新生儿呼吸管理

新生儿呼吸管理 新生儿呼吸管理 1 有关呼吸生理基本知识复习 2 呼吸全过程 ： 外呼吸、气体运输、内呼吸 3 呼吸道解剖死腔 肺泡 气管 支气管 CO2 肺泡毛细血管 O2CO2 O 2 4 肺通气的阻力 - 弹性阻力：肺和胸廓 的弹性阻力，弹性组 织在外力作用下变形 时，有对抗变形和弹 性回位的力量，占 70%； - 非弹性阻力：气道阻 力、惯性阻力和粘滞 阻力，占 30%。 5 肺的弹性阻力 来源 肺弹性组织回缩力 :1/3； 肺泡表面张力 :2/3 。 6 顺应性（ C） = 容积变化（ V） /压力变化（ P） 7 8 肺顺应性曲线的临床意义 正常成年人全肺平均 CL 0.2 L/cmH2O； 肺纤维化、肺不张时， 曲线变平、右移， CL下 降： 0.1L/cmH2O，弹性 阻力 ，呼吸困难； 弹性成分大量破坏，曲 线左移， CL增加 0.4L/cmH2O，弹性阻力 ，肺气量 ，肺气肿。 9 肺的弹性阻力 来源 肺弹性组织回缩力 :1/3； 肺泡表面张力 :2/3 10 表面张力： 肺泡内的液 -气界面， 张力 方向是 向中心的 使肺泡缩小。 肺泡表面张力与表面活性物质 (surfactant) 。 11 表面张力：改变肺泡半径（ r小者， P大， r大者， P小 ，故小肺泡气体流入大肺泡， 但实际并不出现 ） Iaplace定律 12 肺泡表面活性物质 肺泡 型细胞分泌； 成分： 二棕榈酰卵磷脂； 作用：降低肺泡表面张力。 13 意义： 降低肺泡表面张力、吸 气阻力，增加肺顺应性。 维持大小肺泡的稳定性 ； 保持肺泡腔的 ”干燥 ”， 防止肺毛细血管中液体渗 入肺泡。 吸：表面积 ， DPL分散 呼：表面积 ， DPL密集 表面张力 肺泡回缩力 肺泡不致 破裂 萎陷 意义： 降低肺泡表面张力、吸气 阻力，增加肺顺应性。 维持大小肺泡的稳定性； 保持肺泡腔的 ”干燥 ”， 防 止肺毛细血管中液体渗入 肺泡。 14 非弹性阻力 构成： 惯性阻力 粘滞阻力 气道阻力： 气流通过气道时的摩擦力 ， 8090% 影响因素 : 气流速度：快 阻力大，慢 阻力小； 气流形式：层流 阻力小，湍流 阻力大 管径大小：缩小 阻力大，扩张 阻力小 （ R1 r4） 15 16 影响气道阻力的因素 跨壁压：气道内压高 管径被动扩大 阻力 ； 肺内纤维对细支气管壁的放射状牵引作用； 气道管壁平滑肌舒缩活动； 神经因素： 迷走 NAch + M 受体 收缩 气道阻力 交感 NNE + 2受体 舒张 气道阻力 化学因素： 舒张：儿茶酚胺、 PGE2； 收缩：组胺和白三烯、内皮素等。 17 1潮气量 (tidal volume)： 500ml 2补吸气量、补呼气量 3残气量 （ residual volume） 4深吸气量 = 潮气量 +补吸气量 5 功能残气量 (FRC)= 补呼气量 +残气量 6. 肺活量 7肺总量 肺容量 肺容积 18 肺活量： 指在最大吸气后，用力呼气所能呼出 的气量 补吸气量潮气量补呼气量 19 时间肺活量（用力呼出量 FEV） =用力吸气后再 用力并快速呼出的气体量占肺活量的百分数。 正常值： t1末 =83， t2末 =96 ,t3末 =99 。 意义：反映肺活量 容量的大小、呼吸 所遇阻力的变化， 是评价肺通气功能 较好指标，阻塞性 肺疾患的时间肺活 量 。 肺总容量肺活 量残气量 20 肺通气量（ ventilation volume) 每分通气量： 每分钟进出肺的气体总量 潮气量 呼吸频率 (次 /分 ) 2.最大随意通气量：尽力作深、快呼吸时， 每分钟所能吸入或呼出的最大气量。反映了 呼吸机能的最大潜力和所能耐受的体力强度 。 21 无效腔和肺泡通气量 无效腔 (dead space) 解剖无效腔：鼻 终末细支气管，无 气 体交换能力。约 150ml 肺泡无效腔：因无血流通过而不能进行 气体交换的肺泡腔。 生理无效腔解剖无效腔肺泡无效腔 22 （ 2）肺泡通气量 ( alveolar ventilation volume) 每分钟吸入肺泡的新鲜空气量： (潮气量 -无效腔量 ) 呼吸频率 深慢呼吸，肺泡通气量加大，有利于 气体交换。 23 血气分析与酸碱平衡紊乱与判断 酸碱指标 ； 氧合指标 。 24 酸碱指标 血 PH值 是表示血内氢离子浓度 (H+)指标、正常人 血 pH值为 7.357.45， 7.45为碱血症， 7.35为 酸血症。机体通过体内 缓冲系统、肺和肾 进行调 节代偿，以保持血批 pH值在正常范围，保持内环 境的稳定。 动脉二氧化碳分压（ PaCO2） 是指血浆中呈物理 溶解状态的 CO2分子所产生的张力 (mmHg)，它可 直接反映 肺的通气功 状态，是了解人体内呼吸性 酸、碱平衡的主要指标。 25 酸碱指标 实际碳酸氢盐（ AB） 是指隔绝空气的血液标本， 在实际 PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下测得 的血浆 HCO3浓度。受 呼吸和代谢 因素影响。 标准碳酸氢盐（ SB） 是全血在标准条件下 （即体温 在 3738 ，血红蛋白氧饱和度为 100%，用 PaCO2 5.32kPa（ 40mmHg）的气体平衡） 所测得的血浆 HCO3含量。由 于标准化后的 HCO3 不受呼吸 因素的影响，因此是 判断代谢因素的指标。 26 酸碱指标 AB和 SB是大致判断 单重性 酸碱失衡的重要指 标。 正常情况 PaCO2为 5.32KPa（ 40mmHg）时 AB=SB， AB、 SB均正常提示酸碱平衡稳定； 如果 AB SB，提示呼酸及代碱 （代偿后的）； 反之 AB SB，提示呼碱或代酸 （代偿后的）； AB与 SB均低提示代谢性酸中毒； AB与 SB均高提示代谢性碱中毒。 27 酸碱指标 缓冲碱（ buffer base， BB）是指血液中一切具有缓冲作用的 负离子的总和。通常以氧饱和的全血在标准情况下测定，正 常值为 4551mmol/L（平均值为 48mmol/L）。缓冲碱也是反 映代谢因素的指标，代谢性酸中毒时 BB减少，而代谢性碱 中毒时 BB升高。 碱剩余（ base excess， BE） 也是标准条件下（ PaCO2为 5.32kPa，体温为 3738 ， Hb的氧饱和度为 100%），用酸 或碱滴定 1升全血标本至 pH7.40时所需的酸或碱的量（ mmol/L）。若用酸滴定，使血液 pH达 7.40，则表示被测血 液的碱过多， BE用正值表示：如需用碱滴定，说明被测血 液的碱缺失， BE用负值来表示。 BE正常值范围为 3.0mmol/L， BE不受呼吸因素的影响， 是代谢成分的指标，代谢性酸中毒时 BE负值增加； 代谢性碱中毒时 BE正值增加 。 28 酸碱指标 AG(阴离子间隙 ) ：为细胞外液中阴离子与阳离子之差。即 ： AG Na+（ Cl +HCO3），正常值为 124mmol L 。是表示血中 难以测定的有机酸和无机酸根数量 的指标。正 常值为 816mmol/L。 如 AG 16mmol/L则提示为高 AG型代酸：为获得性代谢性酸 中毒，临床多见于 严重缺氧、休克、肾功能衰竭或糖尿病酮 症酸中毒 患者，以改善微循环、供给氧气改善机体氧合状态 和保持呼吸道通畅为主。 正常 AG型代谢性酸中毒：为 失碱性酸中毒 治疗重点是 减少 HCO3 丢失和补充碱 剂，常用碳酸氢钠作为碱性药物首选。 29 氧合指标 动脉氧分压（ PaO2） ：是物理溶解在动脉血中氧分子所产 生的张力。以溶解形式存在于血浆中的 O2很少，绝大部分 是与红血球中血红蛋白结合形式存在。是机体是否 缺氧、 心肺病变、呼吸衰竭 的重要指标。 动脉血氧饱和度（ SaO2）： Hb的实际氧含量 其计算公式 =-100% Hb的正常氧含量 此公式表明 SaO2与 Hb量无直接关系，而与血红蛋白（ Hb ）和 O2的亲和力有关，亲和力受 体温、血酸碱度 影响，也 与 PaO2的高 低有关，其关系可用 S型氧离曲线表示。 30 氧合指标 -经皮血氧饱和度 (SPO2) ：正常值为 9599% ； -PaO2已 60mmHg， SPO2 90% 作病 危并需紧急救治的指标； -SPO2有时并不能完全替代动脉血气 PaO2测定值，如 气温甚低，肢端温度过 低或在休克时，肢体末梢循环障碍 时， 对 SPO2影响较大。 31 不同年龄的动脉血气正常值（ mmHg） 项目 新生儿 2岁 14岁 成人 PH值 7.307.40 7.307.40 7.357.45 7.357.45 PaO2 6090 80100 80100 80100 （ mmHg） PaCO2 3035 3035 3545 3545 （ mmHg） SaO2% 9096 9697 9698 9698 AB（ HCO3） 2022 2022 2224 2227 （ mmol/L） 32 新生儿呼吸管理 33 新生儿主要的致死并发症 感染：败血症、化脑、肺炎、 NEC； 出血：颅内出血、肺出血； NRDS； 重度硬肿； 代谢：低血糖、低钙。 34 新生儿呼吸系统 生理功能不成熟 易发生呼吸困难、 呼吸暂停 及奶后发绀； 呕吐、咳嗽反射较弱，易发生 吸人性肺炎 ； 肺泡发育不全，缺乏表面活性物质，发生 肺透明膜病； 感染 易扩散； 肺出血； 支气管肺发育不全。 35 通气的基本模式通气的基本模式 A SIMV PSV PRVC CPAP biPAP C 36 同步间歇指令通气（ SIMV） 37 压力支持通气（ PSV） FLOW PRESSURE Inspiratory pressure I E Flow cycle 25% Peak Flow 38 压力调节容量控制（ PRVC） 39 CO2 CO2 C O2 CO2 CO2 HFOV HFJV 高频通气 其他通气模式 40 高频通气（ HFV） 以呼吸频率高 300 1500 min(即 5 25Hz)或更高 ，潮气量低，小于或等于解剖死腔为特征，在较 低的气道压力下能维持适当的气体交换，从而减 少常频呼吸机可能存在的气压或容量伤的危险。 HFV通气方式包括：高频正压通气； 高频喷射通 气 ；高频气流间断通气；高频震荡通气。 近年来 HFV用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征、肺 间质气肿、呼吸衰竭、气胸等，取得了一些成功 的经验，其可单独应用，也常与常频呼吸机联合 应用。 41 Perfluorocarbon liquid 其他通气模式 42 体外膜肺 ECMO 其他通气模式 43 呼吸管理的原则 供氧指征：包括发绀、气促、呼吸暂停。在 吸入空气时，动脉氧分压（ PaO2） 40%）才能维持 PaO2稳定时，应考虑采用 辅助呼吸。 鼻塞持续气道正压给氧（ nCPAP）：早期应用 可减少机械通气的需求。压力 2 6cmH2O，流 量 3 5L/min。要应用装有空气、氧气混合器 的 CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸 入。 46 氧疗注意事项 严格掌握氧疗指征：对早产儿呼吸暂停主要针对病 因治疗，必要时间断吸氧。 监测：在氧疗过程中，应密切监测 FiO2、 PaO2或 TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧 浓度维持 PaO2 50 80 mmHg， TcSO290 95。在 机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时 降低 FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大 。 如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应 积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗 。 47 注意事项 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知 家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必 要性和可能的危害性。 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应 在出生后 4 6周或矫正胎龄 32 34周时进行眼科 ROP筛查，以早期发现，早期治疗。 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧 浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪 等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的 医院治疗。 48 呼吸支持治疗 49 CPAP 是新生儿最基本的常频通气技术； 增加 FRC 增加 MAP 增加氧合； 鼻塞法 CPAP可避免气管插管，减少机械通气； 减少院内感染，减少并发症。 50 CPAP： n-CPAP Flow System； 水封瓶简易 CPAP； 呼吸机 CPAP功能。 CPAP 51 主机 正压发生器 CPAP The Infant Flow System 52 53 54 持续气道正压（ CPAP） 目的：是使 有自主呼吸 的婴儿在整个呼吸周 期均接受高于大气压的气体， 防止呼气时小 气道和肺泡塌陷、提高氧合及减少肺内分流 。 适应症： PaCO28.0kPa（ 60mmHg）； 频发呼吸暂停或严重呼吸困难； 已诊断 RDS的小早产儿、肺出血的进展期、及各种 原因引起的心跳、呼吸暂停经复苏后仍 未建立有规 则的自主呼吸者 应尽早应用。 66 机械通气参数及其初调值 最大吸气压力（ PIP） ： PIP：是决定潮气量的主要参数，提高 PIP可增加潮 气量和每分通气量，改善通气，降低 PaCO2及改善 氧合；但 PIP值如 4.0kPa（ 30cmH2O），则会增加 肺气压伤和支气管肺发育不良（ BPD）发生率。 PIP初调值：在肺顺应性正常的新生儿（如早产儿呼 吸暂停）为 1.47 1.76kPa（ 12 15cmH2O）；顺应 性减低的肺部疾病为 1.96 0.294kPa（ 20 25cmH2O ）； 67 机械参数及其初调值 RR： 决定每分钟（肺泡）通气量及 CO2排出量的另一主要 参数。 RR初调值在无肺部疾病者为 20 25/min；有肺部病 变者为 30 45/min。 应用较快频率（ 60/min）时，可用较低 PIP，有减 少肺气压伤的优点。但 RR过快则吸气时间不足，潮 气量将下降，且影响气道压力波形，使 MAP下降， 导致 PaCO2降低。 RR减慢 20/min加自主呼吸，即为间歇指令呼吸（ IMV），常用于撤离呼吸机时； 68 儿童常频通气参数选择 69 机械参数及其初调值 I/E比值： 吸气时间等于或短于呼气时间。 提高 I/E比值可使 MAP增加，吸气时间较长 ，有利于气体分布，改善氧合作用。 I/E比值在肺不张型病变应为 1： 1 1： 1.2； 阻塞性病变宜为 1： 1.2 1： 1.5；健康肺吸 气时间（ TI）宜为 0.5 0.75秒； 70 机械参数及其初调值 呼吸末正压（ PEEP）： PEEP可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布 和通气 /血流比值。 提高 PEEP，可增加功能残气量，减少潮气量、每 分通气量及 CO2排出， PaCO2升高， MAP增加而改 善氧合作用，但 PEEP过高也会使肺顺应性降低。 PEEP初调值在肺顺应性正常者为 0.196 0.294kPa(2 3cmH2O)；顺应性减低的肺部疾病者 为 0.39 0.58kPa(3 5cmH2O)；阻塞性病变、功能 残气量增加者为 0 0.29kPa(0 3cmH2O)； 71 机械参数及其初调值 流量（ FR）及气道压力波形：流量是达到一定高度 PIP及气道压力波形（方形波）的决定因素。一般至 少应为每分通气量的两倍（正常新生儿每分通气量 为 200 260ml/kg）， 约 4 10L/min； 吸入气氧浓度（ FiO2）：呼吸机的可调氧浓度为 0.21 1.0。提高 FiO2可使 PaO2增加。需提高 PaO2时 ，应首先增加 FiO2至 0.6 0.7后再增加 MAP；撤离 呼吸机时，首先降低 FiO2（在 0.4 0.7之间），然后 降低 MAP。常用的 FiO2初调值在无呼吸道病变时为 0.4，有肺部病变时为 0.4 0.8。 72 观察： 胸廓运动； 皮肤和面色等； 血气分析：是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一 指标，每次调节参数后 10 20分钟，或病情突然变 化时均应测血气、并作为调节参数的依据。 73 呼吸机参数调整原则 应采用尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持 PaO2在 60 90mmHg之间。 一般每次调整一个或两个参数，其中之一常是 FiO2 。 调整范围： RR2 10/min； PIP 2 3cmH2O； PEEP(1 2cmH2O； TI或 TE 0.25 0.5s； FiO2为 0.05，当 PaO2接近正常时为 0.02 0.03，当 100mmHg时为 0.10； 74 提高 PaO2调节方法 增加 FiO2； 增加 PIP； 增加呼吸频率； 增加 PEEP（功能残气量不足时）； 延长吸气时间及吸气平台等方法。 75 降低 PaCO2调节方法 降低 PIP； RR； PEEP（功能残气量增多时）等方法。 76 撤离呼吸机（ 指征） 自主呼吸有力，呼吸机支持已明显小于自主呼吸 的作用； FiO20.4， PIP1.96kPa（ 20cmH2O），血气正常 ； 呼吸道分泌物不多，能耐受每 2小时 1次的吸痰操 作，无全身情况恶化； RDS患儿日龄 3天。 77 撤离呼吸机（方法） PIP降低到 1.176 1.76kPa（ 12 18cmH2O）、 PEEP 0.196 0.39kPa（ 2 4cmH2O）、 FiO20.4， RR 6次 /分，血气正常时，即改用 CPAP； 此时应提高 FiO2 0.05 0.1以补偿停用 IMV后呼吸功 增加，预防缺氧； 逐渐降低 FiO2，待 FiO2为 0.25 0.40、 CPAP为 0.19kPa（ 2cmH2O）时，于患儿最大吸气时拔管。 拔管后用头罩吸氧，或用鼻塞 CPAP，并逐渐降低 FiO2 0.05/次，直至改变为空气吸入。 78 机械通气并发症 79 机械通气并发症 80 气道护理并发症 81 气压伤的 X-线征象 82 83 常见合并症 肺气漏： 常由于 CMV压力过高所致。包括肺间质 气肿、气胸、气腹、心包积气、纵隔积气、皮下 气肿和空气栓塞等； 慢性肺疾病（ chronic lung disease， CLD）： 也 称支气管肺发育不良 (bronchopulmonary dysplasia ， BPD)，即生后 28天或纠正胎龄 36周仍需辅助用 氧、胸部 X片异常者； 视网膜病变（ ROP）： 重者可造成失明； 呼吸机相关性肺炎（ ventilator- associated pneumonia， VAP）： 是气管插管和使用呼吸机 后引起的继发性肺内感染。 84 BPD临床表现 多数发生在早产儿。 严重疾病： NRDs、肺炎、吸人综合征等疾病需要 机械通气和高浓度氧。 原发病已改善，但患儿仍需要机械通气和吸氧，并 产生依赖，反复发生肺部感染，不易控制，气道分 泌物很多，呼吸困难明显，有三凹征，易发生 CO2 潴留和低氧血症，肺功能指标明显下降。 部分病例并发肺动脉高压和心力衰竭。 轻症病例可在 3个月脱离呼吸机，以后病情逐渐恢 复正常。重症病例常需要机械通气或吸氧数月，甚 至数年，病死率较高，存活者生长发育受到影响。 85 BPDX线 -Weinstein分级法 1级：轻度不明确的混浊、模糊； 2级：有明确的线网状模糊影，中内带为主； 3级：更加粗的线网状模糊影，扩展到外带； 4级：除 3级改变外，有非常小的但可看得出的 囊状影； 5级：囊状透亮区比 4级多，密度增高区与囊状 透亮区相等； 6级：囊状透亮区比密度增高区大，肺呈囊泡 样改变 。 86 87 88 89 ROP是一种增殖性视网膜病变 其特征为视网膜缺血，新生血管形成； 临床上可造成视网膜变性、脱离、并发 白内障、继发性青光眼、斜视、弱视， 严重者可致盲。 90 91 92 VAP的诊断 机械通气超过 48小时； 新出现的发热； 气管内出现脓性分泌物； 血白细胞升高； 胸部 X线检查显示新出现或明显进展的片状、 斑片状浸润影，伴或不伴胸腔积液； 肺实变体征或肺部湿罗音； 气管内吸引物培养病原菌浓度 105cfu/ml)； 血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原 菌相同。 93 新生儿呼吸窘迫综合征的呼吸管理 (neonatal respiratory distress syndrome， NRDS) 94 呼吸支持 供氧：依病情选鼻塞、头罩、面罩吸氧，或 CPAP， 如 PaO2仍在 6.65kPa（ 50mmHg）以下，应做气管插 管、呼吸机治疗。 CPAP给氧：用于轻型和早期 RDS， PaCO2低于 8kPa （ 60mmHg），使用 CPAP以避免进行机械通气。 CPAP压力 3 5cmH2O，以后根据病情进行调节。 机械通气：对反复呼吸暂停，体重低于 1200g，自主 呼吸较浅表， CPAP压力超过 7cmH2O， PaO2仍在 50mmHg以下， PaCO2仍升高，使用机械通气。 95 呼吸支持 呼