城镇居民医疗保险报销办理须知

城镇居民医疗保险报销办理须知 作者： 日期：2009-10-30 16:21:19 人气：44 标签： 一、办理了 2009 年居民医疗保险缴费，已经领取医保证的居民，在 2009 年 2 月 1 日以后发生的住院费用，属于城镇居民医疗保险报销范围的费用，可携 带以下资料到医保办理点填申请表，领取相关单据，到医保所结算科领取报销 款项。 须携带材料： 1、申请表； 2、住院或门诊发票原件； 3、出院证（原件及复印件）； 4、出院小结（原件及复印件）； 5、医疗费用明细清单（出院时总清单）； 6、有门诊费用的需带门诊病历（原件及复印件）和处方门诊。 二、2009 年女性参保居民住院分娩补助办理方法： 1、2009 年 7 月 1 日以后分娩的女性，符合国家、自治区和市计划生育政策的， 可享受每例补助 500 元。 2、还未生育的凭身份证、医保证、准生证在生育前到医保所结算科办理审批表， 住院分娩时将医保证、审批表交给医院，医院直接记账。 3、2009 年 7 月 1 日以后已经生育的凭身份证、医保证、准生证及第一条所列 材料到医保办理点填申请表办理报销事宜。 七星街道劳动保障事务所医保办理点 桂林市城镇居民基本医疗保险暂行办法 作者： 日期：2009-10-30 14:19:09 人气：53 标签： 第二章参保对象和条件 第九条下列城镇居民可以自愿参加城镇居民基本医疗保险: (一)具有桂林市城镇户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇 居民(以下称“成年居民”)； (二)在本市就读中学以下的在校学生(包括中小学生、全日制在校职业高中、中专、技 校学生、幼儿园儿童等)和具有本市城镇户籍的 18 周岁以下不在校的未成年人(以下称“未 成年居民”)； (三)经政府有关部门确定的困难企业的所属职工,因无力参加或继续参加城镇职工基本 医疗保险的人员和在异地退休领取养老金而户籍迁入本市且在异地未参加城镇职工基本医 疗保险的退休人员(以下称“特殊参保居民”)。 本市在校大学生的参保办法按上级规定执行。 第十条已参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗的人员,不列入参加城镇居民 基本医疗保险的参保范围。 第十一条城镇居民基本医疗保险暂不设缴费年限。参加城镇居民基本医疗保险的缴费 年数不视同为参加城镇职工基本医疗保险的缴费年数。 第三章基金筹集 第十二条市本级及各县城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集: (一)成年居民筹资标准 1.18 周岁以上(含 18 周岁)的成年居民每人每年筹资额为 180 元,其中个人缴纳 125 元, 由政府补助 55 元(其中:中央财政补助 20 元,自治区财政补助 15 元,市区由市财政及城区财 政各补助 10 元；各县由县财政补助 20 元)。 2.成年居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭 60 岁以上的老 年人等困难居民每人每年筹资额为 180 元,其中个人缴纳 60 元,由政府补助 120 元(其中:中 央财政补助 50 元,自治区财政补助 30 元,市区由市财政及城区财政各补助 20 元；各县由县 财政补助 40 元)。 3.对属低保对象中的无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人及 低保对象中的重度残疾人员每人每年筹资额为 180 元,个人不缴费,由政府全额补助(其中:中 央财政补助 50 元,自治区财政补助 30 元,市区由市财政及城区财政各补助 50 元；各县由县 财政补助 100 元)。 (二)未成年居民筹资标准 1.未成年居民每人每年筹资额为 90 元,其中个人缴纳 35 元,由政府补助 55 元(其中:中央 财政补助 20 元,自治区财政补助 15 元,市区由市财政及城区财政各补助 10 元；各县由县财 政补助 20 元。对市区全日制在校的中学、职业高中、中专、技校学生补助的 20 元均由市 财政负担)。 2.属于低保对象或重度残疾的未成年居民每人每年筹资额为 90 元,其中个人缴纳 22 元, 政府补助 68 元(其中:中央财政补助 25 元,自治区财政补助 18 元,市区由市财政及城区财政 各补助 12.5 元；各县由县财政补助 25 元)。 3.对属低保对象中的重度残疾未成年居民每人每年筹资额为 90 元,个人不缴费,由政府 全额补助(其中:中央财政补助 25 元,自治区财政补助 18 元,市区由市财政及城区财政各补助 23.5 元；各县由县财政补助 47 元)。 (三)特殊参保居民筹资标准 特殊参保居民的医疗保险费按成年居民筹资标准由个人或所在单位全额缴纳。 (四)有条件的用人单位,可对职工家属参保所需的个人缴费部分给予适当补助。 第十三条根据经济社会发展和居民收入、基金运行及上级筹资标准调整等情况,市劳动 保障部门可会同财政部门对城镇居民基本医疗保险筹资标准、保障水平和财政补助标准提 出调整意见,报市人民政府批准后实施。 第四章参保程序和缴费办法 第十四条城镇居民参保必备材料 (一)成年居民:居民户口簿、身份证、一寸近期彩色证件照片一张。低保对象、丧失劳 动能力的重度残疾人员和低收入家庭 60 周岁以上的老年人须提供相关认证材料。 (二)未成年居民中的在校学生:居民户口簿、本人学籍证、一寸近期彩色证件照片一张、 符合年龄条件已办的本人身份证。低保对象、重度残疾的学生要提供相关认证材料。 (三)未成年居民中的少年儿童:居民户口簿、一寸近期彩色证件照片一张。低保对象、 重度残疾的儿童要提供相关认证材料。 (四)特殊参保居民:居民户口簿、身份证、一寸近期彩色证件照片一张。退休人员须提 供退休证或领取养老金凭证；困难企业所属职工须提供政府有关部门的认定材料。 第十五条城镇居民参保登记方式 (一)本市居民以家庭为单位,持必备的参保材料到户籍所在地的社区居民委员会申报参 保(居住在乡、镇的居民在当地劳动保障事务所申报参保,下同),填写参保登记表；社区居民 委员会受理后,负责审核本社区居民申报参保资料,以社区为参保单位,向市、县医疗保险经 办机构办理居民参保手续。 (二)在校学生以学校为参保单位,由学校统一受理登记,负责必备材料的收集、汇总、审 核等工作,向市、县医疗保险经办机构办理参保手续。 (三)特殊参保居民由个人或单位持有效证件、相关材料直接到市、县医疗保险经办机 构办理参保手续。 第十六条城镇居民基本医疗保险费征缴及拨付 (一)市医疗保险经办机构负责编制全市年度的城镇居民基本医疗保险征缴计划。 (二)医疗保险经办机构受理社区(学校)参保登记后,向社区(学校)开具城镇居民基本医疗 保险缴费通知单,社区(学校)负责通知参保居民到指定的代收银行缴纳基本医疗保险费。 (三)市、县医疗保险经办机构分别负责向市、县财政部门(市医疗保险经办机构还须向 城区政府)报送符合政府补助条件的参保居民有关材料,市、县财政部门及城区政府按规定 审核拨付属本级财政补助的资金。 第十七条城镇居民基本医疗保险的参保年度按当年 1 月 1 日至 12 月 31 日自然年度计 算。城镇居民基本医疗保险费每年收缴一次,正常集中缴费时间为:每年 9 月 1 日至 12 月 25 日缴纳下一年度基本医疗保险费,逾期不予办理。缴费后从次年 1 月 1 日开始享受城镇居民 基本医疗保险待遇。 城镇居民办理新参保手续的时间为每年 1 月至 9 月,10 月 1 日起不再办理当年度的新参 保手续。 城镇居民基本医疗保险启动当年 10 月至 12 月期间参保的,缴交一年城镇居民基本医疗 保险费,从缴费后 30 天起至下年度 12 月 31 日享受一个医保年度的城镇居民基本医疗保险 待遇。 新参保的学生从缴费之日起享受城镇居民的基本医疗保险待遇。 第十八条参保居民发生转学、户籍迁移或死亡等状况,社区居民委员会(学校)应在 30 天 内向医疗保险经办机构办理相关停保异动手续。 城镇居民年度内按规定缴纳基本医疗保险费后,停止、退出城镇居民基本医疗保险或参 保关系转移的,基本医疗保险费不予退还,同时停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。年内又 续保的,不再收缴当年基本医疗保险费,恢复享受城镇居民基本医疗保险待遇。 第十九条城镇居民参保后,由市、县医疗保险经办机构分别为参保居民制作桂林市城 镇居民基本医疗保险证(以下简称“居民医保证”)和桂林市城镇居民基本医疗保险 IC 卡 (以下简称“居民医保 IC 卡”),指导社区居民委员会(学校)发放居民医保证和居民医保 IC 卡。 第五章基本医疗保险待遇 第二十条按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保居民,方可享受城镇居民基本医 疗保险待遇和符合计划生育政策生育住院的医疗待遇(不含新生儿的各种医疗费用)。 第二十一条新参保居民享受城镇居民基本医疗保险统筹基金支付待遇的等待期为 30 天 (学生除外),等待期从首次缴纳城镇居民基本医疗保险费的到账当日开始计算。等待期内发 生的医疗费用医保基金不予支付,由个人自行承担。已参加基本医疗保险的参保居民,中断缴 费 1 年以上续保的,在缴纳当期基本医疗保险费后,实行 90 天的统筹基金支付待遇等待期,等 待期满即可享受城镇居民基本医疗保险统筹基金支付待遇。 第二十二条城镇居民基本医疗保险的支付范围 (一)在国家、自治区没有出台统一的城镇居民基本医疗保险支付范围政策之前,城镇居 民基本医疗保险支付范围,按现行的广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项 目(以下简称医疗服务项目)、广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录 和国家、自治区增补的医保儿童用药品种(以下简称药品目录)及桂林市有关城镇职工 基本医疗保险医疗服务设施范围执行。如国家、自治区有新规定,按新规定执行。 (二)参保居民使用药品目录中的甲类药品,按城镇居民基本医疗保险有关规定支付； 使用乙类药品发生的费用,先由患者个人自负 10%后,再按城镇居民基本医疗保险有关规定 支付。 (三)参保居民使用医疗服务项目中的甲类医疗服务项目、医用材料按城镇居民基 本医疗保险有关规定支付；使用乙类医疗服务项目和 100 元以上、500 元以下(含 500 元)的 医用材料,先由患者个人自负 10%后,再按城镇居民基本医疗保险有关规定支付；使用丙类 医疗服务项目和 500 元以上的医用材料,先由患者个人自负 20%后,再按城镇居民基本医疗 保险有关规定支付。 第二十三条对参保居民患病在定点医疗机构住院和符合计划生育政策生育住院或符合 规定的特定门诊大病病种所发生的属于城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用,设置年 度起付标准和统筹基金实际最高支付限额。起付标准以下的医疗费用,由个人现金支付；起 付标准以上的医疗费用,由统筹基金和个人分别按一定比例支付；超过实际最高支付限额以 上的医疗费用,统筹基金不再支付。但可通过大额医疗保险、补充医疗保险等途径解决。 (一)住院医疗待遇 1.起付标准 (1)在一个医保年度内,成年居民住院按下列标准自负起付标准(表 1) 表 1 成年居民基本医疗保险住院起付标准 (2)未成年居民住院不分所住定点医疗机构等级,住院起付标准为 100 元,年度内第三次 及三次以上住院不再设起付标准。 2.统筹基金支付比例 起付标准以上的医疗费用,统筹基金支付的比例如下(表 2): 表 2 城镇居民基本医疗保险住院统筹基金支付比例 3.参保居民连续缴费每满 3 年,医保统筹基金报销比例提高 2 个百分点,累计不超过 6 个 百分点；参保居民中断缴费后重新参保,取消提高的报销比例并重新计算连续缴费年数。 (二)特定门诊大病医疗待遇 参保居民在医保年度内,诊治特定门诊大病病种及其治疗范围(以下简称“特定门诊大病”) 发生在居民基本医疗保险特定门诊大病规定范围内的门诊医疗费用,由个人负担 300 元起付 标准后,统筹基金支付 60%,个人自负 40%；统筹基金支付特定门诊大病累计超过该病种限 额支付标准以上部分或年度内住院和特定门诊大病医疗费用累计超过统筹基金最高支付限 额以上部分的医疗费用,统筹基金不再支付。 1.特定门诊大病病种 12 个,统筹基金年度限额支付标准如下(表 3): 表 3 参保居民特定门诊大病病种和统筹基金年度限额支付标准 特定门诊大病病种和统筹基金年度限额支付标准,可根据实施后的情况变化,由市劳动保 障部门适时调整。 2.参保居民符合特定门诊大病申报条件,凭有效的疾病诊断治疗材料到三级(各县到二级) 定点医疗机构办理初审手续,填写城镇居民基本医疗保险特定门诊大病资格审批表,再携 带以上材料到医疗保险经办机构审核办证。 3.特定门诊大病实行定病种、定药物及检查治疗项目、定处方用药量、定一所定点医 疗机构、定统筹基金年度限额支付标准、定治疗期的“六定”管理制度。参保居民住院期间 和长期异地居住人员不享受特定门诊大病医疗待遇。具体按桂林市城镇居民基本医疗保 险特定门诊大病医疗管理办法执行。 (三)未成年居民意外伤害所致门诊医疗待遇 1.参加桂林市城镇居民基本医疗保险的未成年居民因遭受意外伤害,在门诊治疗所发生 的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用,可由城镇居民基本医疗保险统筹基金按以下 比例支付:三级定点医疗机构 60%,二级定点医疗机构 70%,一级及一级以下定点医疗机构(含 社区定点卫生服务机构)80%。 2.未成年居民意外伤害是指遭受不可预见、不可抗拒的外界事故造成的人身伤害,不包 括以下情形: (1)被他人故意伤害； (2)本人故意犯罪或拒捕； (3)受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； (4)流产、分娩； (5)疾病； (6)未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物； (7)从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动；非校方组织的武术比赛、摔跤比赛、特技表演、 赛马、赛车等高风险运动； (8)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； (9)核爆炸、核辐射或核污染； (10)从事海上、井下作业和火药爆竹制造等高风险工作； (11)本办法第二十四条规定的内容。 3.参加桂林市城镇居民基本医疗保险的未成年居民在遭受意外伤害后应在定点医疗机 构门诊就诊,危、急、重症者可就近治疗,所发生的医疗费用由个人现金垫付,再到医疗保险 经办机构按相应支付标准报销。报销时需提供以下材料: (1)本人医疗保险证、IC 卡； (2)医疗机构疾病证明书； (3)有效医疗费用发票； (4)代办人身份证件； (5)门诊病历或处方； (6)劳动保障部门规定的其他材料。 (四)门诊大抢救医疗待遇 参保居民在城镇居民基本医疗保险规定范围内的门诊大抢救,费用在 1000 元以上 5000 元以下的部分,凭定点医疗机构诊断证明、病历摘要及发票到医疗保险经办机构报销 40%。 (五)年度最高支付限额 参保居民缴费后,在一个医保年度内,统筹基金(含住院、特定门诊大病等)实际最高支付 限额为成年居民 2.5 万元,未成年居民 3 万元。 第二十四条有下列情况之一者,城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付: (一)除急危重症就近住院抢救外,未办转诊转院审批手续,在本人非定点医疗机构住院发 生的医疗费用； (二)特定门诊大病在本人非选定的定点医疗机构就诊发生的医疗费用； (三)未成年居民意外伤害除急、危、重症外,在非定点医疗机构发生的医疗费用； (四)在定点医疗机构住院,不按规定提交居民医保证和居民医保 IC 卡,自行交 费的医疗费用发票； (五)属于居民参保对象,在未办理居民医保证和居民医保 IC 卡前发生的医疗费 用； (六)转诊不按批准的项目检查,自行扩大检查项目的费用； (七)非正规的医疗费用发票； (八)所有涉及因机动车致伤害发生的医疗费用(在校学生无他人承担事故责任的除外)； (九)因医疗事故或者其他责任事故造成伤害发生的医疗费用； (十)因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害发生的医疗费用； (十一)因自杀、自伤、自残、酗酒和其他有明确责任方等发生的医疗费用； (十二)在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用； (十三)因生育和计划生育发生的医疗费用； (十四)不属于城镇居民基本医疗保险支付范围的自费药品和自费项目。 第六章参保居民住院管理 第二十五条市本级城镇居民基本医疗保险住院实行定点医疗机构管理。 (一)在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围内,参保居民每人可选择三家医疗机构 作为本人的住院定点医疗机构,其中至少包括一家一级及其以下的定点医疗机构或社区卫生 服务机构。 参保居民选择的定点医疗机构可在一年后提出更改。更改住院定点医疗机构时间为参 保人缴纳下一年度医疗保险费的当月(每年 9 月 1 日至 12 月 25 日之间),除正在住院的病人 外,参保人可在规定的时间内,到所在社区居民委员会(学校)提出改点申请,由社区(学校)在办 理下年度缴费时统一到市医疗保险经办机构办理更改手续。参保人的住院定点医疗机构确 定后,在一年内不能更换。 (二)获得定点资格的专科医疗机构,如传染病医院(市第三人民医院)、精神病医院(市社 会福利医院、市第六人民医院)、市口腔医院可作为市本级全体参保居民的专科疾病住院的 定点医疗机构,不需参保居民另行选择。专科医院只限专科疾病住院不受定点限制,参保居民 在专科医院综合科室非专科疾病住院必须是本人选定的三家定点医院之一。 (三)获得定点资格的市中医院、市中西医结合医院(市第五人民医院)可作为市本级全体 参保居民的住院定点医疗机构,不受住院定点限制。 第二十六条参保居民患病住院凭居民医保证和居民医保 IC 卡办理住院手续, 并向医疗机构预交起付标准以上额度的住院预付金(用于支付起付标准和自负比例及不属于 居民基本医疗保险报销范围的费用),方可住院治疗。住院期间,住院预付金不够支付的,医疗 机构应及时通知参保患者或家属增交现金。 第二十七条参保居民患急危重症(如休克、昏迷或意识障碍、严重呼吸困难、自发性及 损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管严重堵塞、严重心律失常、各种严重外伤及内外出 血、各种严重急性中毒、急性心衰、呼吸衰竭、肾功能衰竭等急危重症者)可在本人的非定 点医疗机构就近住院抢救,三个工作日内向医疗保险经办机构申报。因住院抢救发生的医疗 费用先由个人垫付现金,然后凭医疗机构急诊证明、病历摘要、出院证、费用清单和正式发 票及本人居民医保证和居民医保 IC 卡到医疗保险经办机构审核,符合居民基本医 疗保险报销范围内的医疗费用,扣除使用乙类药品、乙类和丙类医疗服务项目及医用材料应 由个人先自负比例部分后,个人自负 5%,再按城镇居民基本医疗保险有关规定给予一次性报 销。 第二十八条参保居民在异地突发急病住院,应在当地基本医疗保险定点医疗机构诊治,其 异地住院符合桂林市城镇居民基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,扣除使用乙类药品、 乙类和丙类医疗服务项目及医用材料应由个人先自负比例部分后,个人自负 10%,再按城镇 居民基本医疗保险有关规定报销。参保居民在异地突发急病住院申请报销医疗费用时,须提 供本人居民医保证和居民医保 IC 卡、出院证、住院小结或病历摘要,正规的医疗 费用发票、费用清单和所住医疗机构等级的有效证明材料,对不能提供所住医疗机构等级有 效证明材料的,一律按住三级医疗机构规定报销。 第二十九条逐步建立和完善社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。具体办法由劳动 保障部门和卫生部门共同制定。 第三十条严格执行逐级转诊转院制度。 市本级参保居民因病情需要转院的,应尽量转往本人选定的上级定点医疗机构诊治。转 往市内本人非选定的定点医疗机构住院或转往市区以外医疗机构住院发生的医疗费用,扣除 使用乙类药品、乙类和丙类医疗服务项目及医用材料应由个人先自负比例部分后,个人自负 比例另分别增加 5%或 10%,再按城镇居民基本医疗保险有关规定报销。 市属各县参保居民因病情需要转往本县以外的医疗机构住院发生的医疗费用,扣除使用 乙类药品、乙类和丙类医疗服务项目及医用材料应由个人先自负比例部分后,个人自负比例 另增加 10%,再按城镇居民基本医疗保险有关规定报销。 转诊转院的具体规定按桂林市城镇居民基本医疗保险转诊转院管理办法执行。 第三十一条有条件的定点医疗机构应逐步建立家庭病床科,对到医院连续就诊有困难且 病情较稳定的瘫痪、半瘫痪病人和生活不能自理的晚期恶性肿瘤病人,经审批可办理家庭病 床治疗。具体按桂林市城镇居民基本医疗保险家庭病床管理暂行办法执行。 第七章定点医疗机构医疗服务管理与费用结算 第三十二条城镇