寒冷损伤综合症

新生儿寒冷损伤综合征 neonatal cold injure syndrome 1 定义 新生儿寒冷损伤综合征 ： 简称 新生儿冷伤 ， 系新生儿期由于寒冷或（和）多种原因引起的 皮肤和皮下组织水肿、变硬，同时伴有低体温 及多器官功能受损，也称为 新生儿硬肿症 ，严 重患儿常并发肺出血而死亡。 2 病因和病理生理病因和病理生理 寒冷和保温 不足 某些疾病 多器官功能 损害 3 病因和病理生理 n 寒冷和保温不足 体温调节中枢不成熟。 体表面积相对大，皮下脂肪层薄，血管丰富，易散热 。 躯体小，总液体含量少，体内储存热量少。 棕色脂肪产热少，代偿能力有限，尤早产儿。 皮下脂肪中 白色脂肪的饱和脂肪酸含量为成人的 3 倍，其 熔点高，低体温时易凝固。 4 n 棕色脂肪产热特点 棕色脂肪含量：在胎儿 26周时开始出现，足月时含量 增多，约占体重的 2%-6%; 分布：肩胛间区、颈部、腋窝、胸腹部大血管周围、 肾上腺周围； 产热 三个必备条件：神经功能完善、氧供充分、足够 的糖原储备 5 病因和病理生理 n 某些疾病 产热能力不足，同时能源物质消耗增加、热量摄入不 足，即使正常散热，亦出现低体温及硬肿：如肺炎、 败血症、缺氧、心力衰竭、坏死性小肠结肠炎、休克 等 严重的颅脑疾病可抑制未成熟的体温调节中枢 6 病因和病理生理 n 多器官功能损害 低体温 皮肤硬肿 局部血循环瘀滞 缺氧、代谢性酸中毒 毛细血管壁通透性增加 多器官功能损害 水肿 7 临床表现 n 发生季节 ： 寒冷季节多见，夏季 亦可发生（严重感染、重度窒息等）。 n 发病人群： 生后 1周内的早期新生儿， 尤其早产儿、低出生体重儿。 n 发病过程： 早期食乳差、拒乳，反应差，哭声低， 肢体发凉，逐渐出现硬肿、多器官功能损害。 n 具体临床表现 8 临床表现 n 具体临床表现 一般表现： 反应低下，吮乳无力或拒乳，哭声低，活 动少，甚至呼吸暂停；严重者 “四不 ”。 低体温 皮肤硬肿 多器官功能损害 9 n 低体温 : 指体核温度（肛门内 5cm处） 35 轻症 30-35 ，重症 30 可出现四肢甚或全身冰冷，常伴心率减慢 产热良好：占 90%以上 腋温 肛温 腋温肛温 =正值，在 0-0.9 之间； 产热衰竭：占 9%左右 腋温肛温 腋温肛温 =负值。 临床表现 10 n 皮肤硬肿（冷、硬、肿 ) 1）部位：皮下脂肪较丰满处。 2）特点：皮肤紧贴皮下组织，不能移动，按之橡皮感， 呈暗红色或青紫色；伴水肿者有指压凹陷；常呈对称性。 3）出现顺序：下肢 臀部 面颊 上肢 背、腹、胸部 等 (对称分布 )。 4）硬肿范围：头颈部 20%，双上肢 18%，前胸及腹部 14%， 背及腰骶部 14%，臀部 8%，双下肢 26%。 5）对机体影响：严重时妨碍关节活动，胸腹部受累可致 呼吸困难。 临床表现 11 12 13 n 早期器官功能低下：呼吸及心率缓慢， 心音低钝，少尿，微循环障碍。 n 严重时并发休克、 DIC、 肺出血、急性肾衰等 多脏器功能衰竭（ MOF）。 临床表现 n 多器官功能损害 14 辅助检查 三常规、 CRP、动脉血气、血糖 肾功、电解质、心肌酶、血凝 细菌培养及药敏实验（血、尿、粪、脑脊液、脓液） ECG、胸片 其他：如怀疑 HIE时 15 诊断 存在病因 寒冷季节、环境温度低或保温不足 或患有诱发本病的疾病 临床表现 低体温伴皮肤硬肿 16 n 病情分度 分度 肛温 腋 -肛温 差 硬肿范围 全身情况及器官功能改变 轻度 35 0 20% 一般情况尚好 中度 35 0 25%-50% 精神反应差、器官功能低下 重度 30 0 50% 休克、 DIC、肺出血、急性 肾衰竭 诊断 17 鉴别诊断 新生儿水肿 局限性水肿：女婴会阴部，可自愈 早产儿水肿：下肢、眼睑、头皮、手背，可自行消退 新生儿溶血病、先天性肾病：水肿较重，各自有临床特点 新生儿皮下坏疽 病因：有难产或产钳助产史，金黄色葡萄球菌感染。 发病季节：寒冷季节 发生部位：身体受压部位或受损部位（如产钳处） 皮肤表现：局部变硬、略肿、发红、边界不清楚并迅速蔓延； 病变中央先较硬后软化，先暗红色后黑色；重者伴 出血和溃疡，亦可融合成大片坏疽。 18 治疗要点 复温 热量及液体补充 控制感染 纠正器官功能紊乱 其他 19 治疗 n 复温 : 重要性：是低体温患儿治疗的关键。 目的 :机体产热不足时，提高环境温度（减少失热或外 加热），恢复体温。 原则 :逐步复温，循序渐进。 注意事项：复温过程中，严格监测 R、 P、 BP、血气等 。 20 治疗 n 复温方法 肛温 30 ，腋 -肛温差 0， 提示棕色脂肪产热较好。 复温方法：将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中， 使患儿 6-12小时内恢复正常体温。 肛温 30 ，腋 -肛温差 0，靠棕色脂肪产热难恢复。 复温方法：先置于比其体温高 1-2 的温箱中，每小 时提高温箱 0.5-1 ，箱温不超过 34 ， 12-24小时 恢复正常体温；然后根据患儿体温调整暖箱温度。 21 新生儿复温设备 22 不同出生体重新生儿的中性温度 出生体重 (kg) 中性温度 35 34 33 32 1.0 出生 10天内 10天以后 3周以后 5周以后 1.5 出生 10天内 10天以后 4周以后 2.0 出生 2天内 2天以后 3周以后 2.5 出生 2天内 2天以后 中性温度 (neutral temperature)： 是指机体维持正常体温所需的最适宜的环境温度。 在此温度下，机体代谢率和耗氧量最低，蒸发散热少。 与出生体重和出生日龄密切相关，胎龄、日龄越小，所需 中性温度越高。 23 治疗 n 热量和液体补充 方法：经口和（或）管饲喂养 +部分或全静脉营养 热量从 50kcal/kg开始，逐渐增加至 100-120kcal/kg 液体量按 1ml/kcal，输液速度 3-5ml/kg.h 注意：有严重心肾功能损害者，需严格液体入量及输液 速度，否则易造成左心功能不全、肺出血。 24 治疗 n 控制感染 先结合临床表现及血常规、 CRP,经验性选用抗生素； 再根据细菌培养、药敏结果及临床效果，调整抗生素 25 治疗 n 纠正器官功能紊乱 1）循环障碍： 扩容：先用 2:1液 15-20ml/kg， 1h内滴入； 继用 1/3或 1/4张液补充。 纠酸： 5%碳酸氢钠 3-5ml/kg/次，先给 1/2量，以 2.5倍注射用水或葡萄糖稀释后快速静滴（ 1h内）， 余量 4-6h内给予。 血管活性药：心率慢，首选多巴胺 5-10g/kg/min， 或（和）酚妥拉明 0.3-0.5mg/kg/次， 4-6h一次。 26 治疗 n 纠正器官功能紊乱 2） DIC： 高凝状态时，立即用肝素，首剂 1mg/kg， 6h后按 0.5mg/kg，好转后改为 8h一次，逐渐停用。 两剂肝素后予以新鲜全血或血浆 20ml/kg/次。 27 治疗 n 纠正器官功能紊乱 3）急性肾功能衰竭： 利尿、限液、防治高血钾。 4）肺出血： 急救处理：如面色突然发灰、发青，鼻腔流出或 喷出粉红色泡沫样液体，提示可能肺出血，立即 将患儿头侧向一边保持呼吸道通畅、清理呼吸道 病因治疗： DIC、肺水肿等； 对症治疗：持续正压通气。 注意：避免挤压患儿胸部，以免加重肺出血。 28 nCPAP 气管插管及喉镜 机械通气 29 nCPAP 机械通气 30 治疗 n 其他 1）氧疗； 2）维生素 E，每次 5mg，每日 3次 。 31 硬肿症的预防 n 做好围产期保健，宣传预防硬肿症的知识做好围产期保健，宣传预防硬肿症的知识 n 避免早产、产伤、窒息等，治疗诱发硬肿避免早产、产伤、窒息等，治疗诱发硬肿 症的疾病症的疾病 n 尽早开奶，保证足够热量供应尽早开奶，保证足够热量供应 n 注意新生儿生后保暖，产房温度不低于注意新生儿生后保暖，产房温度不低于 24 n 在新生儿外科手术、新生儿转院及各种检在新生儿外科手术、新生儿转院及各种检 查过程中应注意保暖查过程中应注意保暖 32 33 足月儿足月儿 预热开放式抢救台 设定腹壁温度为 36.5C 保持新生儿皮温 36.5C 室温 24 25