科室医院感染管理

1 重点科室是医院感染的 高发科室 ，一 旦出现问题，将造成医院感染的暴发，为 降低医院感染率，防止医院感染暴发，确 保病人就医安全，加强重点科室的监督与 管理，是医院感染管理的重要内容。 2 消毒供应（室） 中心医院感染管理 3 医院消毒供应中心 作为医院的重要消毒灭 菌场所，又是预防和减少医院感染发生的 重要科室，其工作质量直接影响 医疗护理 质量和病人的安危 。是医院感染的 “ 源头 ” ，工作稍有疏忽将造成 医院感染和热原 反应 的发生，甚至危及患者的生命安全。 必须更新观念， 从设备技术更新，加强消 毒中心供应各关键环节的质量控制，是确 保无菌物品质量、控制院感的发生的重要 工作的核心。 。 4 为什么清洗、消毒与 灭菌如此重要？ 5 形成的形成的 腐蚀腐蚀 6 6 发布 医院消毒供应中心 第 1部分：管理 规范 等 6项卫生行业标准。其编号和名称 如下： 强制性卫生行业标准 WS 310.1-2009 医院消毒供应中心 第 1 部分：管理规范； WS 310.2-2009 医院消毒供应中心 第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范； WS 310.3-2009 医院消毒供应中心 第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。 7 （一）本标准规定了医院消毒供应中心（ CSSD）管理要求、基本原则、人员要求、 建筑要求、设备、设施、耗材要求和相关 部门管理职责与要求。 消毒供应中心 CSSD 医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械 、器具和物品清洗消毒灭菌以及无菌物品 供应的部门。 8 医院 应采取 集中管理 的方式，对所有 需要消毒 或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物 品由 CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和 供应。 内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依 据卫生部有关的规定进行处理，也可集中 由 CSSD统一清洗、消毒。外来医疗器械应 按照 WS310 2的规定由 CSSD统一清洗、消 毒、灭菌。 9 相对独立 ，靠近手术部，周围环境无 污染源。 布局合理，人物分流，由污到洁，强 制通过，不得逆行 。分去污区、检查 包装区、无菌物品存放区和生活办公 区、四区划分清楚，区域间应有实际 屏障和缓冲区。 分清洁污染通道，最好有与手术室直 通梯。清洁污染不得有交叉。 天花板、墙壁、地面等建材应选用光 滑、耐清洗消毒，又避免异物脱落。 10 11 工作人员岗位职责 清洗、消毒、灭菌知识更新培训制 度 下收、下送流程 清洗流程 消毒灭菌操作流程 灭菌效果监测制度 设备维修保养制度 其他 12 清洗就是通过物理和化学方法将 被清洗物品上的污染物尽可能的 清除干净。 清洗彻底 是保证消毒 或灭菌成功的关键。 13 器械结构复杂 ：如有许多连接口、细 长管腔、关节未完全打开、表面不光 滑等。 物品污染后放置过久或未及时冲洗 ， 导致物品上有机物变干。 未用多酶洗液浸泡 为保证去污彻底，复杂物品必须尽可 能打开，用含酶洗涤剂浸泡后手工仔 细刷洗。 14 酶可有效地分解和去除干和湿润的污 物；酶有单酶和多酶，前者只能分解 污物中的蛋白质，后者可分解所有的 有机污物。如配合使用自动清洗器、 超声波等，则清洗效果更佳。酶主要 用于 污染较重、尤其是有机物污染、 物品结构复杂表面不光滑物品的清洗 。 15 16 器械的清洗过程包括 6个步骤 - 分类 - 浸泡 - 清洗 (酶洗 ) - 自来水漂洗 - 去离子水漂洗 - 干燥 17 最好使用完毕即进行分类，尽量不 要直接用手进行分类；锐利物品必须 放在防刺容器内进行运输； 污物要保 持湿润防止干燥 ，如不能在 1h-2h之 内及时清洗，须将物品浸于冷水或含 酶液体中。 18 浸泡可防止污物变干、软化或去除 污物；对于有大量有机物污染或污 染物已干可先用酶洗涤剂浸泡至少 2min以上。 清 洗 有手工清洗、清洗机清洗。 19 无机器清洗设备 或器械结构复杂 需要手工清洗， 如各种内镜、导 管等必须手工清 洗。 20 专用清洗设备，清洗设备流程一般包括 冷水清洗、 酶洗、 漂洗、 热水消毒（水温为 80-90 ） 干燥过程。 21 22 超声波清洗主要用于去除医疗器械 内小的碎屑，因此超声清洗前必须 先初步清洗以除去大的污物；在使 用前应让机器运转 5min-10min以排 除溶解的空气；机器内加酶可大大 提高超声清洗的效率；酶洗水至少 每 8h应更换。 23 漂洗： 清洗完毕需用自来水漂 洗，接着用去离子水漂洗。 干燥： 漂洗完毕后，应尽快将 湿的物品擦干或烘干。 24 清洗前 避免污物变干 ，如污物已干、 物品较复杂应预先用酶洗涤剂浸泡 2 min以上； 确保每次清洗彻底，防止污物凝固影 响以后清洗效果； 复杂物品必须先手工清洗； 一般情况下可直接清洗，因条件所限 和其它原因不能很好地做到自身防护 ，污染严重的物品，应先消毒后清洗 ； 25 26 27 28 防护用品：戴橡胶手套、面罩、套袖、 帽子；穿防护衣或防水围裙。 清洗设备：需有专门的清洗槽和清洗机 。清洗时应避免水的泼溅和气溶胶的形 成。 避免锐器刺伤：尽量不要直接用手对尖 锐物分类和清洗。 避免污物污染 :避免污物与身体的直接 接触。 29 压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭 菌、低温等离子体灭菌等严 格按照设备操作规程进行。 30 31 32 33 34 工艺监测；化学指示卡监测（ 3M 胶带、指示卡、 BD）；计算机全 程监测、生物监测。 35 计算机全程监测 36 37 3M胶带 121和 132指示 卡 BD 38 噬热脂肪杆菌检测 39 40 41 消毒员持证上岗 。 无菌物品贮藏室：无菌物品存放间的 空气质量应达到 GB15982-1995中规定的 类环境标准。 无菌物品管理：灭菌物品应有明显的 灭菌标识、有效期（ 布包夏季：有效期 7天，冬季： 14天）， 专室专柜存放， 在有效期内使用 。 42 下收下送车辆，有明显标识，洁污分 开，每日清洗消毒，分区存放。 一次性使用无菌医疗用品 ,拆除外包装 后，方可移入无菌物品存放间。 43 44 45 46 47 48 质量管理： 建立各项登记制度，所有 质量监测均应建册登记备查。 对购进的设备、各种原材料、消 毒剂、洗涤剂、一次性使用无菌医 疗用品等进行质量监督，杜绝不合 格产品进入消毒供应室。 对消毒剂的浓度进行日常监测， 对精洗用水的质量进行定期监测。 49 对工作环境的保洁监督 严格灭菌效果的监测和核查 ，确保灭菌质量。 对初洗、精洗、组装、灭菌 等环节的工作质量有监管措施 。 50 消毒供应中心与手术室合作是 配合手术的需要 ,是 现代消毒供应中心管理模式的需要。消毒供应中 心完成了手术的准备工作 ,减轻了手术室护士的工 作量 ,减少了手术环境的污染 ,保证了手术患者的 就医安全。同时验证 ,消毒供应中心与手术室的工 作关系不是 从属关系 ,而是合作关系 ,是配合台上 和台上配合的关系。 我院新的消毒供应中心正式运行 2年 ,手术室器械 的清洗、检查、保养、打包和敷料的打包工作均 在消毒供应中心完成 ,与手术室的合作已一年 ,效 果满意。 血液透析室 医院感染管理 51 血液净化是一项特殊的治疗项目。 慢性肾脏病发病率逐年上升，慢性肾脏病 导致的尿毒症而接受血液净化治疗，给社 会、家庭带来沉重负担。提高血液净化治 疗水平，保障患者医疗安全，降低血液净 化治疗过程中的感染等重大事件的发生。 52 2009.2. 山西太原事件（ 42. 6感染丙肝） 2009.12. 安徽霍山事件（ 32.8感染丙肝） 2010.1. 安徽安庆事件（ 50.6感染丙肝） 2010.1. 甘肃白银事件（ 41.1感染丙肝） 53 54 依据卫生部丙肝诊断标准，经国家和省专 家组联合诊断，有 19例患者初步诊断为 医 院感染 ，累计感染率达到 32.76%。 55 首先是 共用透析设备 。中东地区有一项调查显示，在没有 为丙型肝炎专设透析机前，透析患者中的丙型肝炎的年感 染率为 6.8%；在对丙型肝炎进行隔离，专用病房和透析机 后，年感染率下降到 1.01%。 第二， 透析器反复使用 。透析器复用可以降低首次使用 综合征和过敏的发生率，并可减少透析费用。但据巴基斯 坦报道，复用透析器的患者丙肝病毒的感染率为 60%，而 使用一次性透析器的患者丙肝病毒感染率仅 17%。 56 第三，透析设备消毒不严格。 意大利的研究显示，在透析病 房未采取任何措施之前，透析者中的丙肝的感染率为 25% 39.4%；后来他们对丙肝不分机，但对透析设备进行严 格消毒， 2年后丙肝的年感染率降低至 0.54%；又经过 3年 ，他们对丙肝采取既分机透析，又严格消毒透析设备后， 丙肝的年感染率下降到 0.36%。比利时对丙肝患者采用严 格的分管、分机和消毒措施后， 54个月使丙肝的感染率为 0。 57 第四，反复输血。 透析患者常常会发生贫血，因此 输血治疗的机会较多。我国有文献报道，每输一次 血，丙肝感染的危险性增加 1.8%。 第五，护士的行为。 沙特阿拉伯的研究显示，护理 丙肝患者后护士的洗手液中丙肝病毒的检出率为 23.75%。如果护士不注意洗手，再去为其他患者进 行静脉穿刺，就有可能造成丙型肝炎的传播。 第六，透析患者多存在尿毒症、贫血等并发症，机 体免疫功能低下， 是医院感染的高危人群，更容易 感染丙肝。 综上所述，透析室的严格 规范管理和消毒隔离 对丙型肝炎的预防是十分重要的。 58 59 二一年一月 卫生部出台了血液净 化标准操作规程 （ 2010 版） 60 一、血液净化室（中心）建立及 资格认定 （一） 开展血液透析治疗的单位必须是经 过县级或县级以上卫生行政部门批准的医 疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校 验。 （二） 新建的血液净化室（中心）应向县 级或县级以上卫生行政部门提出申请，并 经该级卫生行政部门认可的专家委员会审 核合格后，由县级或县级以上卫生行政部 门审批后准入。 61 血液净化室（中心）应该 合理布局，清洁区、污 染区及其通道必须分开。 必须具备的功能区包括： 清洁区 ：医护人员办公室和生活区、水处理间、 配液间、清洁库房； 半清洁区 ：透析准备室（治疗室）； 污染区 ：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。 有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独 立卫生间等。 62 1）设置病人、工作人员和污物三通道。 2）必备功能区齐全： 3） 乙肝、丙肝患者分区分机隔离治疗 。 4） 透析器复用区与储存区分开 。 三级医院至少配备 10台血液透析机；其他 医疗机构至少配备 5台血液透析机； 63 为了加强透析室的管理，各透析室（中心 ）应遵循本管理规程，也可在此基础上结 合本单位具体情况，制定更详细的各项规 章制度，包括医疗制度、护理制度、病历 管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度 、水处理间制度、库房制度、透析液配制 室制度、复用室制度、设备维护制度及各 种应急预案制度等。 64 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部 医院感染管理规范（试行） 、 消毒管理办法 和 消毒技术规范 等有关规范。 2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空 气消毒， 空气培养细菌应 500cfu/m3。 3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单， 对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小 桌板等）及地面进行擦洗消毒。 4、物品表面细菌数 10cfu/cm2。明显被污染的表 面应使用含有至少 500mg/L 的含氯消毒剂（如 5%的 家庭漂白剂按 1:100 稀释）消毒。 5、 乙型和丙型肝炎患者必须分区分机 进行隔离透 析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对 固定。 65 6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病 毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于 HBsAg、 HBsAb 及 HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于 HBV 抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检 测；对于 HCV 抗体阳性的患者，应进一步行 HCV-RNA 及肝 功能指标的检测。每 6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每 年复查梅毒和 HIV 感染指标。 7、透析管路预冲后必须 4 小时内使用，否则要重新预冲 。 8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限 的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、 透析器等）的规章制度。 10、透析废水应排入医疗污水系统。 11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国 卫生部 2002 年 11月颁布的新版 消毒技术规范 。 66 建立防治交叉感染 ,特别是 病毒性 乙型肝炎和丙型肝炎 等感染性疾病 在血液透析患者中传播的标准化操 作规程，达到预防和控制血液净化 室（中心）感染性疾病传播目的 。 67 乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进 行隔离透析 对于新患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝 、梅毒及艾滋病感染的相关检查，定期复 查。 血液净化设备：每次透析结束时应按照透 析机使用说明书要求对机器内部管路进行 消毒。 68 （一） 血液净化室（中心）的结构和布局参见血液净化室 （中心）结构布局章节。 （二） 应在血液透析治疗区域内设置供医务人员 手卫生设 备 ：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、 干手物品或设备。 （三） 应配备足够的工作人员 个人防护设备 ：如手套、口 罩、工作服等。 （四） 乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透 析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应 配备 感染患者专门的透析操作用品车。 （五） 护理人员应相对固定 ，照顾乙肝和丙肝患者的护理 人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。 （六） 感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊 器、治疗车、机器等应有标识。 （七） HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析 。 69 （一） 对于第一次开始透析的患者或由其它中心 转入的患者必须在 治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及 艾滋病感染的相关检查。 对于 HBV抗原阳性患者应 进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于 HCV抗 体阳性的患者，应进一步行 HCV-RNA及肝功能指标 的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。 （二） 告知患者血液透析可能带来血源性传染性 疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染 病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签 署透析治疗知情同意书， 透析器复用患者应同时签 署透析器复用知情同意书 。 （三） 建立患者档案，在排班表、病历及相关文 件对乙肝和丙肝患者作明确标识。 70 （一） 工作人员从专门的工作人员通道进入血液 净化室（中心）。于更衣室更换干净整洁工作服。 （二） 进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴 个人防护设备，如手套、口罩工作服等。 （三） 医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求 穿戴个人防护装置。 （四） 处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处 理以后要洗手。 （五） 复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙 、面罩、护目镜。 71 医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部 2009 年 颁发的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中做到以下 （一） 医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手 （二） 医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面 时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。 （三） 医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦 手，操作时应戴口罩和手套 : 深静脉插管、静脉穿刺、注射药 物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处 理或清洗透析机时。 （四） 在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应 洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 （五） 以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手 : 脱去个人保 护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移 动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触 患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染 的物品后。 72 （一） 护士按治疗需要在治疗室（透析准 备间）准备治疗物品，并将所需物品放入 治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必 须且符合清洁或消毒要求。 （二） 治疗车不能在传染病区和非传染病 区交叉使用。 （三） 不能将传染病区患者的物品带入非 传染病区。 （四） 不能用同一注射器向不同的患者注 射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 73 （一） 透析机器外部消毒 1、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应 对透析机外部进行初步的消毒，采用 500mg/L的含 氯消毒剂擦拭消毒。 2、如果血液污染到透析机，应立即用 1500 mg/L浓 度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用 500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。 （二） 机器内部消毒 1、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。 消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒 2、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束 时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用 。 74 （一） 严格执行国家食品药品监督管理局（ SFDA） 关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品 监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复 用必须遵照卫生部制定的 血液透析器复用操作规 范 进行操作。 （二） 透析器管路不能复用 。 （三） 乙肝病毒、丙肝患者、 HIV及梅毒感染患者 不得复用透析器。 （四） 透析器复用的具体操作规程参照 透析器复 用及质量控制 章节。 （五） 一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处 理要求处理。 75 （一） 透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、 机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原 始记录，建立登记表。 （二） 透析患者传染病病原微生物监测 1、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必 须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对 于 HBV抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测，对 于 HCV抗体阳性的患者，应进一步行 HCV-RNA及肝功能指标的检测 。保留原始记录，登记患者检查结果。 2、对长期透析的患者应该每 6月检查乙肝、丙肝病毒标志物 1次 ；保留原始记录并登记。 3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进 行 HBV-DNA和 HCV-RNA定量检查。 4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切 接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。 5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴 性，在 1 3月后重复检测病毒标志物。 （三） 建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。 76 （一） 工作人员应掌握和遵循血液净化室 (中心） 感染控制制度和规范。 （二） 对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和 丙肝标志物监测。对于 乙肝阴性的工作人员建议注 射乙肝疫苗。 （三） 工作人员遇针刺伤后 1、 紧急处理办法 ： 轻轻挤压伤口，尽可能挤出损 伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反 复冲洗），然后用消毒液（如 75%的酒精）进行消毒 并包扎伤口。 2、 填写 医务人员职业暴露登记表 ，交医院感染 管理办公室备案。 3、被 HBV或 HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤 ，推荐在 24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时 进行血液乙肝标志物检查，阴性者于 1 3 月后再检 查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。 77 血液透析室（中心）发现新发的乙型 肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照 国家有关传染病报告制度报告相关部 门。 78 79 HBSAg、 HCV-Ab，以及艾滋病毒携带者或艾 滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播 的传染病患者不能复用。 对于 新入 组初查 HBSAg、 HCV-Ab， HIV、梅 毒血清学反应都为阴性的患者，但不能完 全排除以上疾病，此时 SOP没有规定。 我们医院目前决定： 使用一次性透析器 。 80 透析机器：每半年行技术参数校正； 机器消毒：每次透析后按厂家要求消毒（ 热消毒、化学消毒）； 设备消毒剂：每月检测消毒剂有效浓度 81 监测项目 测定频率 允许范围 透析液及反渗水细菌 1次 /月 透析液 200cfu/ml 反渗水 200cfu/ml 反渗机电导率监测 1次 /日 基于厂家参数，一般 应 50s 透析液及反渗水内毒素 1次 /3月 透析液 2EU/ml 反渗水 2EU/ml 化学污染物 1次 /年 SOP范围 软水硬度及游离氯 1次 /周 SOP范围 82 83 84 85 86 87 无论是自来水还是净化的水都会含有一定 的细菌如假单胞菌属，它们能够在水的循 环及透析机中生长，然后进入透析液 影响细菌生长的因素包括：透析液的缓冲 液、糖的浓度及温度。 慢性暴露于低浓度的内毒素可能与血液透 析治疗的长期并发症（慢性炎症状态、 b2 微球蛋白相关的淀粉样变、 EPO的需求量等 ）相关。 88 透析用水每月一次细菌培养，在水路末