疼痛的评估方法与临床应用新进展

疼痛的评估方法与临床应用新进展疼痛的评估方法与临床应用新进展 马相飞 蒋宗滨 广西医科大学疼痛医学中心 1979 年国际疼痛学会（IASP）对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不 快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤。1983年，美 国疼痛协会(APS)提倡将疼痛作为人体第五大生命体征。1995年，美国疼 痛学会主席James Campbell提出正式将疼痛列为第五大生命体征加以对疼 痛的重视。足够重视疼痛，熟练掌握疼痛的评估工具，将为患者解除前所 未有的苦恼，必为疼痛患者带来福音。 疼痛的评估工具可谓多种多样，况且其具体的操作，适用人群也不尽 相同。众所周知，测量疼痛的方法总的来说包括三种：自述评估法、生理 评估法和行为评估法。自述评估仍然是临床工作中疼痛评估的金标准和首 选方法。以下仅对临床上常用的疼痛评估工具具体操作以及适合不同的年 龄段的疼痛评估工具加以叙述。 一、常用的自述评估和行为评估法 1、视觉模拟评分法(VAS)：也称直观类比标度法，有线性图和脸谱图 两类，是最常用的疼痛评估工具。国内临床上通常采用中华医学会疼痛医 学会监制的VAS卡，是一线形图，分为10个等级,数字越大,表示疼痛强度 越大，疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分；另一类是 脸谱图,以VAS标尺为基础,在标尺旁边标有易于小儿理解的笑或哭的脸谱， 主要适合用于7岁以上、意识正常的小儿的各种性质疼痛的评估。术前向 病人解释疼痛发生机制、表述方法和使用方法, 告诉病人准确地评估自己 的疼痛是帮助医务人员了解其疼痛的程度的关键,并采取相应措施以消除 或减轻疼痛，以求得患者的配合。该评估方法可以较为准确地掌握疼痛的 程度,利于评估控制疼痛的效果。 2、数字疼痛分级法（NRS）：此法是由0到10共11个数字组成，病人 用0至10这11个数字描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越来越严重，此法类 似于VAS法。NRS具有较高信度与效度,易于记录,适用于文化程度相对较高 的患者。曾有报道,文化程度高者在各种疼痛评估工具中倾向于选择NRS, 高中以上文化程度50%选择NRS。但NRS的刻度较为抽象,在临床工作中向患 者解释NRS的使用方法比较困难,故不适合文化程度低或文盲患者。 3、 Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R） 该方法1990年开始用于临床评估，是用6种面部表情从微笑、悲伤至 痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的,是在面部表情疼痛量表(FPS)（7个 面部表情）基础上修订来的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼 痛的脸谱。此法最初用于儿童的疼痛评估，但实践证明此法适合于任何年 龄，尤其适用于3岁以上,没有特定的文化背景或性别要求, 这种评估方法 简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛 者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。 有研究证明FPS-R评估法在FPSR、NRS、VDS和VAS这四种评估方法中也最 适合老年人疼痛评估，是最佳评估量表。 4、主诉疼痛程度分级法（VRS） 也称5点口述分级评分法(VRS-5)。VRS-5是加拿大McGill疼痛调查 表的一部分，是根据疼痛对生活质量的影响程度而对疼痛的程度做出了具 体的分级,每个分级都有对疼痛的描述,客观地反映了患者疼痛的程度,也 易于被医务人员和患者理解。具体分为0级、1级、2级、3级、4级、5级五 个等级。 四点口述分级评分(VRSs-4)将疼痛分为0 度、1度、2度、3度。此法 最简便, 但受病人文化水平的影响。 5、口述疼痛程度分级评分法(VDS) 此法由一系列描述疼痛的形容词组成,最轻的疼痛为0分,以后每级增 加1分,所以每个形容词都有相应的评分。病人总的疼痛程度就是最适合该 病人使用的疼痛形容词所代表的数字。学者Melzeak用轻度疼痛、重度疼 痛、阵痛、可怕的疼痛及无法忍受的疼痛等来评估疼痛的程度。该方法的 词语易于理解,可随时口头表达,沟通方便,满足患者的心理需求,但是受主 观因素影响大，也不适合语言表达障碍的患者。 6、中国人癌痛评估工具(CCPAT)： 1996年香港理工大学护理与医疗系钟慧仪博士开始研制适合中国文化 背景的多层面的疼痛评估工具,并于1998 年推出中国人癌痛评估工具 (CCPAT) ,该工具包括身体功能、药物使用、心理社交、疼痛的信念、情 绪及疼痛强度等六大方面,一共56个指标,每个指示打分标准 5、4、3、2、1 分,总分越高表示病人所受疼痛冲击越严重。 7、Prince-Aenry评分法 主要适用于开胸和腹部手术后疼痛强度的测定,比较敏感，但仅适用 于7岁以上的病人,且受病人文化水平影响很大。 8、颜色模拟评估法(CAS) 应用Eland 颜色计分表示疼痛,让患者用彩色笔在图案上标出疼痛的程 度和部位。Bulloch B 建议对急诊的儿科患者用面部表情法和颜色模拟法 来评估疼痛。而Gordon 等研究发现,与视觉模拟评估和描述性评估方法相 比,烧伤患者更倾向于使用面部表情法和颜色模拟法来评估疼痛。 9、McMillan 疼痛评估表 此法是采用直观目测疼痛标尺(010分)的方法标记疼痛的程度,用预 先印制的人体正面、背面图标记疼痛的部位,并采用问答形式由患者对疼 痛做出具体描述,包括疼痛的起始及诱发因素、疼痛的性质及持续时间、 加重及缓解因素、以前应对疼痛的经验、疼痛的伴发症状、疼痛对功能的 影响等。该方法适合评估急性痛、慢性痛、癌性痛、牵涉痛、内脏痛、锐 痛等，不适合用于有认知功能障碍及语言表达障碍者。 10、POCIS(儿童疼痛观察评分)标准 此标准的研究最早于1998年由Boelen 及其同事提出，开展于荷兰阿姆 斯特丹大学,应用于14 岁儿童,主要用于评估术后疼痛，对于短暂或长 期疼痛，急性或慢性疼痛也可采用。主要指标包括面部表情、哭否、呼吸 情况、紧张程度、手臂及手指的紧张程度及腿和脚趾的紧张程度、觉醒程 度。测定可在1min内完成，但是对于慢性疼痛,当患儿在疲劳时疼痛反应 会减弱。 11、MOPS(改良目的疼痛评分)标准 此标准用于评价术后疼痛,适用年龄211岁,患者家长可先完成疼痛评 估但评估得分经常大于医师评估得分。主要指标包括哭闹情况、活动情况、 情绪、姿态、口头表达。 12、MBPS(改良儿童疼痛行为评分)标准 此标准用于常规操作所致儿童疼痛的评估,如计划免疫注射、肌肉注射、 腰椎穿刺、静脉输液等。在操作进行前应评估1次作为基准。主要指标包 括面部表情、哭闹情况、行动情况。 13、DAN(急性疼痛评分)标准 此标准用于新生儿疼痛评估。主要指标包括面部表情、肢体活动、口 头表达(未插管)和口头表达(插管)的反应。 14、CHEOPS(东安大略儿童医院疼痛评分)标准 此标准用于评价15岁患儿术后疼痛,也可应用于青少年但准确性下 降。主要指标包括哭闹情况、面部表情、疼痛的口头表达、紧张程度、对 于疼痛点的反应、腿部活动。 15、RIPS(Riley 疼痛评分)标准 此标准由美国RILEY儿童医院制定,应用于无口头表达能力儿童。主要 指标包括面部表情、身体动作、睡眠状态、口头表达、可安慰程度、对活 动或抚摩的反应。 16、新生儿疼痛评估量表(NIPS): NIPS由加拿大东安大略儿童医院制定,用于评估早产儿和足月儿操作 性疼痛,如静脉穿刺等。它包括面部表情、哭闹、呼吸类型、上肢、腿部 和觉醒状态6项。此评估工具的局限性是使用肌松剂的患儿或病情严重者 可能会得到较低的分值。 17、早产儿疼痛评分简表(PIPP): PIPP由加拿大Toronto 和McGill 大学制定,用于评估早产儿和足月儿 的急性疼痛的评估 。由3个行为指标：皱眉、挤眼、鼻唇沟；2个生理指 标：心率和血氧饱和度；2个相关指标：行为状态、孕周,共7个指标组成。 18、CRIES 量表: 由美国Missouri大学制定,用于评估32孕周以上新生儿的术后疼痛, 以5个指标首字母命名,即哭、需吸氧以使SaO2达95 %以上,生命体征(心率 和血压)上升、表情、失眠, 其中生命体征在最后测量,以免惊醒患儿,失 眠是基于记录1h前的观察结果。 19、新生儿面部编码系统(NFCS): NFCS由加拿大British Columbia儿童医院和大学制定,用于评估早产 儿和新生儿的疼痛,为最可靠有效的新生儿疼痛评估方法。NFCS有10项指 标皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯状、 下颌颤动、嘴呈“O”形、伸舌(只用于评估早产儿)。NFCS最初用于评估 操作性疼痛,因为需要录像,故仅用于科研。现已有研究将其应用于床旁。 Peters 等人研究表明,评估术后疼痛时NFCS信度、效度高并且可行,将 NFCS减少至5 项：皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、嘴水平伸展和舌呈杯状，提 高了对疼痛评估的特异性,但并不改变其效度和敏感性。 20、婴儿躯体编码系统(IBCS) :通过手、足、上臂、腿、头和躯干的 运动评分来评估婴儿粗大运动的活跃性,与NFCS 联合应用。 21、CHIPPS量表(CHIPPS) :由哭声、面部表情、躯干姿势、下肢姿势、 躁动不安5个行为指标构成,适用于术后疼痛评估。 以上评估方法都要求评估者受过严格训练,不同观测者对同一观测指 标的观测结果要有良好的一致性,这是因为临床上要做到对疼痛的动态评 估、综合评估往往不是同一评估者来完成的，这样做以保证评估结果的可 信，评估结果的准确。 二、常用的生理行为观察指标 人体是一个非常完美的系统，对机体的任何损伤都将影响机体的防御 系统和免疫系统，并出现一系列的生理学改变。疼痛时主要表现为交感神 经系统的兴奋和肾上腺系统的兴奋，可引起心率加快、血压升高、呼吸频 率加快、体温升高、表情痛苦、肌肉紧张、掌心出汗、肤色改变、脉搏氧 饱和度下降等变化。但是，不同儿童在这几方面的变异差异较大，有可能 导致评估的不准确，故应与行为评估法一起进行综合评估、多方位的评估。 三、疼痛评估中常存在的错误 临床上有很多医务工作者不懂得疼痛评估是一个动态的评估，全面的 评估，往往错误地或者说不能贴切地评估患者真正的疼痛程度，以致给临 床疼痛治疗带来错误的指导，出现一系列疼痛治疗的副作用、并发症。主 要表现在：1.错误地将仅适用于对急性疼痛做出评估的评估工具用于对慢 性疼痛患者；2.不同疼痛患者，对相同程度的疼痛表现出来的行为和表情 改变，往往存在较大的差异，对这点缺乏相应的认识；3.错误地认为慢性 疼痛伴有重度疼痛的患者其生理行为、生命体征是绝对