珠海市城乡居民医疗保险办理规程解读

珠海市城乡居民医疗保险办理规程解读珠海市城乡居民医疗保险办理规程解读 提提 要要 居（村）委的职责 一、一、参保参保 （一）须申报资料 （二）申报资料的审核 1、户口簿、低保证、残疾人证须审核的内容 （1）参保对象认定 （2）参保人群的审核 （3）缴费标准的核定 2、对家庭成员个人结算存折须审核的内容 3、参保家庭的核定 4、合作医疗的审核： （三）核准资料录入 二、停保二、停保 1、申报资料 2、办理程序 三、资料修改三、资料修改 1、家庭户籍资料修改 2、个人参保资料修改 四、扣费失败处理四、扣费失败处理 五、保险关系衔接五、保险关系衔接 2 珠海市城乡居民医疗保险办理规程解读珠海市城乡居民医疗保险办理规程解读 居（村）委的职责：居（村）委的职责： 根据关于印发珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法的规定，各居（村） 委负责辖区内居民医保的参保工作。所属的具体负责经办辖区内本市户籍居民参加 居民基本医疗保险工作，具体是：经办居民医疗保险的参保、停保、家庭户籍资料 变更、参保人基本资料变更、扣费失败催缴、社会保障卡办理和发放、居民医保资 料归档。 一、参保一、参保 （一）须申报的资料 （1） 珠海市城乡居民家庭参加医疗保险情况登记表见附表； （2） 珠海市城乡居民基本医疗保险申报表见附表； （3）参保人户口簿（需办理了居民二代身份证） 、申报人身份证原件； （4）家庭成员之一个人银行结算存折原件； （5）属下列情况之一，须同时提供： A、低保待遇居民须提供市民政部门出具的低保家庭证明； B、重度残疾居民须提供市残疾人联合会出具的残疾人证 ； C、参加过新型合作医疗保险的须提供合作医疗证 ； （二）须审核的内容 1、户口簿、低保证、残疾人证须审核的内容 （1）认定参保对象：依照暂行办法的第 2 条、第 39 条的规定。 居民医保参保对象必须同时具备以下条件： A年龄条件：18 周岁以上（含 18 周岁） 。 B户籍界线：参保人必须具有珠海市户籍，包括城镇和农村户籍。 C时间界线：参保人在 2007 年 12 月 4 日前已拥有珠海户籍；2007 年 12 月 4 日暂行办法颁布后户籍迁入本市的居民，入户时间须满 5 年才可按本办法规 定参加居民医保。 D人员范围：本市城镇非从业人员、本市农民（渔民）和被征地农民。 E医保情况：没有参加职工医保、未成年人医疗保险或享受公费和劳保医疗 3 的人员。是否已参加城镇职工基本医疗保险，可以登陆珠海劳动保障网或者直接在 居民医保系统中录入参保校验，或者是拨打 12333 劳动保障咨询热线查证；是否已 参加未成年人医疗保险可直接在居民医保系统查证。确认如果没有参加城镇职工基 本医疗保险，就必须要参加居民医保。 说明：说明：领取退休金享受医保待遇的人员或领取失业金的失业人员不能参加居民 医保。失业人员领取失业金期满后，没有重新就业的，可参加居民医保。本市户籍 就读市内大专院校的学生可以参加居民医保，本市户籍就读市外大专院校的学生可 以自主选择参加居民医保；就读本市或市外普通中学的学生（包括中、小学、技校、 中专）应参加未成年人医保；本市户籍在市外工作，没有在当地参加医保的，可自 主选择参加我市居民医保。 原则：原则：符合以上条件的家庭成员应一个都不能少地参保。 （2）审核参保人群：根据暂行办法第 2 条、第 21 条的规定。 A一般参保人群（250 元/人/年）：是指具有珠海市户籍人员。根据户口薄核 定。 B特殊参保人群（25 元/人/年）：是指城乡低保居民、重度残疾居民、经济 困难的农民（渔民）和被征地农民。 城乡低保居民是指市、区民政部门核准的具有领取最低生活保障金资格的 人员。根据最低生活保障金领取证核定。目前香洲区发放的珠海市香洲区城 镇居民最低生活保障金领取证 ，其他各区发放的是广东省城乡居（村）民最低 生活保障金证 。享受低保待遇的居民医保参保人应于每年 6 月份重新申报，各居 （村）委负责通知，并在 6 月底以前完成对低保资格的重新审核确认。逾期不来重 新申报的，从 7 月起城镇户籍的低保参保人员按 250 元/人/年标准收费，农村户籍 的统一按 25 元/人/年标准收费， 重度残疾居民是指经市残疾人联合会核定，符合重度残疾标准的残疾人员。 根据残疾人证核定，具体标准是：一级肢体残疾、一级精神残疾、一级二级盲、 一级二级听力残疾、一级二级语言残疾、一级二级智力残疾。 农民（渔民）和被征地农民：由家庭选择缴费标准，居（村）委根据实际情 况核定。 （3）缴费标准的核定：根据暂行办法第 9、10、21 条的规定。 4 A缴费年度：是指每年的 7 月 1 日至次年的 6 月 30 日。 B缴费标准： 一般参保人群：参保人定额缴费和财政补贴标准：参保时距缴费年度末6 个 月每人每年 250 元，财政补贴每人每年 150 元；6 个月每人每年 125 元，财政补 贴每人每年 75 元。 特殊参保人群：参保人定额缴费和财政补贴标准：参保时距缴费年度末6 个 月的每人每年交 25 元，财政补贴每人每年 150 元；6 个月的每人每年交 12.5 元， 财政补贴每人每年 75 元。其中享受低保待遇居民、重度残疾居民个人缴费部分由 市、区财政分别按市规定的比例承担。 说明：说明： 一个参保家庭，只能选择一个缴费标准。城镇居民家庭按 250 元/人/年标 准缴费，但享受低保待遇家庭及家庭有重度残疾成员的城镇居民可以选择 25 元/人 /年的标准缴费；农民（渔民）和被征地农民可根据家庭的经济条件，选择 25 元/ 人/年或 250 元/人/年标准缴费。 参保家庭在已缴费年度内申报调整缴费定额标准的，调整后的缴费标准从 下一个缴费年度起生效。 C财政补贴标准 香洲区、斗门区、金湾区在居民医保启动的第一个公历年度（2008 年 1 月 至 12 月） ，财政补贴每人每年 150 元，按照市财政补贴 70%、区财政补贴 30%的比 例分担。其中享受低保待遇居民、重度残疾居民个人缴费部分 25 元，按照市财政 70%、区财政 30%的比例承担。 高新区、万山区、临港区、横琴区在居民医保启动的第一个公历年度 （2008 年 1 月至 12 月） ，财政补贴每人每年 150 元，市财政补贴 50%、区财政补贴 50% 的比例分担。其中享受低保待遇居民、重度残疾居民个人缴费部分 25 元/人/ 年，按照市财政 50%、区财政 50%的比例承担。 2、对家庭成员个人结算存折须审核的内容 （1）参保人提供家庭成员之一在农业银行珠海市分行、工商银行珠海市分行、 交通银行珠海市分行、珠海市农村信用联合社属下的任一网点开设的个人储蓄结算 存折。 5 （2）账户余额要求：账户的余额不得低于参保家庭成员一个缴费年度的应缴 总额、银行扣缴手续费 1 元与银行账号保留费 1 元之和。 说明：说明： 一次性：以家庭为单位按年度一次性缴费，社保机构委托银行从参保人提 供的账户存折上扣缴应缴纳的保险费。 家庭账号：要求一个家庭只能提供一个缴费账号，多个参保成员在同一个 账号上缴费。 居（村）委账号：也可以在居（村）委的账号上收费，居（村）委辖下家 庭办理手续时，统一申报居（村）委的银行账号，多个家庭在居（村）委的账号上 统一缴费。 3、参保家庭的核定 目前公安登记的户籍类型有两种，主要是家庭户籍和集体户籍。 （1）户籍家庭能满足一个家庭一个缴费标准原则的，参保户籍家庭的登记规 则：居民医保参保户籍编号=11 位户籍编号+00。 如：户籍编号是 02001331038，它的居民医保参保户籍编号就是 0200133103800。 （2）户籍家庭不能满足一个家庭一个缴费标准原则的，就需要按照一个家庭 一个缴费标准的原则拆分户籍。参保户籍家庭的登记规则：居民医保参保户籍编号 =11 位户籍编号+流水号（系统自动生成） 。比如：家庭户籍中存在着有领取低保待 遇和没有领取低保待遇的人员，家庭户籍编号是 02001331038，没领取低保待遇人 员的居民医保参保户籍编号 0200133103800，领取低保待遇人员的居民医保参保户 籍编号 0200133103801。多个家庭组成的集体户籍情况，比如单位集体户口簿中由 三个家庭组成，集体户籍编号是 02002331044，那么这三个家庭的居民医保参保户 籍编号分别就是：0200233104400、0200233104401、0200233104402。 4、合作医疗的审核：依据暂行办法第 31 条、第 40 条的规定。 参加过合作医疗的人员，审核各区（镇）发放合作医疗证的认证年度。原 在 2006 年度、2007 年度连续参加了合作医疗，或者 2007 年度参加合作医疗的人员， 如在 2008 年 3 月底前来办理居民医保参保手续的，原来经审核参加合作医疗保险 的缴费年限可以与居民医保的缴费年限合并计算。因暂行办法第 16 条规定居 6 民医保待遇最高保险标准是连续缴费时间两年以上，所以 2006 年度以前的合作医 疗缴费年限不在审核范围之内。4 月 1 日后办理参保手续，原参加合作医疗保险的 缴费年限不可以与居民医保的缴费年限合并计算。从 2008 年 1 月 1 日起城乡居民 医保的施行，本市新型农村合作医疗同时废止。原则上要求原来参加合作医疗人员 符合居民医保条件的，必须要全部参加居民医保。 （三）核准资料录入（三）核准资料录入 居（村）民委经办人将初次参保申请人资料审核后录入居民医保管理信息系统 中；录入完毕后打印珠海市城乡居民基本医疗保险申报复核单 （简称复核单 ） 一式二份，经办人、申请人签名确认，一份由居（村）民委归档，一份交申请人。 办结后，居（村）民委经办人将申报表 、 复核单及有关材料按档案管理要求 及时整理立卷。 二、停保二、停保 1、申报资料 （1） 珠海市城乡居民基本医疗保险申报表 ； （2）参保人户口簿、申报人身份证原件； （3）参保人属下列情况之一的，同时提供： A参保人在本市或跨市因户籍迁移申请停保须提供公安部门出具的户籍迁 移证明原件； B参保人因出境定居申请停保须提供公安局出具的出境定居证明原件； C因参保人亡故申请停保须提供参保人死亡证明（殓葬证 、居民死亡医 学证明书、因死亡注销户口证明、法院宣告死亡书原件和复印件等材料之一） 。 2、办理程序 （1）停保资格审核：居（村）民委员会负责审核申请人的停保资格，对申请 人提交材料的完整性、真实性进行审核，符合条件的，给予办理；材料不齐的，补 齐材料后，再予办理；不符合条件的，不予办理，并说明理由。 （2）申办停保的，居（村）民委员会经办人将申请停保的参保人资料录入社 保管理信息系统相应的模块中，打印珠海市城乡居民基本医疗保险申报复核单 （简称复核单 ）一式二份，经办人、申请人签名确认，一份由经办部门归档， 一份交申请人。 7 （3）办结后，居（村）民委员会经办人将申报表 、 复核单及有关材料 按档案管理要求及时整理立卷。 （4）停保手续可由他人代为办理，代办人需提供本人身份证。 说明：说明： 如果不符合以上条件而申请停保的，则应为其家庭所有参保人员同时办理 停保手续。 申报下一年度停保的，应在下一年度起始日（7 月 1 日）前办理停保手续。 超过期限办理的已缴交的居民医保费不退。 超过 2 个月无法扣取的，系统将作停保处理（遭遇台风、地震等不可抗拒 意外事件的可申请特殊处理） ，不再另行告知。 表格说明表格说明 1、第一次办理参保手续时，要填写珠海市城乡居民基本医疗保险申报表 、 珠海市城乡家庭户籍资料登记表 ；再次办理参保或停保时，无须再填写登记 表 。 2、户口簿上所有家庭成员逐一填写登记表内，并真实登记每一位家庭成员的 实际参加医疗保险情况。 3、符合参加居民医保条件的家庭成员填写在申报表内，合作医疗参保起止时 间填写在申报表的备注栏内。 三、资料修改三、资料修改 1、家庭户籍资料修改。可以修改家庭资料所有数据项。 2、个人参保资料修改。社保中心在生成征收计划之前和卡中心生成制卡文件 前可以修改参保人的姓名和身份证号码。 四、扣费失败处理四、扣费失败处理 社保中心财务科每月不定期会将扣费不成功的参保人名单及原因发布电子通知， 各居（村）委在劳动保障网站（）或业务系统接到通知 后应及时处理负责催缴工作。账号余额不足的，通知参保人存款；账户与户名不符 或无此账户的，要与参保人核对确认账号，修改管理系统参保人账号，社保中心重 新征收。 五、保险关系衔接五、保险关系衔接 8 （一）已参加未成年人医疗保险或新型农村合作医疗的人员在保险（或合作医 疗）关系终止后，超过 2 个月参加居民医保的，视为新参保；2 个月内参保的，视 为连续参保。 （二）参保人在已缴费期间与用人单位建立劳动关系后参加职工医保的，缴交 的居民医保费不退；计算职工医保待遇最高支付限额时，其居民医保缴费时间接续 为职工医保的缴费时间；在已缴费期间参加职工医保后又重新参加居民医保的，此 期间不再缴费。参保人在已缴费期间不得以个人身份参加职工