基本外科之胃肠疾病疑难病例解析

基本外科之胃肠疾病疑难病例解析基本外科之胃肠疾病疑难病例解析 病例讨论学习的意义病例讨论学习的意义 一、病例讨论的重要意义 （一）树立主治管理病人的规范 通过病例讨论，树立主治管理病人的一些规范，从以下几方面着手。 1. 提高书写病例规范采集病史完整 必须提高书写病历规范，采集完整病史。只有掌握具体病情，才能综合分析作出明确正确 诊断。定出相应的治疗措施。 目前在临床采集病史、书写病历当中存在着不少问题，首先，有相当一部分大夫不愿细致 地去询问病史，在写病历时，简单地抄写、转抄，甚至复制病历。这样一来，不仅病历书 写质量不高，还不能反映出病人之间的个体差异及病人具体病情。不能及时地记录分析病 情的变化及讨论，给处理、诊治病人带来麻烦。达不到理想结果。 2. 改变与病人接触少相互沟通少的现象 在收集病史、书写病例当中，缺少跟病人相互沟通的现象，跟病人沟通很少。得不到他们 的理解和信任，也不能进一步了解病情及病人的心理变化。另外在跟病人沟通当中，缺少 细致的病情观察，影响诊治。应在床旁接触病人，提倡 24 小时护士制，随时了解病人情况， 跟大夫相互沟通，有问题、随时汇报、讨论。事实证明好多正确诊断是在观察中发现的， 比如说下面要说的肠瘘就通过病人观察伤口时发现的。 3. 改变病例讨论的现状不能流于形式 过去临床讨论病例时有时流于形式，主要表现在为了讨论而讨论，为了完成任务，结果效 果很差。在讨论中缺少分析，讨论深度不够，缺少权威性的总结。限于完成日常工作，如 死亡病例讨论等，没深度，没总结教训。另外病例讨论前缺少充分准备。没充分准备，就 达不到要求，讨论也不能继续深入。要做好讨论前的准确，就必须反复核对病例，核实有 关资料，特别是一些特殊检查，查阅文献，或者去找老病例来进行分析。 4. 病例讨论的要求 病例讨论一般有三种形式，一是床旁，二是小会议范围内的讨论 。 还有大规模的大会议厅的讨论。不管哪种形式，讨论中应该有一个主持人最后总结。讨论 时不能轻易否定别人的意见，因为往往少数人的意见也许是正确的，这在临床讨论当中经 常发现。讨论后从实践中验证再总结，也就是通过随访来判断诊断处理是否正确 。 （二）提高医疗质量培养新生医务人员 通过病例讨论，提高医疗质量培养新生医务人员。因为书本知识和临床实际是相互关联的， 理论指导实践，实践反过来再丰富理论。要想把书本知识跟临床实际结合起来，唯一的方 法就是病例讨论。每一个病例就是一个很好的教材，医生离不开病人，病人是具体生动教 材。从实际中不断学习、不断提高，从而得出真知，即提高临床经验。把实践当中的好多 知识要随时记录下来作为积累。病例讨论还能进一步剖析疑难问题，从而提高医疗诊治， 培养了新生医务人员。 （三）从日常工作中积累和整理重要资料 通过病例讨论可以从日常工作中积累和整理重要资料。临床资料的积累方法有：用小本子 记，它的作用很大，可以随时查阅对照临床过去所发现、所产生、所看到的一些情况，按 照这些情况总结经验，随时在临床上应用；积累的这些资料要分类保存，分类保存后可以 相应快速的去查阅。 通过这些积累资料，可以帮助或推动病例讨论，在教学方面也有很大用途。对今后在临床 和议论当中遇到的问题，可以从积累资料中找答案，从而提高教学效果。有积累资料了， 还能总结分析再提高，用于临床讨论学习。 （四）增进对疑难病例的诊断思维 通过病例讨论能够增进对疑难病例的诊断思维。什么叫疑难病例？就是不易确定诊断、不 易治疗处理的病例。造成疑难病例原因大概有三个方面：一是真正疑难病例。这种病人比 较早期，以少见的症状形式出现，好多病集中在一起。二是相对疑难病例，就是临床经验 不足，病史不全而引起的。三是人为疑难病例，就是初步检查，有一些医源性药物引起的 一些症状，还有的伪造病史。 如何通过病例讨论来增进对疑难病的诊断思维呢？诊断思维的前提和要求是：资料完整， 具体问题具体分析，抓住主要病情，有病理生理知识，具备多种检查方法。疑难病的诊断 思维大概的程序，首先要考虑常见病，然后诊断是原发还是继发，恶性还是良性，分清是 功能性还是器质性，还有不能忽视阴性的检查，不要孤立看一项的异常。不能放过任何细 微的异常。 如何提高疑难病的诊断能力？主要从三方面，多实践。就是在临床中工作，多看病人，多 参加抢救治疗。学习新知识，比如现在化疗的进展，抗感染的新药，这些都是临床上很有 用的新知识。还要注意新诊断技术的开展，像胃肠外科、影像学等，我们应及时学习、进 一步加强在临床的应用。 （五）病例的讨论是医学讨论是为了进一步服务于病人 病例讨论是医学讨论，是为了进一步服务于病人的一个学习过程。因为医学发展来自于医 学的理论和实践的结合，从治疗失败的教训再提高，进一步服务于病人。在讨论中把个人 的讨论意见集中统一分析，每个人的意见都没有法律效应，就只是学习而以，是学习过程。 医学病例讨论应该实事求是，不受医疗环境的影响。 二、病例分析 （一）病例情况：直肠癌术后吻合口漏 患者女性， 78 岁，因间断腹泻 5 个月，纤维肠镜检查发现距肛门 5cm 直肠左侧肿物， 肠腔狭窄，形成不全肠梗阻，活检证实为低位直肠腺癌，住入外科。肠道术前复查及术前 准备后，在全麻下行直肠癌前切除、吻合器吻合，手术顺利，骶前放置橡胶引流管 1 条自 左下腹壁引出。病理检查：直肠中分化腺癌，侵犯浆膜层，双侧端未见癌，淋巴结未见转 移。术后第 12 天发现腹腔引流液颜色灰暗，混有气体，怀疑吻合口漏形成；化验白蛋白 21g /L 。加强营养支持，调整 PN 治疗，术后 15 天突发寒战，高热，最高达 41.5 摄氏 度，腹腔引流液黄色、清亮、量少。 （二）症状考虑 输液反应或者菌血症。暂停输液，并行血液， PN 液、痰、尿、腹腔引流液的细菌及真菌 培养。血培养及盆腔引流检出细菌生长，考虑存在导管热，拔除中心静脉导管，留置 PICC 。术后第 19 天，增加肠内营养，因长期应用抗生素，细菌对包括 “ 万古霉素 ” 及亚胺培养 / 西拉司丁（泰能） ” 在内的各种抗生素耐药，并出现真菌感染。术后第 26 天出现左下肢静脉血栓，应用肝素等治疗缓解。术后 49 天，在局麻及强化麻醉下行横 结肠造口术， 8 天后造口拆线，愈合良好，排便正常，直肠漏逐渐愈合。 （三）病例讨论 首先 吻合口漏是胃肠道手术后的严重并发症。直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率为 2.5% 20% 。 吻合口漏发生的原因：多因年老体衰，全身情况差，往往合并贫血、低蛋白血症，糖尿 病，如果术前接受放疗、化疗，则愈合能力更差。术中肠管游离不够，吻合口张力过大。 肠管游离过长，边缘血管结扎过多，影响了吻合口局部的血运。使用吻合器低位吻合 时，吻合器与肠管直径不匹配，吻合口两端夹杂过厚的脂肪组织，压榨程度不足，推出吻 合器时角度或力量不当等。吻合口周围引流不畅，形成积液甚至积脓，造成吻合口感染、 吻合口瘘。女性直肠前壁的肿瘤与阴道后壁粘连或侵犯，术中阴道壁损伤不易被发现和 及时修补。术前肠道准备不足，特别是和合并肠梗阻时，梗阻近段积存了大量肠内容物 和细菌，吻合创面污染。 吻合口漏的预防：术前进行全面评估，特别注意积极改善全身营养状况，纠正贫血、低 蛋白血症，积极处理存在的糖尿病、高血压、心脑血管疾病，尽可能将这些疾病调整到比 较好的状态，为手术创造良好条件。虽然目前对是否进行术前机械性肠道准备有不同看 法，但多数外科医生仍主张术前给予少渣饮食，应用缓泻药物，口服抗生素，这样起码可 以减少术中污染，便于操作，也期望有助于减轻吻合口内的张力、减少吻合口漏的发生。 术中游离切除肿瘤时，首先要保证肿瘤切除彻底，不要为保留肛门而影响游离范围。吻 合口两端、特别是近端的肠管不要游离过短，以致吻合后局部张力太大；也不要游离过长， 过光，影响部位肠管的血供。理想的吻合口必须具备良好的血运，无张力、无粪便，不夹 带脂肪、异物和缺血组织。吻合完成后，应使近端肠管处于自然松弛状态，无张力，色泽 正常。选用型号合适的吻合器，熟练掌握吻合器操作技术。骶前放置有效的引流管， 既能引流盆底创面渗液，渗血，也便于及时发现吻合口漏，一旦发生吻合口漏时，也能有 效的冲洗，避免盆腔脓肿形成。引流管必须保持通畅，引流不畅可能导致吻合口周围积液、 积血，继而发生盆腔感染，出现吻合口瘘。术中细心操作，避免副损伤。男性患者盆骨 较狭小，操作困难，容易出现游离不太够的情况。女性患者腹膜反折以下的直肠前臂与阴 道后壁相连，分离直肠阴道隔时容易直接损伤阴道壁或造成血运障碍，吻合时容易将阴道 后壁加入其中。对女性直肠癌患者术前应常规请妇科会诊和阴道准备。 早期发现吻合口漏：保肛术后的吻合口漏一般位于盆底腹膜外，临床表现为持续性发热， 白细胞升高，一般无明显的腹膜刺激征。在排除肺部感染、伤口感染后，应注意吻合口漏 的可能。当引流液内出现浑浊的液体时，也提示吻合口漏可能。此时如果轻柔地做肛诊， 可能会触摸到破口，或触到引流管，指套常染有脓血。 吻合口漏的治疗：禁食、胃肠减压，以减少胃肠内容物继续进入盆底或腹腔，同时加强 肠外营养支持治疗。通过持续、有效的冲洗，如果局部炎症得到控制，瘘口多可自行愈 合。根据药敏实验，全身使用抗生素，但是注意耐药的产生及出现真菌感染。手术治 疗。对于腹膜刺激征，全身中毒症状严重，营养状况差，瘘口较大，非手术治疗一个月无 效，预计无法自愈者，应果断行近端结肠造口术，尽早恢复肠内营养，促进瘘口的愈合。 （四）对当前病例点评 直肠癌前切除术（ Dixon 术）后吻合口漏的发生率较高，吻合口漏常常发生在术后第 3 10 天，本例发生在术后第 12 天，首先是从引流液颜色异常并混有气体发现的，引流 管成为观察吻合口漏的窗口。但是吻合口漏的发生和引流放置时间较长有无关系，是否因 引流管对吻合口压迫，导致局部缺血，有待研究。 直肠癌切除术后的短时间内，势必会有负氮平衡、低蛋白血症，本例在出现吻合口漏的当 天化验白蛋白仅 21g /L ，低蛋白血症无疑与吻合口漏的发生有关，也与吻合口漏 49 天 不能自愈有关。因此围手术期的营养状态关系到手术的成败，必须予以重视。除了静脉输 液补充肠外营养外，适时地给予肠内营养非常重要。 本例在治疗过程中出现了对包括不太常用的 “ 万古霉素 ” 、 “ 亚胺培南 / 西拉司丁 （泰能） ” 在内的几乎所有抗生素耐药，并出现了真菌感染。这种现象在危重患者身上 屡有发生，处理起来颇为辣手。应根据具体病情，科学合理地选用抗菌药物，防止在处理 感染时一味地升级使用抗生素。在使用较强的抗生素 5 天左右，就应该及时做细菌培养与 真菌培养。特别要警惕继发真菌感染，必要时可以同时加用抗真菌药物培养。 吻合口漏发生之后，医生，患者及患者家属均希望能够自行愈合，但自愈机会多大，需要 多长时间才能自愈，都因人而异，很难确定，面对这种复杂的局面，需要很大勇气，才能 下定决心，果断二次手术，做近端结肠造口。结肠造口是一种行之有效、对患者有利的简 单手术，可以在局麻下完成。虽然有的学者主张在直肠癌前切除术中做预防性的结肠造口， 但多数外科医生并不喜欢采用。因此，术者应在术前或吻合口漏发生之时，告知患者及其 家属可能需要做结肠造口，并在征得同意后及时施行。 肠梗阻病例讨论肠梗阻病例讨论 一、 病例 1 胆囊切除术后肠梗阻、心肌梗死 患者男性， 76 岁， 30 天前因突发腹痛伴高热，就诊于某医院，以胆石症、急性胆管炎 开腹行胆囊切除、胆总管探查术，术后曾行 2 次 T 形管造影，但未拔管。带 T 形管出 院半个月后，患者出现间断性恶心，呕吐非血性胃内容物，食欲下降。入院 3 天前上述症 状加重，并伴间断性腹痛，未伴发热，口服 “ 多潘立酮 ” （吗丁啉）等无效，急诊住 进消化内科，入院后除当天发热 37.3 摄氏度以外，体温正常，有排气，间断排便。 （一）内科诊治 既往史：冠心病 20 年，心肌梗死 1 年，慢性支气管炎 20 年，实验室检查，白细胞 6. 0x109/L ，中性粒细胞 0.80 ，血红蛋白 128g/L ，血小板 156x109/L ，血清乳酸脱氢酶 （ LDH ） 164U/L ，血清 a- 羟丁酸脱氢酶（ HBDH ） 232U /L ，白蛋白（ ALB ） 28g/L, 癌胚抗原（ CEA ） 9.3ug/L ，尿常规正常。 内科诊断：胆囊切除术后胃肠功能紊乱（不全肠梗阻待除外）冠状动脉硬化性心脏病； 陈旧性心肌梗死；房性期前收缩；完全性右束支传导阻滞；肺部感染。给予输液 及对症治疗。 （二）外科诊治 6 天后，病情好转，转回外科。行上消化道造影提示慢性胃炎，拔除 T 形管，住院 3 天 出院，出院 2 天后，患者呕吐加重，伴阵发性腹痛，四五天未排便，未伴发热。按呕吐原 因待查、冠心病、慢性支气管炎，再次住入内科。 （三）再次入院内科诊治 入院时体格检查：体温 37 摄氏度，心率 110/min ，呼吸 22/min ，血压 135/75mmHg ，无力体型，轮椅推入病房，神清语利，查体合作。全身皮肤及黏膜未见明显黄染。浅表 淋巴结未触及肿大。 腹部未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉怒张，切口愈合好；中上腹、右下腹轻度压痛， 无反跳痛及肌紧张；叩诊鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音 2/min 。给予输液和对症治疗 5 天后，外科会诊。 （四）外科诊治 体格检查 : 体温 36.8 摄氏度，心率 94/min, 呼吸 20/min ，血压 95/52mmHg ，痛苦面 容，精神合作，腹部膨隆，右侧边缘下切口愈合好，未见胃肠型及蠕动波，叩诊高度鼓音， 肠鸣亢进。肛诊直肠内空虚。诊为急性肠梗阻，转入外科病房。 X 线检查：右侧肺尖多发斑点状硬结及纤维条索。心影成主动脉型，心尖向左下延伸，心 胸比增大。右侧脐区及下腹部可见数个液平面，小肠及结肠内大量充气。 外科给予胃肠减压，输液、肛管排气等非手术治疗 3 天，腹胀、腹痛始终无明显缓解，反 加重。 心电图：偶发性、室上性期前收缩，间壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。 心脏超声：左房增大，间前隔中间段及心尖部全部 4 个节段运动明显减低，近乎消失。余 未见明显节段性室壁运动异常，主动脉内径不增宽，主搏波波幅减低，重搏波消失，各瓣 膜不增厚，弹性好，启闭活动自如，二尖瓣前向血流为单峰。 实验室检查：肌钙蛋白 T （ TnT ） 0.45ug/L ，升高。 心内科诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、非 ST 段抬高型急性心肌梗死。 腹部 B 超：肝脏体积增大，形态饱满，左叶内可探及多个低回声，较大者约 3.7cmX2.9cm ，肝实质回声高，血管纹理不清晰；肝门部可探及 2.3cmX1.2cm 肿大淋巴 结；左肾内可探及直径 2.8cm 无回声区；剑突下偏左可探及 4.0cmX3cm 低回声团块，腹 腔可探及游离液性暗区。 CT ：肝脏下缘水平横结肠部位有软组织肿块， 5cmX3cm ， CT 值约 35HU ，肿块以 远结肠未见气体；小肠广泛扩张，多个液平。双侧胸腔积液。因患者腹痛、腹胀明显加重， 并出现水、电解质紊乱。非手术治疗 8 天后，化验 TnT30mg/d 时有重要意义； 50mg/d 时，可确定性诊断。 选择性肠系膜上动脉造影，可显示血供丰富的肿瘤大小、出血情况及病灶数量。小肠镜检 查可直接发现小肠肿块或出血，并取活检。 B 超、 CT 、 MRI 检查有助于发现类癌肿块及相对较常见的肝脏转移灶。伴有皮肤潮红、 腹泻、喘息、右心瓣膜病、糙皮病等类癌综合征的症状时，更应警惕类癌综合征，但临床 见到很少。类癌综合征的出现，往往提示类癌有扩散。 “ 类癌危象 ” 是类癌综合征最 严重的并发症，表现为顽固性的低血压，严重的腹泻，心动过速，持续而弥漫的皮肤潮红， 最后可致昏迷。 小肠类癌的治疗以手术切除为首选。小肠类癌恶性度较高，局部淋巴结转移率高达 20%- 45% ，因此切除范围宜广泛。类癌病变位于十二指肠上部或横部及升部时，应作扩大局部 切除，切除范围要包括距肿块边缘至少 1cm 的正肠壁组织；位于十二指肠乳头部时，应 行胰十二指肠切除术。类癌位于空、回肠时，应行包括系膜在内的广泛切除术；位于回肠 末端的较大病灶（若直径 2cm ）需行右半结肠切除术。伴有肝脏转移时，应争取将原发 灶与转移灶一并切除。对类癌综合征的某些症状，可用奥曲肽等对症治疗。 （七）点评 1 、本病例以急性不完全性肠梗阻入院，入院后检查 CA19-9 、 CA125 升高，怀疑消化 道肿瘤，但因结核抗体也为阳性，难以确定引起肠梗阻的病因。 2 、第 1 次手术中，发现回肠环形狭窄，相应的系膜淋巴结肿大，做了短路吻合术。 3 、术后第 5 天，出现右下腹痛，局部压痛，肠鸣音亢进，第 6 天出现高热，可能已经 发生吻合口瘘，术后第 7 天，吻合口瘘导致的腹腔感染，切口破溃，肠瘘确诊。 4 、肠瘘诊断后，及时做 2 次手术，引流腹腔，使瘘口外置，处理是正确的。 5 、本例曾一度诊为肠结核病。 6 、第 3 次手术中曾计划做冷冻切片检查，但因条件所限未送检。 7 、第 3 次手术后，长时间腹泻，可能是类癌本身的临床表现。 8 、初次入院时检查胆囊正常，血脂正常，但半年后发现胆结石，可能与长时间禁食及静 脉营养有关。 这个病例呢提示大家就是说病人有肠梗阻一定要找到根本的原因，一般粘连性的梗阻固然 可以，但是粘连性一定要仔细地探查，怀疑肿块，争取梗阻解除、病变切除这样的方法。 所以我们一般认为怎么样？这个病例以急性不完全性肠梗阻入院，入院后发现检查 CA 升 高，检查 CA19-9、CA125 升高，怀疑消化道肿瘤，就是入院以后我们检查 CA19- 9、CA125 的时候它是偏高的，所以在当时怀疑患了肿瘤。但是因为当时结核抗体为阳性， 所以很难以确定引起肠梗阻的病因。 在第 1 次手术中，发现回肠环形狭窄，相应的系膜淋巴结肿大，当时也做了短路吻合术， 但是应该去进一步的探查环形狭窄的原因。第三个呢，术后第 5 天，出现右下腹痛，局部 压痛，肠鸣音亢进，第 6 天出现高烧、高热，可能这个时候已经发生吻合口瘘。手术后第 7 天，吻合口瘘导致的腹腔感染，切口也破溃了，这个时候肠瘘已是很明朗，可以确定了。 肠瘘病例的讨论肠瘘病例的讨论 一、肠瘘实际病例 肠瘘病例实际上是一种克罗恩病的腰大肌脓肿的并发症。克罗恩病,过去又称之为克隆氏病 和阶段性肠炎。克罗恩病发生腰大肌脓肿往往是克罗恩病人的穿孔。之所以会发生腰大肌 脓肿，因为克罗恩病好发部位为回肠末端，系膜很短仅靠着后腹膜，因此穿孔向腹膜后而 不向腹腔穿，因此无腹膜炎症状，而产生腰痛、腿痛症状。该种处理比较困难，诊断也有 时也存在困难和疑点。 （一）病例 1 女， 34 岁。因腹痛在某院剖腹探查，发现右下腹腔脓肿，即行引流术，术后仍经常腹痛， 且伴发肠梗阻及包块。 1975 年 2 月腹部 X 线平片检查发现右侧腰肌阴影消失，于该处 行脓肿切开引流术后，伤口处流出粪便，形成肠瘘。右下腹包块仍存在，体重由 55 公斤 下降到 33 公斤，转来我院。经用全胃肠外营养（ PN ）及要素饮食后，肠外瘘闭合，腹 块消失，口服自然饮食。胃肠钡餐检查显示低位小肠有激惹分节现象，回肠黏膜粗糙，移 动度差。出院后一年内仍经常有腹痛，反复出现肠梗阻及右髂窝脓肿，曾一度怀疑脓肿来 自阑尾。再次引流脓肿时见脓肿直达腰大肌内，引流后症状缓解。一个月后再次出现右下 腹包块及肠梗阻。开腹探查，见阑尾正常，右侧腹广泛粘连，回肠有梗阻。行回、结肠侧 侧吻合术，术后梗阻解除，但仍经常有腹泻。内科、放射科结合临床病程经过考虑为回肠 克罗恩病。术后一年体重恢复正常，随访 6 年未见复发。 （二）病例 2 女， 17 岁，因右髂窝脓肿切开引流两次伴间断发烧 3 月余，于 1983 年 1 月 13 日急 诊入院。入院前 3 个月出现右下肢跛行伴髂窝疼痛、高烧，在某院治疗，未见好转。后转 院检查，发现右髂窝有压痛肿块，诊断右髂窝脓肿疑结核性。虽经切口引流两次，脓性分 泌物仍较多，间断发烧，伤口不愈，且明显消瘦转来。 3 年前，曾行阑尾切除术，术后仍 常伴有下腹隐痛，且无腹泻，低烧等症状。入院时患者成慢性病容，消瘦，右髋关节 60 度屈曲位，腹平坦，右下腹有压痛，右髂窝处可见约 5 厘米长引流口，形成窦道，脓培养 为大肠杆菌。窦道造影证实腹膜后有一潜在脓腔，似与小肠相通。 入院后经输液，抗感染等治疗，病情稍稳定即行扩创。术中证实为腰肌脓肿。术后引流仍 不畅，肠道病变成急性期症状，试用要素饮食，未成功，乃改用 PN 以维持营养。 2 个 月后病情好转，体重增加，钡餐造影见回盲部狭窄，管腔不规则，有瘘道与腹壁相通有瓜 子排出，符合回盲部克罗恩病并伴有髂窝及腹壁肠瘘。 在病情进一步好转后，即剖腹探查，行回肠横结肠端侧吻合，切除部分回肠送病检，旷置 病变肠段。术后继续一段时间 PN 后逐步改为要素饮食，口服自然饮食，病人痊愈出院。 病例检查结果为回肠克罗恩病，肠壁有结节瘤样肉芽肿。术后 1 年 4 个月随访，患者体 重已恢复正常，髂窝脓肿引流口明显缩小，有少许分泌物，右下肢功能也有所恢复。 二、 腰大肌脓肿的讨论 （一） 解释病例的大概情况 前两例病例均为一旦发现，按照腰大肌脓肿处理。处理完以后，发现有一例发生瓜子排出， 考虑肠瘘。 一旦克罗恩并发腰大肌脓肿临床表现如下：最初症状多为髂窝和腹股沟骶部疼痛，并且可 触及肿块，部分病人可因腰大肌刺激而引起髋关节屈曲，如上述第二例病人。下肢活动受 限，即一走一跳。病史长短不一，多数病人肠道症状不是十分明显，易引起误导。 对原因不明或自发性腰大肌脓肿的病人应考虑克隆氏病的可能。但在病区一带，有时腰大 肌脓肿是腰椎结核的并发症，腰大肌脓肿结核应有腰椎的破坏。 克罗恩病引起的腰大肌脓肿是肠壁溃疡直接穿透后壁引起，因其慢性穿透性穿孔和腹膜组 织有粘连，因而一般不引起急性腹膜炎，而表现为局限性影响的肿块。由于长期发烧、积 脓，病人大多数营养不良、体重下降、贫血，所以有时会误诊为结核性脓肿和阑尾脓肿， 对部分病人做急腹症处理，有的病人需经过反复切开引流，原发病灶未解除，因此病情不 见好转。检查时主要发现为右下腹腹股沟肿块，B 型超声的检查不能确定肿块的性质，只 能说明有囊性、脓性的肿块。因此该种情况只可做穿刺脓液、细菌检查，才能鉴别诊断。 仔细做 X 线钡餐检查可能发现原发病灶。 （二） 克罗恩病并发肠瘘的原因 克罗恩病并发肠瘘的原因主要有以下三方面： 1. 炎症病灶黏膜破坏溃疡：克罗恩病的肠病往往有溃疡、结节样改变，往往易肠壁缺血坏 死而引起溃疡，引起溃疡时易引起穿孔。 2. 出血炎症反复发作、穿孔：克罗恩病的症状之一为经常出血，炎症反复发作，该情况下 也易引起肠壁增厚、水肿，组织脆弱而易穿孔、肠瘘。 3. 营养不良：营养不良是引起穿孔的一个基本因素。营养不良则肠壁功能差，肠壁组织不 健全，病人抵抗力差，该种情况下易发生溃疡。一旦有溃疡、出血的病灶，易发生穿孔， 从而导致肠瘘。但在回肠上面、上端回肠和下端空肠一旦发生穿孔，有腹膜炎的症状，与 腰大肌脓肿穿孔原因不同。若在回肠下端发现穿孔，往腹膜后穿，无腹膜刺激症状，不会 引起腹膜炎的表型。 （三） 克罗恩病营养不良的原因 克罗恩病在临床的主要特征为营养不良。如上述病例，病人可出现皮下脂肪消失、全身肌 肉萎缩等营养不良表现。克罗恩病造成营养不良的原因主要有以下四个方面： 1. 病情消耗能量： 这种病人往往有发烧、腹泻、肚子疼等症状，因为肠道丢失大量的水 电解质与营养要素蛋白，因此病情会消耗能量。 2. 病情发展影响人体合成代谢： 病情发生高烧，用药，特别是使用激素，会影响人体的 合成代谢，增加分解代谢，降解合成代谢，造成营养不良。 3. 入量少出量多： 病人肚子疼、发烧、不能进食、拉稀、肠道渗出液排出量多，会造成 从口进食的入量少而排出量多，从而造成营养不良。 4出血穿孔肠瘘： 一旦肠瘘发生，往往容易造成肠液大量丢失，引起营养物质丢失，使 得人的营养素不能维持。在营养素大量丢失的情况下，更易引起营养不良。 （四）克罗恩常并发阑尾炎 1. 克罗恩病常发生在回盲部 由于 克罗恩病往往发生于回肠的末端、下端 ，因此 常导致右下腹痛、右下腹包块，这往 往易和阑尾炎相混淆。上述两个病例均按照阑尾炎处理过。而且在临床也发现，好多克罗 恩病的病人，都有阑尾炎的症状，甚至做过阑尾炎。 2. 克罗恩并发阑尾炎时的处理策略 克罗恩病并发阑尾炎处理如何处理？由于回肠炎症水肿不可避免的影响了阑尾的排空，而 引起阑尾梗阻，更易导致阑尾炎。最早对于肠瘘的处理缺少办法、没有经验，因此一旦知 道病人有克隆氏病且并发阑尾炎，一般都主张保守治疗。但最近发现胃肠外营养、肠瘘治 疗的效果有所提高，因此在该种情况下，诊断一旦发现克隆氏病合并有阑尾炎，阑尾有脓、 感染，应该切除，但要做好引流预防。一旦发生低位肠瘘，低位肠瘘一般可口服饮食，只 要局部炎症局限，病变可不再扩散。这时由肠道引流，像平常做回肠造瘘一样，一样能维 持。若检查瘘口远端无梗阻，肠壁无疤痕，无狭窄，一般早期的克隆氏病通过胃肠营养可 治愈。一旦克隆氏病并发阑尾炎，应按阑尾炎处理，做好肠道准备，然后术后再按照炎症 病变，再检查瘘有无自行愈合的可能。无自行愈合可能，伴瘘口的远端梗阻有疤痕狭窄， 需再次手术。 （五）克罗恩病并发脓肿的处理 克罗恩病一旦并发腰大肌脓肿，处理方法如下： 1. 切开引流： 一旦腰大肌脓肿出现，要做切开引流，应争取使引流充分。充分含义如下： 引流口足够大，引流管应保持通畅，有的甚至用双腔引流。在引流充分的情况下，才能改 善患者的全身情况。 2. 按肠瘘处理观察： 为进一步处理原发病灶创造条件，由于脓肿部位较深，与肠道相交 处也很深，因而常不容易达到刺激引流的目的，致使部分病人反复多次的切开。引流口足 够大的情况下，引流时若能找到通向浓腔的肠瘘口，即可保证引流通畅。 3. 营养支持： 病人常因肠道炎症而影响肠内营养的吸收，同时使大量蛋白丢失，并发肠 瘘脓肿的病人蛋白丢失更多，电解质混乱严重，因此病人往往有重度营养不良、微量元素 缺乏、体重下降、皮下脂肪消耗等。肠道病人除去手术治疗，为了确保外科治疗顺利，改 善全身情况，除用抗菌素外，应提供足够的营养和热量。在炎症急性期及肠道早期，应以 胃肠外营养为主，以便减少对肠道的刺激，使炎症逐渐减轻。有肠瘘的患者，胃肠外营养 可使肠液分泌量减少，从而减轻瘘口周围皮肤的刺激和炎症。有时胃肠外营养液用在手术 前加强营养的准备。在炎症急性期及肠瘘早期要素饮食不易成功，只有当炎症转入慢性期 方可考虑应用。但血浆蛋白超过 3g 时，即 3%时，应争取手术。 4. 手术处理： 原发病灶治疗主要依靠手术。手术包括脓肿引流、短路手术或脓肿引流病 灶一起切除。术后大多数有感染及引流伤口，腹膜后炎症较重，脓肿引流加手术切除病灶 虽有优点但存在一定的危险性，所以做短路手术的同时做脓肿引流病灶切除有一定的困难。 单纯性脓肿引流也易复发，有的病人甚至反复切开引流直到死亡。我们认为经引流改善全 身情况后应早行短路手术，旷置病灶，病情稳定、炎症控制后，再考虑是否需切除病灶。 上述第二例患者术后病人恢复正常，再进行切除病灶手术存在一定的困难，因此未再进行 手术。 （六）实际病例讨论 最后再提供一个病例，和大家共同讨论处理治疗的方法。 临床表现： 该患者确诊为克隆氏病穿孔右下腹脓肿形成，具体情况如下： 患者男性， 80 岁，因发热 1 周，右下腹肿痛 2 天急诊入院。 1 周前发现发热，以为感 冒自行服药未能缓解，具体不详，两天前突感右下腹剧烈疼痛，而来我院急诊。既往史： 克罗恩病史 10 余年，平时对症口服消化内科药能控制症状，无发热及腹泻，进食正常， 此次入院前两周自行停服有关内科治疗药，并无腹泻史。既往腔隙性脑梗死及心肌梗死史， 糖尿病史 20 余年，内科治疗中。 2.临床检查 入院以后的查体呢，就是体温 39 摄氏度，心率 120%min，血压 160/90mmHg，呼吸 18/min，急性面容，神志清楚。双锁骨上没有触及明显肿大淋巴结。双肺未闻及这个湿啰 音，腹部平坦，右下腹可触及炎性包块，表面腹壁红肿，有明显压痛，其他无异常，肠音 正常。肛指检查没有触及明显肿块。入院后查 B 超和腹部 CT 均发现右下腹壁炎性肿块有 液平，没有气腹。胸片正常。血常规血红蛋白 11g，白细胞 2 万，中性 90%。 3.治疗处理的讨论 综上所示，病人病情概况如下：病人高龄，80 岁，有一些基础病；过去有克隆氏病，吃药 可控制，最近突然发烧、右下腹痛，经检查发现右下腹脓肿，与克罗恩病有关系。该种情 况如何处理，应使用抗菌素保守治疗、胃肠减压，亦或用胃肠外营养、肠营养、穿刺治疗？ 经过临床上有经验的大夫讨论发现，首先提出三种以下可能的意见： （1） 行右半结肠切除术 有大夫提出要行右半结肠切除，把脓肿也一并切除，这样可一起去除病人的病灶，解除病 人痛苦。 （2） 行回肠横结肠吻合术 针对于方法一，有大夫提出脓肿切除不了，回盲部炎症不能分离，出血止不住，且病人年 龄大，有许多基础病，耐受性有限。鉴于上述情况，提出回结肠吻合术。如病例二，把病 灶旷置改造，走吻合。 （3） 单纯行脓肿引流 又有大夫认为方法二没有必要，原因如下：手术前的病人整个肠道或回盲部的远端或回肠 的远端或横结肠无梗阻，做侧侧吻合当然快，但还有一部分肠炎走过。端侧吻合手术时间 要长一点，但脓肿还存在，病人许多症状持续存在，并未消失。 最后一部分工作时间较长、年资较高的医生主张第一步做及时的脓肿引流，处理全身的中 毒症状，挽救生命。脓肿引流后可能会发生肠瘘，但若发生肠瘘为低位肠瘘，内部无梗阻、 无疤痕、无狭窄、无出血，完全可用肠内营养、营养剂，治疗轻度和早期的克隆氏病。 4.最终治疗方案： 该病人切开后有肠瘘，经过短期的治疗，用胃肠内营养治疗 3 个月，瘘口自然愈合，恢复 健康，继续内科治疗。外科手术所能解决的问题主要有穿孔、出血、狭窄、梗阻，当解决 这些问题后，应考虑内科治疗。 对于高龄病人克隆氏病的治疗药特别注意以下方面：老年人一般会伴有一些基础病，如心 功能、腔梗、糖尿病， 处理时应先处理全身中毒症状，挽救生命，应及时行右下腹脓肿切 开引流，脓腔置引流管引流。术后会发生肠瘘，用肠内营养（ EN) 能控制。本病案切开 引流后形成低位肠瘘，用 EN 治疗后 3 个月肠瘘口自行愈合，恢复健康，继续内科药治 疗。因低位肠瘘可以进行肠内营养治疗。此种情况下千万不要行右半结肠切除或回肠横结 肠吻合，否则治疗会失败，加重病情发展。 胃空肠结肠瘘的病例讨论胃空肠结肠瘘的病例讨论 一、病例介绍 （一）病例一 患者男性， 26 岁。于 1974 年 3 月因 12 指肠球部溃疡，急性出血，而行胃大部切除， 胃空肠结肠后吻合，溃疡旷置。术后一年，发生饭后呕吐 “ 粪便 ” 样物并伴有腹泻， 钡灌肠被证实为胃空肠结肠瘘，胃液分析胃酸偏高。于 1975 年 1 月再次手术，术中发现 胃窦未切除，空肠有溃疡，胃空肠结肠瘘口可容四指，故行胃空肠结肠瘘切除，空肠溃疡 切除，空肠端端吻合，横结肠端端吻合，胃空肠结肠前吻合，术后一年又再次发生胃空肠 结肠瘘，因患者全身情况差，行全胃肠外营养治疗中又发生营养并发症，营养难以维持， 故于 1976 年 6 月行空肠造瘘，结肠近端造瘘以维持营养，以期二期手术行全胃切除。 从临床表现高度怀疑，胰源性溃疡综合征，后因家属拒绝手术探查，于 1977 年 5 月出院 内科门诊服止酸剂治疗。 1988 年 6 月行胃肠造影仍可见胃空肠结肠瘘存在，吻合口有溃 疡，但营养能维持，后两次手术均发生腹腔感染，经引流，抗感染治疗方控制。三次手术 中探查胰腺均未见肿物。 （二）病例二 患者男性， 33 岁。于 1966 年因患十二指肠球部溃疡，幽门梗阻，单纯行结肠后胃空肠 吻合。 1978 年秋大便次数增多，有时上腹痛。 1980 年春后腹泻加重。呕吐出粪臭样物， 患者明显消瘦乏力，卧床不起，体重下降，外院曾按肠道炎症治疗未见效果，后经上胃肠 造影及钡灌肠发现胃空肠结肠瘘。入我院后行全胃肠外营养治疗，体重有所增加，呕吐、 腹泻消失。于 1980 年行手术探查，术中证实原手术为胃空肠吻合，胃幽门部轻度狭窄， 胃空肠结肠瘘口约 4 厘米，胰腺未见肿物。切除胃空肠结肠瘘，空肠端端吻合，胃大部分 切除，胃空肠结肠后吻合。因术前未作肠道准备，故行横结肠近端造瘘，远端封闭，术后 半年再行横结肠造瘘回纳。第二次手术曾发生腹腔感染经对症治疗而控制，第三次术后两 个月行钡灌肠未发现吻合口瘘。此次术前胃液分析为酸偏高，术后胃酸降至正常范围内。 （三）病例三 患者男性， 45 岁，因十二指肠球部溃疡 1969 年在当地行胃大部切除，胃空肠吻合术。 术后仍上腹痛、便血。 1980 年再次手术切除部分残胃。 1981 年检查仍发现吻合口溃疡， 除上腹痛、呕血外，患者有腹泻 10 次 / 日，呈水样。查胃酸比正常偏高。 1982 年发生 呕粪臭样物，后经胃镜检查，胃肠造影证实为胃空肠结肠瘘。重度营养不良，后经鼻放营 养管于胃空肠结肠瘘的远端空肠肠腔中心。行胃肠内营养支持，全身情况稳定后于 1984 年 3 月行手术治疗，术中发现残胃过大，故切除胃空肠结肠瘘，胃迷走神经干切断，切除 部分胃后重建胃空肠吻合，横结肠肠端端吻合。术前未作肠道准备术后发生腹腔感染，经 抗感染及引流后控制。术后随访 8 年尚可。 （四）病例四 患者男性， 60 岁。 1989 年 7 月因十二指肠球部溃疡急性穿孔，在院外行急诊引流术， 术后三周再行胃大部切除，胃空肠吻合，溃疡旷置，但术后仍腹痛，二次手术后发生空肠 溃疡穿孔，随即行空肠溃疡切除，空肠端端吻合，空肠造瘘，但三次术后仍感上腹痛，胃 肠出血，左上腹壁增厚成肿块样。 1989 年 11 月转入我院，患者营养极差，胃液分析胃 酸偏高，胃肠造影胃、上端空肠呈僵硬表现，原吻合口处有钡潴留，食道有狭窄。经三个 月的对症治疗后，左上腹壁突然急性破裂形成急性空肠结肠瘘，因胃酸偏高，左上腹破口 逐渐扩大，且溢出大量胃肠液及大便。经短期全身支持疗法，即行手术治疗，术中发现原 胃幽门胃窦部仍存在，似有半胃大小，故诊断明确，逐行胃窦部切除，胃空肠结肠瘘口较 小，行修补结肠瘘，再行胃空肠吻合，切除原胃空肠吻合。术后病理：符合胃肠吻合口溃 疡。术后复查胃酸在正常范围内，术后进食正常。 （五）病例五 患者男性， 56 岁， 1984 年患者因十二指肠球部溃疡，在院外行胃大部切除，胃空肠吻 合术。但术后仍常腹痛，腹泻水样便，呕吐不重。 1989 年 9 月后全身水肿、腹水，当地 怀疑肝硬变、小肠吸收不良转来我院，经胃镜及胃肠造影、钡灌肠检查反复核实，证实为 胃空肠结肠瘘。经营养管空肠内营养治疗后，全身情况稳定行手术治疗，术中证实原残胃 近半胃大小，胃短动脉未结扎过，故再切除部分残胃，切除胃空肠结肠瘘后重建胃肠吻合。 术后恢复顺利，进食正常。 二、胃结肠瘘病例讨论 （一）发生 “ 胃三通 ” 的原因 目前，胃空肠结肠瘘的原因主要是溃疡病引起的，胃空肠结肠瘘发生“胃三通”的原因， 5 个病例都有不同的特点。病例一没有按照胃溃疡病的手术要点去切除，所以窦没切除； 病例二手术做短路幽门梗阻，但是没有按照溃疡病手术的原则进行；病例三原手术切除范 围不够；病例四原手术后胃窦仍存在；病例五原手术胃切除不够，胃短动脉没结扎。 胃溃疡病发生空肠结肠瘘或者溃疡复发的几种情况：手术中未能足够切除分泌胃酸的部位； 迷走神经切断不彻底；胃窦部未切除；胰胃泌素瘤，甲状旁腺肿瘤伴功能亢进也可以引起。 在以上五个病例中没有足够的证据来发现这方面的情况，但是文献上有报道。 （二） “ 胃三通 ” 的诊断 “胃三通”就是胃空肠结肠瘘的诊断主要从四个方面：第一，病史；第二，胃肠造影检查； 第三，胃镜和结肠镜检查；第四，钡灌肠。 胃空肠结肠瘘在临床上往往不容易早期诊断，特别症状不典型时更是如此。典型症状可有 呕吐粪样物和嗳气，有粪臭味，腹泻中大便中有未消化的食物等。病程较长，可以发生营 养不良。如果获得了这些重要临床信号，可导致延误症状。本组的病例第五例，从症状发 生到确诊经过相当长的时间，就说明了这一点。 由此可见，如果患者自觉口有粪味和呕吐物含粪便时，宜想到胃与结肠之间有瘘存在的可 能。确诊的方法，通常有胃肠造影、胃镜检查、钡灌肠，较单纯消化道造影为好。有时上 消化道造影见胃小肠与结肠同时显影，这就是瘘存在的主要证据。钡灌肠常能显示出瘘的 具体形态和大小。有时，胃肠造影见胃空肠涉及到原吻合口僵硬，显影提示多发性溃疡存 在，应考虑有原发性胃空肠结肠瘘的可能。纤维胃镜检查是很好的一个诊断方法，除了发 现胃空肠吻合口、空肠有无溃疡存在，也能了解胃内有无粪便样物。可行胃镜注入血管造 影剂射频，可看到造影剂进入结肠。 有人报道，用胃镜和纤维结肠镜同时进行检查提高诊断率，甚至可以有蒂纤维结肠镜通过 瘘管观察到胃中内、胃尽头，一般不需要。但有时个别的患者可以用结肠镜看到细小的胃 空肠结肠瘘。真正的关键在于想到胃手术后的并发症，一旦想到目前的诊断、手段都于诊 治此病没有什么大的困难，一般都能做出诊断。 （三） “ 胃三通 ” 的治疗 治疗胃空肠结肠瘘的原则：第一，要选择适当的治疗的时机；第二，营养支持；第三， “胃 三通”手术要点。 胃空肠结肠瘘一旦确诊应该积极地进行治疗，在瘘早期经适当的准备后，即应该手术治疗， 否则患者可因慢性营养不良而死亡。晚期瘘患者中常有重度营养不良，过去主张分期手术， 行结肠造瘘、空肠造瘘来维持营养。但现在因为有胃肠内、胃肠外营养，使患者在一定时 间内达到手术要求的营养指标，使患者能耐受一期手术，术前肠道准备采用缓泻药口服法， 这对一般患者来说效果比较满意。当然对一些不同的病例可采用不同的具体措施。建议在 特殊紧急情况下可适当短期采用全胃肠外营养，就是被动支持疗效，也适于手术治疗选择。 所谓被动支持疗法，就是输血来维持病人血源的需要，以耐受麻醉、手术创伤。 病例四就说明在肠腹壁瘘大量肠液丢失的情况下，因酸高，肠胰酶活跃，不能同慢性肠道 一样，长期行全胃肠外营养治疗，而持续逐渐愈合。应该采用紧急措施，使患者在短时间 里耐受手术，不然高酸腐蚀，瘘口越来越大，手术更困难。 关于营养治疗，胃空肠结肠瘘患者的营养支持和手术的要点，全胃肠外营养作为术前准备 固然有效，但其要求高，且其本身有一定缺点。有人认为若长期的禁食，可以引起肠道内 膜的病灶，机制破坏，就是肠黏膜功能受伤，容易引起损伤。有的患者可以造成肠功能衰 竭感染死亡，为此在治疗中采用胃肠内营养治疗该类患者。插入胃肠内营养管后，能随胃 蠕动而通过瘘管进入瘘远端的空肠，可以用造影证实，这样就可以执行肠内营养治疗，不 继续用全胃肠外营养。 同时，手术前还必须采用胃酸抑制剂减少胃酸分泌。在手术治疗中，应探明残胃大小，胃 中手术残留有无肿块，应争取一起手术切除瘘，修复肠道。这类患者腹腔内都有广泛黏连， 尤其瘘附近部位为重。 手术时，应首先分离腹腔内黏连，弄清原吻合在结肠前还是结肠后，分离完近端空肠后再 分离远端空肠。分离切断后需了解胃与横结肠的关系，若始终发现结肠瘘较小，则可以修 补上，而瘘口较大则需切除一端横结肠后端端吻合，胰腺有胃泌素瘤则一并切除。根据残 胃大小相应切除部分胃体，再做结肠前和结肠后胃空肠吻合。一般而言，如果吻合较为方 便，残瘘胃窦必须全部切除。 在以上五例病例中，没有包块或迷走神经切除这一类的患者。但在个别病例是有适应证的， 手术后仍需要一段时间，在胃肠外营养和胃肠内营养，再逐步过渡到自然饮食。术后应随 访，对胃酸浓度及胃肠造影了解胃肠道重建后的血供的情况。 三、 手术溃疡复发的主要原因 如幻灯片 16、17 所示：手术溃疡复发的主要原因有：第一， 胃切除不足 ；第二，胃窦黏 膜残留；第三，胃泌素瘤；第四，甲状旁腺肿瘤伴功能亢进；第五，迷走神经切断不彻底， 主要引起胃酸分泌的一些迷走神经没有继续地切除。胃溃疡病跟胃癌不一样，有时做胃空 肠吻合时，把回肠当空肠吻合，做成胃肠-回肠吻合，造成腹泻，所以往往容易与胃空肠结 肠瘘症状容易混淆。 四、手术切除技巧 幻灯片 18 所示为溃疡病行胃大部分切除术常规切除范围，如果切除胃的 2/3，就是半胃， 你至少在胃网膜左动脉的 34 次之间。切除 3/4，有 75%80%，应该结扎胃短动脉 12 次。 幻灯片 19 所示为切除吻合口溃疡与切断迷走神经，是主观切除的方法。 幻灯片 20 所示为胃迷走神经及迷走神经切断术，切断迷走神经的办法有： 迷走神经干 切断术；选择性迷走神经切断术；高选择性迷走神经切断术；迷走神经干切断加胃 窦切除术；腹腔镜下迷走神经切断术。 幻灯片 21 所示为溃疡基底开放的十二指肠残端处理方法。胃溃疡切除不了，十二指肠球部 溃疡切除不了，给予旷置，这是其中一种办法。 幻灯片 22 所示为幽门窦旷置术未剥除幽门窦部黏膜，致术后发生吻合口溃疡。胃吻合口溃 疡复发，胃窦部的黏膜增大，所以容易引起吻部溃疡，溃疡时间长了，复发容易穿孔，胃 空肠结肠瘘。 肠内营养及其在腹部外科的应用肠内营养及其在腹部外科的应用 一、营养支持 （一） 营养支持的概念 随着人们对营养支持作用认识的加深，发现合理有效的营养支持可以改善患者的临床结局， 如缩短住院时间、减少医疗花费和减少并发症的发生，从而改善患者的生存质量。营养支 持是根据患病个体的病理生理和代谢的变化，通过调整食物结构和营养成分来预防和治疗 疾病， 通过经口服或人工营养支持的方法改善病人的营养状况， 最终达到改善病人营养 状况、促进病人早日康复的目的。如果决定对病人进行营养支持，首先要考虑两个核心问 题：第一是营养支持的途径，第二是配方的选择。 （二） 营养支持的途径 营养支持途径可以分为三大类 ， 第一类是完全胃肠内营养 （ 即完全肠内营养或肠内营 养 ， Total EnteralNutrition ， TEN ） ， 第二类是完全胃肠外营养 （ 即完全肠外营养或 肠外营养 ， Total ParenteralNutrition ， TPN ） ， 第三类是前二者的结合 （ EN+PN ） 。 （三） 营养支持的原则 中华外科学会临床营养支持学组提出了具体的营养支持原则，第一，病人胃肠功能允许时 首选肠内营养。肠内营养同肠外营养相比，首先是它符合病人的生理，其次是肠内营养的 所用的花费要低于肠外营养；第二， 纠正营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时， 先补给半量，再逐步增加至所需营养素的全量； 第三，在纠正营养不良时，应积极治疗原 发的疾病，治愈原发疾病，再加上合理有效的营养支持，才能更好的纠正营养不良。 二、肠内营养 （一）肠内营养的的概念 肠内营养是指经消化道供给的营养。当肠道有功能时就应该利用它，或者说当肠道有部分 功能时就应该利用它的部分功能，即在肠道功能允许时首选肠内营养。 （二）肠内营养的的优点 肠内营养有三大优势：第一，通过胃肠道给予肠内营养，营养素是经过门静脉进入肝脏， 符合病人的生理代谢特点；第二在于肠内营养可以起到营养肠道黏膜的作用以及促进肠上 皮修复的作用，进而促进胃肠的蠕动，增加门静脉系统的血流，促进释放胃肠道激素，从 而保护肠道生物和免疫屏