病案室病历保存与使用存在的问题与缺陷改进措施

1.目的：目的： 2.适用范围：适用范围： 3.定义：定义： 4.职责：职责： 5.标准标准 随着医院出院病人的逐年增多，病案室的整体工作量也随之增长，加上医疗保障体系的不 断完善，患者同城就诊检查报告的互认，使得复印病历的需求也日益增多，旧的工作模式 已经不能适应工作量增长的要求，特别是病历因为待返修、待编码录入、待上架、被借出、 未归档、仓库分散等多种原因影响，寻找病历已经成为困扰我院病案室的一件大事。究其 原因，主要是病历来到病案室后，要经过多道工序加工处理以及质控后需要再次回到临床 科室修改，各环节流向混乱；再如已经被外借的病历手工登记，查找困难同时也难以及时 催还，造成大量的查找时间和人力浪费。面对困扰，增加人手不仅加大医院人力成本也不 可能从根本上提高工作效率，病案室工作流程改进已成为必然趋势，精益病案思想为我们 改进病案室工作流程提供了理论和方法依据 5.1 制度落实：为保证病案管理工作是的流程优化，实现精益病案统计管理模式，消除病 案在各流通环节里的浪费，特别是杜绝归档病历的丢失现象发生，方便快捷地提供病 案咨询服务，要根据优化方案重新规范病案室管理条例，制订出 相应的管理奖罚 制度并通告临床科室。 5.1.1 为配合卫生部统计直报工作需要，对病案的归档回收工作提出新的人出院后病历 要在规定日期内归档，超期归档每份病历罚款起点为若干元，每延误一天加罚若 干元。 5.1.2 出院病历的排序整理工作应由临床科室住院医师、质控医生、质控护士按所负责 任完成并按规定顺序统一排序，病案室负责抽查及按病案装订要求整理。对于排 序整理上交后仍有缺页、漏项等缺陷病历的要追究当事人责任，重要漏页如“出 院记录” 、 “入院记录” 、 “病程记录” 、 “知情同意书” 、 “手术同意书” 、 “手术记录” 等乙类以上缺陷病历按缺陷情况罚款若干元；漏签名也按个数罚款。 5.1.3 上架病历原则上不外借，仅限在病案室查阅。如有特殊需要的，符合借阅资格的 医务人员每人每次外借不得超过 5 份，借阅时间不得超过一周，全部归还后方可 再次外借。对超期不还的将按每本每超一天罚款累计。超期一个月经催还仍不归 还的按丢失病历每份处罚若干元处理。 5.1.4 质控返修病历的待修时间要有限制。对以往无限期规定，大批待修病历堆积在病 案室直接影响病历查找工作的状况要得到改善。以质控人员填写“住院病历质量 监控缺陷修改通知书”并送达当事人三日内完成返修，未能按时修改的，每超过 一天罚款数元，超过两周的仍未修改的缺陷病历将登记后上架，一切后果由当事 者负责。 5.2 人员配置及职责分工：将病案统计室现有工作人员实行分组管理，每组工作人员有相 应的工作职责，全科室人员即分工又合作，使工作责任落实到人。各组的主要工作职 责如下： 5.2.1 后勤组 5.2.1.1 病历回收归档登记： 5.2.1.1.1 将每次接收的出院病人信息按出 院日期和科室排序并打印成册，作为 收病历时的登记依据，归档病历由病区当班医生或当班 护士或病区护士 长签名确认，以确保回收病历的准确及时和防止归档情况漏登记，同时取 消临床科室病历归档登记本，以减轻临床科室工作负担。各 科室也可在 周一至周六工作时间内派人将病历送交病案室。 5.2.1.1.2 请计算中心编制病历回收登记程序，实行人工录入住院号电脑登记。 5.2.1.1.3 购买现成软件，运用条形码技术将收回病历扫描登记归档，可以支持我们 使用电脑管理病历回收工作，发布即时公榜信息，催收迟归档病历，同时 可以统计归档率以及迟归天数等数据，方便回收奖罚制度的落实。 5.2.2 回收病历分发：将病历按护士长交给病案组的工作人员，使得首道工序就能明确 知道病历流向与去处。 5.2.3 装订与上架： 病历封面实行五种颜色管理，按上述尾数分发好的病历定颜色分组，打印封面或 贴条形码后，以全自动装订机装订；不适用的仍用绳子装订。 装订好的且无返修病历要及时上架，仔细检查排序核对无误插入。定期组织全科 人员检查架上病历顺序，要保证病历上架的绝对准确。 5.2.4 借阅：从架上取出的借阅病历一律插入示踪卡，以便日后查找行踪减少不必要的 查找困难。借出病历要在借阅模块中或扫描条形码以作好登记，每天都要查看登 记记录并作好催还工作。 5.2.5 复印接待：以良好的服务态度接待前来复印的群众，为减少查找病历的时间，能 在电脑里打印的信息尽量用打印方式，有条件的话，对病历进行扫描处理，直接 调用扫描结果打印。 5.3 病案组： 5.3.1 编码录入每名工作人员必须按分配号码分发的回收病历软件里将接收的病案首页 信息与回收的纸质病历首页资料进行核对后，对疾病诊断信息编码并完整补录缺 漏项目，日后核查出的漏输入信息采取录入入人员补录。保证录入信息的准确完 整 5.3.2 整理： 将已录入好的病历按病案管理要求进行排序整理，并负责登记整理中发现的病历 缺陷如：缺页缺项、漏记录、漏签名、日期错误等，填写缺陷整改通知书夹在首 页上。最后按照装订要求整理整齐 5.3.4 发通知：负责通知需要返修的、有缺陷的病历涉及的相关医务人员及时到病案室 进行订正。按月汇总个人登记的病历缺陷项次和返修情况，上报质控组。 5.3.5 移交： 整理录入完毕的没问题病历以及返修回来已订正的病历及时移交后勤组。 5.4 质控组 题目：病案室病历保存与使用存在的问题与缺陷改进措施页数：3/3 发布日期：审核人：陈思法文件号： 发布部门：医政科（病案室） 批准人：高永忠版本号： 5.4.1 由医务科质控办组织质控组成员每周一次下科室抽查运行病历，检查结 果现场反馈科室主任和相关医师。同时针对发现的问题现场培训和指导，提出改 正 建议。 5.4.2 对疑难、危重、死亡等病历进行重点质控，特别是病历的内涵质量。按病案管理 要 求终末质控病案数应不低于出院病历的 2530%，我院名住院经管每月每人要抽 查 2 份计，抽查总量为 100 份左右，由病案质控考核病历每人月考核病历 20 份。在 质控中要依据“病历质量分级目标管理考核细则（评价点）逐项评分，检查结果 要 记录在案，每月在质控通报上通报