、不规范扣 2 分。 门诊部重点科室布局 感染性疾病门诊部布局原则：为控制院内交叉感染，感染性疾病门诊应按 卫生学要求独立设置；同时，发热门诊与肠道门诊必须分设。具体布局原则： 1、卫生院感染性疾病门诊应分别设立肠道门诊、发热门诊与医护人员办公活动 等三个区域，以达到清洁区、半污染区、污染区三区清晰、洁污分开。即：医护人 员办公活动区域的医护办公室、更衣洗浴间为清洁区，处置治疗室、卫生间与缓冲 间为半污染区，肠道门诊、发热门诊两区域为污染区。 、 2、感染性疾病门诊应分设三个通道，即：医务人员通道、肠道病人通道与发热 病人通道。 3、肠道门诊与发热门诊必须分别设置诊断室、观察室和卫生间等三个空间。 图例：卫生院感染性疾病门诊布局平面示意图 门诊输液治疗室“三区”即：清洁区(注射配药室)、半污染区(治疗准 备间、注射室)、污染区(医疗废物分类回收间) 。 附图：门诊输液治疗室布局示意图 指标 2.6：住院部重点区域布局 10 分 一、指标内容：住院部手术室、产房、护士站等重点部门或区域布局及工作流 程必须符合院感控制管理要求。 二、评审方法：查看住院部科室布局平面示意图，并核查现场。 三、评分细则：住院部布局合理，工作流程符合院感控制管理要求，得 5 分； 重点部门或区域布局不合理，不得分；发现一个重点部门或区域布局不符院感控制 管理要求，扣 1.5 分。 手术室“二区三通道“; “三通道“即：医护人员通道、病人通道、污物 通道; “二区“为病人通道中的半限制区 (换床区) 和限制区 (洁净区) 。 产 房布局同手术室要求。 护士站“三区“即：清洁区(注射配药室)、半污染区(治疗准备间、注射 室)、污染区(医疗废物分类回收间)。 指标 2.7：辅助科室用房布局 5 分 一、指标内容：院内消毒供应室、洗衣房、医疗废物暂存间、焚烧炉等辅助用 房必须符合卫生部相关规定及卫生学要求。 二、评审方法：查看辅助用房科室布局平面示意图，并核查现场。 三、评分细则：辅助用房科室布局合理，并符合卫生部相关规定及卫生学要求， 得 5 分；布局不合理，不得分。 重点科室布局 消毒供应室按工作流程进行布局： 回收清洗间 (回收分类台、五个清洗池、清洗消毒物品储备柜) 整理打包间 (打包台、储备柜) 消毒灭菌间 (消毒锅、整理台、传递窗、水池) 缓 冲 间 (更衣柜) 无菌物品储备间 (无菌器械存放柜、 无菌包存放柜) 无菌物品发放间 (发放窗、发放台) 消毒供应办公室、领物间 (办公桌椅、资料柜) 附图：消毒供应室清洗间布置照片 图例：乡镇卫生院消毒供应室布局平面示意图 指标 2.8：卫服务科室布局 5 分 一、指标内容：基本公卫服务区中的预防接种门诊，必须严格按照工作流程合 理布局、规范建设；并根据国家基本公共卫生服务项目，具体设置、合理布局相关 管理科室。 二、评审方法：查看基本公卫服务区科室布局平面示意图，并核查现场。 三、评分细则：预防接种门诊及相关管理科室布局合理，得 5 分；预防接种门 诊工作流程不顺、布局不合理，扣 3 分，管理科室布局不合理，扣 2 分。 预防接种门诊按工作流程进行布局： 预防接种登记室 (登记桌椅、资料柜) 儿童体检室 (儿童体检设施、设备) 预防接种大厅 (4 亇接种台、小冰箱、医废分类回收柜) 观察室 (观察床、急救药柜) 儿童留观活动室 (儿童玩具) 冷链室 (冰箱、冰柜) 动物咬伤免疫接种室(登记桌、冲洗处理池、接种台) 图例 预防接种科布局平面示意图 指标 3 形象建设（25 分） 指标 3.1 标识标牌 15 分 一、指标内容：按照湖北省乡村医疗卫生机构 VIS 形象设计手册规范要求， 统一乡镇卫生院标识标牌。 二、评审方法： 现场核查。 三、评分细则：1. 未按形象设计手册统一标识标牌，不得分。 2. 发现科 牌名称不规范，扣 2 分；标识标牌设计不规范，扣 2 分；材质不符合要求，扣 2 分； 色度不符合要求，扣 1 分。 3. 健康教育宣传栏至少两个，少一个扣 1 分；无相关 医疗服务、基药价格、住院报销、药品监督等公示栏，扣 2 分；无警示牌，扣 1 分；无温馨提示牌，扣 1 分；无消防疏散图，扣 1 分；无床头卡，扣 1 分；无输 液卡，扣 1 分。 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 指标 3.2 医院文化 10 分 一、指标内容：统一设计、规范建立、全面宣传具有独特价值观和传统精神， 以及道德规范、行为准则、理想信念、服务意识、创新理念、经营战略等医院文化。 二、评审方法：现场核查。 三、评分细则：1. 无统一规范医院文化宣传形式和氛围，不得分。 2. 无独特 价值观和传统精神宣传内容，扣 2 分；无道德规范宣传内容，扣 2 分；无行为准则 宣传内容，扣 2 分；无理想信念宣传内容，扣 2 分；无服务意识宣传内容，扣 2 分； 无创新理念宣传内容，扣 2 分；无经营战略宣传内容，扣 1 分。 指标 4、科室设置（55 分） 科室设置应当符合医疗机构设置规划 、 医疗机构基本标准(试行)和乡 镇卫生院中医科基本标准的规定，并综合考虑当地居民健康需求和乡镇卫生院实 际，与其功能、任务和规划设置的规模相适应。 指标 4.1 门诊部 12 分 一、指标内容：一般卫生院必设急诊抢救室、全科诊断室、内科诊断室、儿科 诊断室、外科诊断室、处置换药室、妇产科诊断室、妇检治疗室、中医诊断室、康 复理疗室、输液室、观察室、感染性疾病门诊（发热疾病门诊、肠道疾病门诊必须 分设）等。中心卫生院还应增设口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊疗室。 二、评审方法：现场核查。 三、评分细则：门诊部必设科室，每少一室扣 1 分；其中：缺急诊抢救室，扣 2 分；缺感染性疾病门诊，扣 5 分；扣完为此。 指标 4.2 住院部 12 分 一、指标内容：应设病房、护士站（注射配药室、治疗准备间、医疗废物分类 回收间） 、手术室、产房、被服库房以及盥洗间、开水间、病人自助厨房等。 三、评审方法：现场核查。 四、评分细则：住院部应设科室中，每少一室，扣 2 分。 指标 4.3 医技科室 4 分 一、指标内容：至少应设检验科、放射科、超声室、心电图室等。 二、评审方法：现场核查。 三、评分细则：应设科室中，每少一室，扣 1 分。 医技科室布局 1. 检验科 “三区二窗口“，“ 三区“即：清洁区(检验科办公室)、半污染区(试 剂耗材库房)、污染区( 标本检测实验室); “二窗口 “即：体液(大小便等)标本窗口和 采血窗口。 2. 放射科为达到医务人员“自我保护“ 目的，放射科布局应为： 登记阅片室(须设登记窗口)、操控室、透视摄片室、暗室、候诊室(区); 登记阅片室(须设登记窗口)、操控室、DR 机房、DR 工作站、透视室、 候诊室( 区) 。 3. 心电图室、 B 超室因两类仪器检测使用时所需环境不同(一暗、一明)， 并且开机后所产生测试波相互干扰，因此两室最好分设。 指标 4.4 药房 2 分 一、指标内容：应设中西药房、中、西药库（中心卫生院中、西药房应分设） 。 二、评审方法：现场核查。 三、评分细则：核查现场。应设中，每少一室，扣 1 分；中心卫生院中、西药 房未分设，扣 1 分。 附图：卫生院药房效果图 指标 4.5 公共卫生科室 15 分 一、指标内容：应设置预防接种科含预防接种登记室、儿童体检室、预防接 种室、观察室、接种留观活动室、动物咬伤免疫接种室、冷链室；及妇女保健室、 儿童保健室、老年人保健室、慢性病管理室、精神病康复协管室、疾病控制管理室 含传染病报告与处置、卫生监督协管室、卫生应急管理室、应急物资贮备库、 健康咨询管理室健康教育、饮食、运动干预等服务、健康体检室（提供健康自 测等慢病体检） 、健康教育室、健康档案信息资料室、乡村卫生一体化管理办公室等 管理职能科室。 二、评审方法：现场核查。 三、评分细则：预防接种科必设科室，每少一室，扣 0.5 分，预防接种设置科 室工作流程不合理，扣 2 分；必设基本公卫服务项目管理科室，每少一室，扣 1 分； 扣完为此。 指标 4.6 行政管理科室 5 分 一、指标内容：应设有院长副院长办公室、财务室含财会档案室、院 办公室含文印档案室、医务科、护理部、院感控制管理办公室、病案管理室、 信息化管理办公室含机房、新农合（医保）管理办公室、后勤管理办公室含 设备管理、安全管理、图书室含职工阅览室等专兼职岗位和科室。 二、评审方法：查看行政管理科室布局平面示意图，并核查现场。 三、评分细则：应设科室，每少一室，扣 0.5 分。 指标 4.7 其他辅助科室 5 分 一、指标内容：设有消毒供应室、洗衣房、配电房、医疗废物暂存间及焚化炉。 二、评审方法：查看辅助科室布局平面示意图，并核查现场。 三、评分细则： 未设有布局合理、规范的消毒供应室，扣 3 分；其余应设科室， 每少一室，扣 0.5 分。 指标 5 床位配备（5 分） 一、指标内容：床位原则上应当按照 1.2 张/千服务人口配备，床位应不少于 20 张。 二、评审方法：查阅辖区人口资料，并核查现场。 三、评分细则：床位配备低于标准要求（卫生局批准的除外） ，不得分。 计算公式：床位数 = 辖区服务人口 1.2 。 指标 6 设备配置 （30 分） 指标 6.1 公共卫生服务类配置 3 分 一、指标内容：听诊器、血压计、婴儿秤、身高体重秤、心电图仪、便携式超 声诊断仪、快速血糖检测仪。 二、评审方法：查看基本公共卫生服务类设备清单，并现场核实。 三、评分细则：必配基本公共卫生服务类设备，每少一台件，扣 0.5 分。 例表：公共卫生服务类医疗设备配置登记一览表 品名 规格/型号 产地 台件数 购置时间 启用时间 使用科室 保管人 注：以下各类医疗仪器设备配置登记表格均同上格式。 指标 6.2 急诊抢救类 5 分 一、指标内容：急救小推车、全自动洗胃机、简易呼吸器、便携式氧气瓶、氧 气瓶、负压吸引器、心脏除颤器、心电监护仪、气管插管及气管切开包、多功能救 抢床、担架。 二、评审方法：查看急诊抢救类设备清单，并现场核实。 三、评分细则：必配急诊抢救类设备，每少一台件，扣 0.5 分。 指标 6.3 诊断类 8 分 一、指标内容：X 光机、DR 机、观片灯、心电图机、B 超、彩超等诊断仪、尿 十项分析仪、全自动血液分析仪、全自动生化分析仪、双目显微镜、离心机、 电冰箱、干燥箱、电热恒温培养箱、多普勒胎儿听诊器、腹腔镜。 二、评审方法：查看诊断类设备清单，并现场核实。 三、评分细则：必配诊断类设备，每少一台件，扣 0.5 分。 指标 6.4 治疗康复类（含中医适宜技术） 6 分 一、指标内容：手术床、产床、无影灯、麻醉机、气管切开包、相应手术器械、 妇科检查床、妇科检查器械、口腔综合治疗椅、理疗床、牵引床、药疗熏蒸床。 二、评审方法：查看治疗康复类设备清单，并现场核实。 三、评分细则：必配治疗康复类设备，每少一台件，扣 0.5 分。 指标 6.5 应急物资类 5 分 一、指标内容：按乡镇卫生院应急物资储备标准目录要求配备。见附件：应 急物资储备标准目录 二、评审方法：查看该院应急物资储备清单，并现场核实。 三、评分细则：必配五类应急物资中，一类应急物资不全，扣 1 分。 附件：应急物资储备标准目录 种 类 名 称 型号/规格 数 量 防护服 符合 GB19082-2003 医用一次性防护服技术要求 10 套 隔离衣 普通 10 件 防护眼镜眼罩 符合 ANSI-Z87.1-1989 标准 10 付 一次性口罩 普通 100 个 12 层棉纱口罩 普通 50 个 N95 口罩 符合 NIOSH/EN 标准 50 个 防护胶鞋 普通 5 双 一次性鞋套 普通 2 包 一次性乳胶手套 普通 200 个 防酸防碱乳胶手套 普通 5 双 一、 个人 防护 类 污物袋 普通 1 扎 附件：应急物资储备标准目录（续 1） 种 类 名 称 型号/规格 数 量 数码照相机 普通 1 个 身份识别牌 普通 10 个 雨衣 普通 10 套 扩音器 普通 2 个 接线板 普通 2 个 照明设备 普通 2 个 浸泡桶 普通 2 个 量杯 普通 若干 二、 后勤 保障 装备 卫生应急储备箱 普通 若干 附件：应急物资储备标准目录（续 2） 种 类 名 称 型号/规格 数 量 名 称 型号/规格 数 量 血压计和听诊器 普通 1 套 清创缝合包 普通 1 套 体温计 普通 10 个 夹板（各种规格） 普通 10 气管导管 普通 5 个 止血带 普通 20 注射器 普通 （1ml、2ml、5ml、20ml ） 各 10 个 绷带 普通 2 卷 输液皮条 普通 5 条 鼻导管 普通 2 个 担架 普通 2 付 氧气瓶 普通 1 个 胸穿包 普通 2 个 氧气袋 普通 10 个 导尿包 普通 2 个 简易呼吸器 普通 1 个 三 医 用 器 材 类 深静脉穿刺包 普通 5 个 附件：应急物资储备标准目录（续 3） 种类 名 称 型号/规格 数 量 种类 名 称 型号/规格 数 量 流调专用应急箱 传染病应急处置 4 个 84 消毒液 瓶 100 瓶 采样管 5ml 20 个 漂白粉 25 公斤/桶 1 采样管 2050 ml 20 个 碘伏 瓶 20 瓶 负压采血管(抗凝) 5ml 100 过氧化氢 500ml/瓶 30 瓶 负压采血管(非抗凝) 5ml 100 手消毒液 瓶 100 瓶 拟除虫菊酯杀虫剂 1000ml/瓶 2 瓶 消毒喷壶 普通 5 个 手动喷雾器 普通 2 个 四 现 场 采 样 设 备 五 消 杀 器 械 和 药 品 电动喷雾器 普通 1 个 附件：应急物资储备标准目录（续 4） 种 类 名 称 型号/规格 数 量 名 称 型号/规格 数 量 杜冷丁 50mg/支 10 支 非那根 25mg/支 50 支 吗啡 10mg/支 5 支 氨茶碱 /支 50 支 纳洛酮 0.4mg/支 10 支 10%氯化钾注射液 10ml/支 50 支 安定 10mg/支 10 支 50%葡萄糖注射液 20ml/支 50 支 多巴胺 20mg/支 5 支 10%葡萄糖酸钙 10ml/支 50 支 间羟胺 19mg/支 5 支 5%碳酸氢钠 250ml/瓶 2 瓶 硝酸甘油 5mg/支 10 支 盐酸肾上腺素注射液 1ml/支 50 支 阿托品 0.5mg/支 10 支 盐酸洛贝林注射液 1ml/支 20 支 利多卡因 5ml/支 5 支 止血敏 /片 100 盒 呋塞米 20mg/支 10 支 尼可刹米 2ml/支 50 支 20%甘露醇 250ml/瓶 20 瓶 西地兰注射液 0.4mg/支 20 支 普 通 急 救 药 品 地塞米松 5mg/支 100 支 指标 6.6 其他辅助类 3 分 一、指标内容：高压消毒锅（柜） 、一次性器具毁形器、医疗废物分类回收柜、 计算机、服务器、救护车。 二、评审方法：查看其他辅助类设备清单，并现场核实。 三、评分细则：必配其他辅助类设备，每少一台件，扣 0.5 分。 图例： 医疗废物分类回收柜 指标 7 人员配备（55 分） 卫生院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专技人员。 指标 7.1 编制核定 5 分 一、指标内容：严格按照 1.4 名千服务人口，核定卫生院人员编制总数，实 行区域内总额控制。 二、评审方法：查阅县市、区编办及卫生局相关文件资料。 三、评分细则：编制总数核定不符合标准要求，不得分。 指标 7.2 卫技人员占编比 5 分 一、指标内容：卫生专业技术人员所占编制不得低于编制总数的 90% ；其中公 共卫生人员所占编制不得低于卫生专业技术人员编制数的 25%。 二、评审方法： 查阅资料：1、院在岗职工花名册；2、院卫生人力资源一览表； 3、院卫生技术人员档案。 四、评分细则：卫技人员所占编制低于编制总数的 90%，扣 3 分；公卫人员所 占编制低于卫技人员编制数的 25%，扣 2 分。 例表 1： XX 县（市、区）XX 乡（镇）卫生院在岗职工花名册 姓名 性别 年龄 政治面貌 学历 参加工作时间 从事专业 职称/职务 执业证书号码 例表 2： XX 县（市、区）XX 乡（镇）卫生院卫生人力资源一览表 院长姓名 性别 年龄 学历 技术职称 何年任职 任职方式 组织任命（ ） 聘任制（ ） 院长培训 培训时间 举办单位 培训内容 备注 年 月 日 月 日 卫生人力资源状况 卫生院人员编制数 现有职工总数 辖区总人口数 卫技人员数 卫技人员占全院总人数比例 %其中 公共卫生人员数 公共卫生人员占辖区总人口数比例 % 学历分类 本科： 人，大专： 人，中专： 人，其他： 人 职称分类 副高及以上： 人，中级： 人，初级： 人，无职称： 人 执业分类 执业医师： 人，助理执业医师： 人，执业护士： 人，其他： 人 卫技 人员 专业分类 公卫人员： 人，临床医护人员： 人，医技人员： 人，行管人员： 人 卫生技术人员大专以上学历比例 卫生技术人员中级以上卫生技术职称比例 编制床位数 实际开放床位 职工：床位比 ：1 医生：床位比 ：1 护士：床位比 ：1 例表 3： XX 县（市、区）XX 乡（镇）卫生院卫生技术人员档案 姓名 性别 民族 出生年月 政治面貌 基础学历 最高学历 技术职称 何年参加工作 从事专业及年限 何执业资格 执业证书号码 学历教育经历 学习时间 学校、学制及学习形式（统一招生、脱产学习、函授等） 专业 年 月 年 月 年 月 年 月 继续培训学习经历（包括专业学习、培训、进修等） 学习培训进修时间 专业或主要内容 学习地点 举办单位 继教学分 年 月 年 月 年 月 年 月 专业技术职称任职登记（应附现任专业技术职称证书复印件） 专业技术职称 任职时间 专业技术职称 任职时间 年 月 年 月 论文发表或学术会议交流情况登记 发表日期 论文题目 发表期刊及交流会议 合（独） 著 年 月 指标 7.3 全科医师配备 4 分 一、指标内容：核定编制内应首先保证全科医师的配备；确保每院至少有 5 名 全科医生。同时在人员配备时提倡一专多能。 二、评审方法：核查该院卫生人力资源一览表和卫技人员档案资料。 DG 、评分细则：全科医生每少 1 人扣 1 分。 指标 7.4 学历职称比 5 分 一、指标内容：一般卫生院卫生专业技术人员大专以上学历比例 35、中级 卫生技术职称比例35。中心卫生院临床科室人员至少配备副高职称医师 1 名。 二、评审方法：核查该院卫生人力资源一览表和卫技人员档案资料。 DG 、评分细则：卫技人员中大专以上学历比例35,扣 2.5 分；中级卫生技 术职称比例35，扣 2.5 分。中心卫生院临床科室人员没有 1 名副高职称医师， 扣 1 分。 指标 7.5 职工病床比 6 分 一、指标内容：在岗职工与编制病床比例不得低于 1.2:1 ；医生配置不少于 0.22 名床；护士配置必须满足临床护理需求，且不少于 0.4 名床。 二、评审方法：核查该院卫生人力资源一览表，并入现场核实。 三、评分细则：在岗职工与编制病床比例低于 1.2:1，扣 2 分；医生配置少于 0.22 名床，扣 2 分；护士配置少于 0.4 名床，扣 2 分。 第二部分 业务规范化（320 分） 业务规范化评审关键词 1、制度管理。即根据国家、部省相关法规、管理文件、示范标准指标等要求及 其本院实际工作情况 ，制订相关规章制度、技术常规等文本，建立规范的制度管理 体系，并编印成册。重点关注：核心制度的实施和落实。 2、痕迹管理。即根据创建标准每项指标和日常管理工作相关文件、规章制度、 诊疗规范、操作规程等管理要求，建立相应的工作日志、日常记录、统计分析资料、 图表、照片等工作痕迹资料。同时，必须确保其相关资料的真实性、可靠性、规范 性及其相关指标的完成质量。特别关注：重点评审项目 3、质量管理。即基本医疗的临床、护理、医技等工作水平、服务质量，基本公 共卫生项目落实、工作水平及服务质量，评价其是否满足群众医疗卫生保健需求， 是否落实新医改的政策精神及其上级主管部门所布置的工作任务和质量要求。特别 关注：重点评审项目 指标 1 基本医疗（160 分） 指标 1.1 基本技能 10 分 一、指标内容： 1、严格执行与本院业务项目相关的国家医疗技术诊疗常规和操作规程。 2、定期4 次及以上年组织卫生技术人员“三基” （基本理论、基本知识、 基本技能）考试考核（合格标准为 80 分） ，考试考核合格率达 100% 。 二、评审方法： 1、查阅该院所开展业务的诊疗常规和操作规程，5 分； 2、 “三基” （基本理论、基本知识、基本技能）考试考核，5 分；核查该院当年 日常考试试卷，同时随机抽医生、护士各二人进行现场“三基”考试考核。制定明 确的基本技能考核标准。 三、评分细则： 1、不符国家医疗技术标准或缺少的，一项扣 2 分。 2、每缺 1 次“三基”考试考核，扣 1 分；考试考核合格率不达标，扣 1 分。现 场考试考核一人不及格，扣 0.5 分。 指标 1.2 服务功能 (150 分) 指标 1.2.1 急诊科室 15 分 一、指标内容： 1、急诊科室应配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，具备 24 小时急 救能力，能遵照诊疗常规建立抢救流程，对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒、 休克等急危重患者作出初步诊断和急救处理；并掌握应急知识、具备应急能力。 （5 分） 2、严格按照急诊科建设与管理指南（试行） 要求，配置急救设备和药品。 急救物品完好率达 100%。 （5 分） 3、落实首诊负责制，建立急诊住院、手术及其与上级医院技术支撑转诊、高危 孕产妇、高危儿急救转诊等“绿色通道” 。建立转诊记录单，履行签字手续，并留存。 （5 分） 二、评审方法： 现场查阅相关档案及工作痕迹资料，并核查现场。 三、评分细则： 1. 现场查阅急诊科医务人员专业培训挡案，缺培训挡案，扣 1 分/人；随机抽 查急诊科值班表，缺 24 小时值班，扣 2 分/次；查看相应抢救流程，缺或不科学， 扣 2 分/项。 2. 现场查阅急救设备和药品配置，急救设备和药品配置不全，扣 2 分；现场核 查急救物品，急救物品完好率不达标，扣 2 分。 3. 现场随机抽查 10 份病历，查阅首诊负责制及在病历中落实情况，未建立首 诊负责制，不得分；不落实，扣 1 分/例，查看急诊住院、转诊登记，记录不规范， 扣 1 分/次，缺转诊记录单，扣 1 分/份；发现滞留病人，不得分。 指标 1.2.2 内科、儿科 10 分 一、指标内容： 1. 能提供一般常见病、多发病咨询、诊断与治疗； （5 分） 2. 能开展明确的慢性病咨询、诊断、治疗与指导工作。 （5 分） 二、评审方法：现场查阅相关档案及工作痕迹资料。 三、评分细则： 1. 能提供一般常见病、多发病咨询指导、诊断、治疗的诊疗规范，每缺一科诊 疗规范，扣 2 分； 2. 能提供诊断明确的慢性病咨询与指导、诊断、治疗的资料，每缺一科资料， 扣 2 分。 指标 1.2.3 外科、妇（产）科 15 分 一、指标内容： 1. 能完成外科常见病的诊疗，能熟练掌握止血、缝合、包扎、骨折固定等处理； （8 分） 2. 按照有关法律法规，遵循手术分级管理原则开展与本机构人员、设备和技术 相适宜的手术。 （7 分） 二、评审方法：现场查阅相关工作痕迹资料，随机抽查考核。 三、评分细则： 1. 现场抽 24 人，考核止血、缝合、包扎、骨折等操作，一项不合格，扣 2 分； 2. 查阅手术分级管理文件，缺文件，扣 3 分；核查手术记录及手术者资质，一 项不符合分级管理，扣 3 分；设备和技术，一项不相适宜，扣 3 分。 指标 1.2.4 全科医学科 5 分 一、指标内容：能开展一般常见病、多发病的临床诊疗服务和综合、连续、可 及的预防保健服务。 二、评审方法：现场查阅全科医学科对一般常见病、多发病建立的诊疗规范以 及综合、连续、可及的预防保健服务资料。 三、评分细则：缺诊疗规范，扣 3 分；缺预防保健服务资料或不全，扣 2 分。 指标 1.2.5 中医科 15 分 一、指标内容： 1. 能辩证施治内、外、妇、儿常见病多发病； （4 分） 2. 能开展中医药预防保健服务； （2 分） 3. 能开展中药饮片常规炮制、传统制剂及经方应用；（3 分） 4. 能开展针灸、艾灸、火罐、推拿、牵引、药疗薰蒸、外用敷贴、物理治疗等 不少于 6 项中医康复理疗的适宜技术服务。 （6 分） 二、评审方法：现场查阅相关诊疗规范及工作痕迹资料。 三、评分细则： 1. 查阅中医科内、外、妇、儿常见病多发病诊疗规范，每缺一科诊疗规范或规 范不全，扣 1 分； 2. 诊疗规范是否涉及预防保健服务，不涉及，扣 2 分； 3. 查阅中药饮片常规炮制、传统制剂及经方应用记录资料，每缺一项，扣 1 分； 4. 查阅日常开展的中医康复理疗适宜技术服务记录资料，6 种，得 6 分，每 缺 1 项，扣 1 分。 指标 1.2.6 五官科 10 分 一、指标内容：中心卫生院能提供五官科、口腔科一般常见病诊断、治疗、咨 询指导，并能提供口腔预防适宜技术服务。 二、评审方法：现场查阅五官科、口腔科一般常见病诊疗规范及工作痕迹资料。 三、评分细则：每缺一科诊疗规范，扣 5 分，一科诊疗规范不全，扣 3 分，缺 日常工作记录，扣 2 分。 指标 1.2.7 护理学科 35 分 一、指标内容： 1. 重视护理学科发展，提升整体护理质量； （5 分） 2. 掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用。 （5 分） 3. 护理技术操作合格率（合格标准为 80 分）100%； （9 分） 4. 护理文书书写合格率（合格标准为 80 分）85%； （3 分） 5. 基础护理合格率（合格标准为 80 分）95%，褥疮发生率为 0； （8 分） 6. 一级护理合格率（合格标准为 80 分）80%。心卫生院能提供五官科、口腔 科一般常见病诊断、治疗、咨询指导，并能提供口腔预防适宜技术服务。 （5 分） 二、评审方法：现场查阅相关文件资料。 三、评分细则： 1. 护理学科发展规划、目标管理、规章制度、服务流程和技术规范等五项文件 资料齐全，得 5 分，每缺一项，扣 1 分；资料不全或标准不符合院内实际情况，扣 2 分；质量管理不到位，扣 2 分。 2. 常见急救疾病的抢救流程不全，扣 2 分；抽查考核 2 名护理人员急救技能 含急救药品和器械的使用，1 人考核不合格，扣 1.5 分； 3. 查阅护理技术操作培训及考核资料，无培训考核资料，扣 3 分；技术操作考 核合格率100%，按比例扣分（最多扣 3 分） ；现场抽查考核 2 名护理人员基础护理 操作，1 人不合格，扣 1.5 分； 4. 护理文件书写合格率达标，得 3 分，合格率85%，按比例扣分（最多扣 3 分） ； 5. 基础护理合格率达标，得 8 分，合格率95%，按比例扣分（最多扣 8 分） ； 发生院内压疮扣 2 分； 6. 一级护理合格率达标，得 5 分，合格率80%，按比例扣分（最多扣 5 分） 指标 1.2.8 医技科室 35 分 一、指标内容： 能开展临检常规、临床生化检测，以及放射、心电图、超声检查等常规项目 各科常规项目同示范乡镇卫生院创建标准要求。中心卫生院应开展与技术 项目相适宜的腔镜检查。 二、评审方法：现场查阅临床检验、放射、心电图、超声等科室相关文书资料、 并核查现场。 三、评分细则： 1、一般卫生院 检验科： （9 分） 现场核查卫生部临床检验操作规程及实验室管理制度与标准、常规检查项 目、临床检验质控项目和质控物。检验科已开展临检常规、临床生化检测常规检查 项目 100 项（中心院检验项目120 项） ，并能提供 24 小时急诊检验服务（查阅 检验项目一覧表、24 小时急诊检验人员排班表） ，按规定开展临床检验室内质控 （查阅相关项目室内质控图） ，参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动，并 获良好以上成绩（查阅室间质评活动文件资料及评审当年室间质评活动成绩表） ；以 上项目全部达标，得 9 分，不达标，据实扣分。 例表 1： XX 县 XX 乡（镇）卫生院检验科临床检验项目一覧表 专业 检验项目 正常值 专业 检验项目 正常值 临床 检验 学 临床 生物 化学 临床 免疫 学 临床 微生 物学 例表 2： XX 县 XX 乡（镇）卫生院检验报告结果回报时间自查一览表 自查时间 抽查急诊报告单位(张) 抽查平诊报告单位(张) 年 度 月-日 抽查 数 30 分 钟数 及时 率% 临床 生化 张数 24h 张数 及时 率% 抽查 免疫 张数 48 h 张 数 及时 率% 抽查 人姓 名 - 10 20 10 - 10 20 10 - 10 20 10 - 10 20 10 合计 40 80 40 随机抽查急诊和平诊报告各 10 份： 1、报告要求规范、有审核制度，内容不缺项、注明正常参考范围、并有异常结 果标识； 2、核查检验报告结果回报时间：急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不 超过 30 分钟；平诊检验结果回报时间，临检、生化24 小时，免疫48 小时。 例表 3：XX 县 XX 乡（镇）卫生院检验报告审核制度自查情况记录表 自查时间 注明正常参考范围 有审核者签字 年度 月-日 抽查检验报 告单数（张） 张数 注明率 张数 签字率 抽查人签 名 - 30 - 30 - 30 - 30 合计 120 例表 4：XX 县 XX 乡（镇）卫生院检验科临床检验室间质量评价活动成绩表 临检项目 生化项目 免疫项目成绩反 馈时间 优良 及格 不及格 优良 及格 不及格 优良 及格 不及格 备注 临床检验质量控制（临床检验室间质量评价成绩反馈表） 临床检验室内质控图 （2） 放射科： 已开展放射常规服务项目基本满足临床需要，并建立操作规范；能提供 24 小时 急诊服务（查阅常规服务项目一覧表、24 小时急诊人员排班表） 。医学影像资料 质量符合临床工作要求，普通 X 片甲片率 90%，废片率5%，临床阳性率70%， 有对质量失控的处理与改进措施，并有记录（查阅放射科医学影像资料质量自查统 计表及质量失控处理与改进措施记录） 。报告及时、准确、规范，有审核制度，急 诊报告时间30 分钟，一般平诊报告时间4 小时（随机抽查 20 张普通放射报告单， 查阅放射科报告单及时、准确和规范性） 。以上项目全部达标，得 9 分，不达标，据 实扣分。 例表 5：XX 县 XX 乡（镇）卫生院放射科普通放射服务项目一览表 序号 医学影像普通放射服务项目 操作规范 1 2 3 例表 6：XX 县 XX 乡（镇）卫生院放射科医学影像资料质量自查统计表 自查时间 甲片率 废片率 临床阳性率 年度 月-日 普通 X 片总数 甲片数 % 废片数 % 阳性数 % 填表人 签字 - 15 - 15 - 15 - 15 合计 60 例表 7： XX 县 XX 乡（镇）卫生院放射科医学影像质量失控处理与改进措施记录表 患者姓名 性别 年龄 拟患疾病 X 片编号 拍片时间 年 月 日 上、下午 拍片部位 辅助诊断 X 片质量主要问题及失控原因： 当事人员签名： 年 月 日 失控处理与改进措施： 当事人员签名： 年 月 日 医务科意见： 医务科负责人： 年 月 日 院长签名： 年 月 日 计算公式： 普通 X 片甲片率计算： 普通 X 片甲片率计分： 废片率计算： 临床阳性率计算： 临床阳性率计分： 资料质量实得分普通 X 片甲片率得分废片率得分临床阳性率得分质量 失控处理与改进措施得分。 心电图室： （8 分） 已开展常规检查项目基本满足临床需要，并建立相关服务项目操作规范及质量 控制、报告审核等制度，能提供 24 小时急诊服务（查阅常规服务项目一覧表、24 小时急诊人员排班表、检查报告单季度自查记录表） 。随机抽查 5 张心电图报告单， 核查报告的及时、准确和规范性。以上项目全部达标，得 8 分，不达标，据实扣分。 例表 8： XX 县 XX 乡（镇）卫生院心电图检查服务项目一览表 序号 心电图服务项目 操作规范 1 2 3 B 超室： （9 分） 已开展常规检查项目基本满足临床需要，并建立相关服务项目操作规范及质量 控制、报告审核等制度，能提供 24 小时急诊服务（查阅常规服务项目一覧表、24 小时急诊人员排班表、检查报告单季度自查记录表） 。随机抽查 5 张超声波报告单， 核查报告的及时、准确和规范性。以上项目全部达标，得 8 分，不达标，据实扣分。 例表 9： XX 县 XX 乡（镇）卫生院超声波检查服务项目一览表 序号 超声波服务项目 操作规范 1 2 3 例表 10： XX 县 XX 乡（镇）卫生院心电图、超声波检查报告单季度自查记录表 自查时间 心电图检查报告单张 超声波检查报告单张 年度 月-日 抽查 数 报告 及时 张数 有审 核签 字数 合格 率% 抽查 数 报告 及时 张数 有审 核签 字数 合格 率% 抽查人 签 名 - - - - 合计 2、中心卫生院 检验、放