湖南省医院感染管理质量控制与评价标准

湖南省医院感染管理质量控制与评价标准湖南省医院感染管理质量控制与评价标准 项 目 及 要 求分值考 评 要 点评 分 方 法得分 一、凡有下列情况之一者，一票否 决，即医院感染管理不合格。 （1）三级医院无医院感染科。 （2）各类医院无专（兼）职人员负责医院感染 管理工作。 （3）二、三级医院没有开展病例监测和消毒灭 菌效果监测。 （4）无抗菌药物的管理。 （5）医院感染管理资料弄虚作假。 二、医院感染管理组织 1、医院感染管理委员会 （1）二、三级医院设立医院感染管理委员会， 主任委员由院长或主管医疗的院长担任；一 级医院有院长或主管医疗的副院长任医院感 染管理小组组长。能独立接受一般医院感染 知识和管理实践考试。 （2）医院感染管理委员会的成员要符合医院 感染管理规范规定。二、三级医院有由医 院感染科、医务科、护理部、检验科、药剂 科等组成的核心委员会。 （3）委员会应制定医院感染控制规划和计划， 并有制度、有措施，对感染管理科工作有审 定与考评，对医院感染突发或重大事件有讨 论。每年召开 2-3 次核心委员会会议，每年 召开 1-2 次根据具体情况的全体委员会或部 分委员会会议，并有会议记录和落实情况。 （4）将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例 会（或科主任例会，院长查房） 。 2、医院感染管理科 （1）三级医院设有医院感染管理科，直属于医 院感染管理委员会主任的领导；二级医院设 有专职人员；一级医院有人负责。一级医院 有基本办公场地和设施，二级医院逐步配备 单独办公用房和电脑办公设施，三级医院有 4 2 2 2 3 查医院感染管理委员会 文件 一级医院可设立为医院 感染管理小组 查医院感染管理委员会 文件 查会议记录 一级医院的医院感染管 理人员定期与主管领导 汇报，并有落实纪录。 查记录 查医院文件，看现场。 300 张病床的二级医院 应设立医院感染科， 300 张病床的二级医院 一项做不到扣 2 分 一项做不到扣 1 分 一项做不到扣 1 分 做不到不得分 一项做不到不得 分 单独办公用房和电脑办公设施。 （2）按要求合理配备感染管理科专职医、护、 技人员(1000 张病床以上5 人，500 张病床 3 人，300500 张病床2 人，300 张 病床1 人） 。三级医院设专职医生，条件不 够的二级医院设兼职医生，兼职医生每周在 医院感染科工作 12-15 小时，工作根据医院 感染科医生职责由医院感染科安排。 （3）专职人员经过湖南省医院感染管理质量控 制中心或全国医院感染监控管理培训基地的 医院感染管理培训，持证上岗。 （4）有各类人员职责，有年度计划，有信息反 馈，工作总结。 （5）每年接受培训时间不少于 15 学时。 （6）有全院培训计划、总结及效果评价。 （7）三级医院有专题研究。 3、临床医院感染管理小组 （1）临床医技部门设有医院感染管理小组， 由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。 每年接受培训不少于 8 学时。 （2）制定本科室的医院感染管理的各项规章 制度，并组织落实。 （3）开展了医院感染的监测与控制，科主任 不定期组织对抗菌药物合理应用的检查，对医 院感染科制订的控制措施组织实施，并有记录。 （4）组织并参加医院感染管理的培训。 4、医务人员 （1）执行医院感染管理的各项规章制度。 （2）掌握医院感染的诊断标准。 （3）医院感染病例 24 小时内报告医院感染科。 （4）有医院感染的自我防护知识，针刺伤后 及时上报预防保健科或相关科室，并有处理和 记录。 （5）参加了医院组织的医院感染知识培训。 每年接受培训时间，医务人员不少于 6 学时， 3 4 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 5 设医院感染办公室。 查验证书 查阅感染管理文字资料 及教材 查阅感染管理文字资料 及科研资料 查记录 查资料 查资料 查落实情况 少一人扣 1 分 一人无证书扣 1 分 没有培训扣 2 分， 时间不够扣 1 分 一项做不到不得 分，培训时间不 够扣 1 分。 岗前培训不少于 3 学时。 二、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、 检验科应按医院感染管理规范要求制定并 履行其职责。管理人员接受医院感染培训不少 于 6 学时。 三、医院感染监测 1、医院感染病例监测 （1）开展前瞻性（下病房）医院感染调查。 （2）有月监测资料汇总；有季度书面反馈材料； 有年度监测资料评估。 （3）医院感染发病率100 张病床、100500 张病床、500 张病床的医院应分别低于 7%、8%和 10%。有医院感染漏报调查，漏报率 低于 20% （4）省(市)级以上医院应同时开展目标性监测， 每项目标性监测开展的期限应1 年，监测结 束，有终结报告 （5）监测资料应进行计算机管理（二、三级医 院） 。 （6）新医院必须开展至少三年的全面综合性监 测，掌握医院感染的本底资料，一级医院重点 开展暴发流行的监测。 2、环境卫生学监测 （1）每月进行重点部门的环境卫生学监测。 （2）监测结果符合有关要求。对不合格情况有 处理措施及记录。 1 1 1 1 1 1 1 1 到相关科室查阅文字资 料和职责执行情况 查感染管理科记录 一个科室未制定 职责，未履行职 责扣 1 分，没有 培训扣 2 分，时 间不够扣 1 分。 3、消毒、灭菌效果监测 （1）对不同的消毒灭菌方法，按要求定期开展 物理、化学和生物学监测，并有记录。 （2）每季对使用中的消毒剂、每月对使用中的 灭菌剂定期进行生物学监测，有记录；并对使 用的消毒、灭菌剂按要求进行化学监测。 （3）每季对需消毒的内镜消毒效果、每月对需 灭菌的内镜灭菌效果进行监测，并有记录。 （4）每月对血液净化系统（重点是反渗水、透 析液）进行监测，并有记录。 （5）对监测不合格情况有进一步的处理措施及 记录。 四、医院感染的控制工作： 1 1 1 1 1 查感染管理科的监测报 告 一级医院有化学监测， 有当地卫生卫生监督部 门的生物学监测报告。 1、医院感染流行暴发能按要求报告，有相应 的控制措施，有相关环境调查资料，有案例调 查、分析及总结报告等。 2、消毒灭菌与隔离： （1）接触皮肤、粘膜的物品要达到消毒要求， 接触无菌组织或有破损的皮肤、粘膜的物品要 达到灭菌要求。 （2） 用后医疗用品的处理程序：应先去污染， 彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病 人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清 洗干净，再消毒或灭菌。 （3）不能使用自然挥发法的甲醛薰箱进行消 毒或灭菌。 （4）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产 儿暖箱的湿化器等必须每日消毒，用毕终末消 毒，干燥保存。湿化液应每日换用灭菌水。呼 吸机的管道 4872 小时更换。 （5）洗手设备、手的清洁与消毒（包括外科 手消毒）符合有关规定的要求。逐步取消肥皂 洗手和消毒液泡手消毒。 （6）地面清洁为主，有污染时立即消毒。 （7）空气消毒主要采用通风或空气净化。 （8）医院实行了标准预防。 （9）医院感染管理人员参与医疗用房的建筑 审核。 2、消毒药械的管理： （1）有全院消毒药械的管理规定。医院采购 的消毒药械和设备要经过医院感染科同意。 （2）医院感染管理科开展了消毒药械的管理， 对新进消毒剂和消毒设备进行监测，有全程监 管的记录；对发现的问题有处理措施及总结。 （3）消毒药械由专门的部门统一进货，并按 要求进行登记。 （4）所使用的消毒药械为合格产品，各种证 件齐全，并在有效期之内。 （5）使用部门熟知消毒药械的性能、使用方 法及注意事项，发现问题能及时与感染管理科 联系。 （6）医院自配消毒剂符合有关法规要求。 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 查感染管理科监测记录 看现场 查有关资料，看现场。 看现场 看文字资料 3、一次性使用无菌医疗用品的管理： （1）医院有一次性使用无菌医疗用品的管理 规定，医院感染科参与招标。 （2）医院所用一次性使用无菌医疗用品为专 门部门集中采购，无科室或个人自购现象。 （3）医院所用一次性使用无菌医疗用品为合 格产品，证件齐全，并在有效期内。 （4）一次性使用无菌医疗用品的进货、储存、 发放，符合有关要求，并有登记。 （5）感染管理科对一次性使用无菌医疗用品 从进货到用后处理直至出医院开展了全程监管， 并有记录；对发现问题有改进措施及总结报告。 （6）使用部门熟知一次性使用无菌医疗用品 的管理规定及所用物品的性能、使用时的注意 事项等，无重复使用现象。 （7）一次性使用无菌医疗用品用后进行分类 处理。 4、抗菌药物应用的管理： （1）有抗菌药物应用管理的规章制度。 （2）感染管理科有医生专管或医院有医生兼管 全院抗菌药物应用的指导。 （3）医院感染管理科参与药事管理委员会抗感 染药物准入和应用的管理，并参与监督规章制 度的实施。 （4）有围手术期抗感染药物使用管理措施并予 以实施。 （5）了解全院抗菌药物应用情况如使用率等， 并有力争达到抗菌药物使用率低于 50%的措施。 （6）二级及以上医院检验科有细菌培养与药敏 设备，并定期（3-6 个月）公布主要病原菌及其 药敏试验结果 （7）药剂科定期（3-6 个月）向临床医务人员 提供抗感染药物的信息。 （8）每年有全院合理应用抗菌药物应用的培训。 临床医务人员有抗菌药物合理应用的知识。 （9）二级及以上医院有全院的耐药菌株的监测 （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古 霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)、耐万古霉素肠球 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 菌(VRE)） 、耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP） 。 5、医院污水、污物管理 (1)管理制度健全，按卫生部医疗卫生机构医 疗废物管理办法 、 医疗废物分类目录分类 处理医疗废物。 1）感染性废弃物置黄色塑料袋内，密闭运送， 无害化处理 2）锐器(针头、穿刺针、刀片等)用后放入防渗 漏、耐刺的容器内，无害化处理 3）生活垃圾置黑色塑料袋内，密闭运送 4）有合格的存放场地 （2）有专（兼）人负责 （3）100 张床位以上医院有污水处理设施，污 水排放符合国家标准 五、加入湖南省医院感染监控网并按要求完成 监控网的工作。 3 1 1 4 湖南省医院感染管理重点科室质量控制标准和评价办法 项 目 及 要 求分值考 评 要 点评 分 方 法得分 一、门诊、急诊 1.县以上医院和床位数300 张的医院 (1)急诊室(科)、儿科门诊应与普通门诊分 开，自成体系，有单独出入口。 (2)建立预检分诊制度，设有隔离诊室。 2.传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊应 做到： (1)诊室、人员、时间、器械固定。 (2)肠道门诊必须设立专用厕所。 (3)发热门诊符合有关规定。 3.有日常清洁、消毒制度，有流动水洗手设备， 或备有手消毒设施。 4.急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日 消毒；被血液、体液污染时应随时消毒处理。 2 1 1 1 现场查看做不到不得分 二、病房 1 有医院感染管理小组和职责 2 有病房医院感染管理制度 3 按要求报告医院感染病例 4 严格执行医院感染管理制度 5 遵守疾病隔离的有关规定，有标识。 1 1 1 1 1 现场查看 查阅病区文字资料 检查、询问上报情况 查落实方式和落实结果 做不到不得分 三、治疗室、换药室、注射室、处置室 1 有医院感染管理规章制度 2 布局合理，分区明确，标志清楚 3.无菌物品必须一人一用一灭菌 4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须 注明时间，超出 2 小时后不得使用 5.启封抽吸的溶媒超过 24 小时不得使用 6.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌 2 次， 同时更换消毒剂 7.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无 菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不 得超过 24 小时 8.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染 伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在 诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒， 不得进入换药室 9 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区， 下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车 应配有快速手消毒剂。 1 1 1 1 1 1 1 2 1 现场查看 查阅文字资料 做不到不得分 四、产房、母婴室、新生儿病房(室) 1.符合病房的医院感染管理要求。 2 布局合理，区域划分明确，符合功能流程， 有隔离待产、隔离分娩室、隔离婴儿室等设施。 3 母婴室每张产妇床位的使用面积不少于 5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于 0.5m2。 4 婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒， 隔离婴儿用具单独使用、双消毒。 5 新生儿室每张床的占地面积不少于 3m2，床间 距不少于 90cm。 6 新生儿病房（室）的入口处应有洗手设施及 更衣室。 7 遵守标准预防的原则。 8 有严格的探视管理制度。 2 1 1 2 1 1 1 1 现场查看 查阅文字资料 做不到不得分 五、ICU 室 1.布局合理，区域划分明确 2.有医院感染管理制度 3.感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染 病人单独安置 4.严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离措施 5.治疗室(区)内应设流动水洗手设施，配备快速 手消毒剂。 6 有可行的医务人员及探视人员的管理制度， 并严格执行。 2 2 1 2 2 1 现场查看 查阅文字资料 查阅文字资料 做不到不得分 六、血液净化室 1.布局合理，区域划分明确，设隔离净化间 2.有消毒隔离制度 3.血液透析机应定期（每人次）消毒，透析器、 管道按产品说明书要求使用 4.应对工作人员定期体检，做好个人防护 5.病人首次接受血液净化前应常规进行肝功能、 HBsAg 和 HCV 抗体等检测 6.定期对透析液进行监测 (1)按医院感染管理规范规定采样 (2)透析用反渗水的细菌总数必须200cfu/ml， 透析液的细菌总数必须2000cfu/ml，不得查 出致病性微生物 1 2 2 2 1 2 现场查看 查阅文字资料 做不到不得分 七、手术室 1.布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要 求，区域间标志明确 2.设有无菌、一般和隔离手术间，每一手术间 限置一张手术台 3.手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合 医院感染管理规范 、 医院消毒技术规范 要求 4.麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人的用 具应一人一用一消毒、灭菌 5.医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌 技术操作规程 6.接送病人的平车定期消毒，隔离病人用后严 格消毒 2 1 2 2 2 1 现场查看 抽查无菌包、内窥镜 抽查全麻用具及硬膜外 麻醉包 现场查看工作人员执行 情况 查平车清洁、消毒情况 一项不符合要求扣 1 分 八、口腔科 1.有器械清洗室和消毒室 2.有消毒管理制度 3.器械的消毒、灭菌应按“消毒清洗消毒、 灭菌”程序进行，首选物理灭菌法灭菌 4.凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭 菌 5.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每日进行 有效浓度监测 6.常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人 一用一消毒 7.麻醉药应注明启用日期和时间，启封后使用 时间不得24 小时 8.修复技工室的托盘高压蒸汽灭菌，石膏模型 及各种修复体应使用中效以上消毒方法。 9.为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必 须戴口罩、帽子、手套 （一病人一更换） ， 必要时配戴防护镜、围裙。 1 1 1 1 1 1 1 1 2 现场查看 查阅文字资料 做不到不得分 九、输血科 （1）布局合理，分清洁区、半清洁区和污染区， 各区使用符合要求；并配备有相应的隔离设施。 （2）其管理与操作符合医疗机构临床用血管 理办法（试行） 和全国临床输血技术规范 规定的程序。 （3）对环境有定期清洁、消毒与隔离等制度。 （4）一次性使用无菌医疗用品的使用符合前述 要求，用后进行无害化处理。正确处理合血标 本、检验标本和废血。 1 1 1 1 1 现场查看 查阅文字资料 查阅文字资料 做不到不得分 （5）工作人员有定期体检，有预防感染自我防 护措施。 十、内镜室 1.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤 消毒区、清洁区 2.