痛风的营养防治

痛风的营养防治 中国疾病预防控制中心 于冬梅 一、概述 痛风是与遗传有关的嘌呤代谢紊乱所引起的疾病。尿酸是人类嘌呤及核酸分解代谢的 产物,尿酸来源有内源性尿酸，主要是谷氨酸在肝内合成，也有体内核蛋白分解；外源性尿 酸主要是摄入含嘌呤高的食物。尿酸的血中水平决定于尿酸产生和排泄之间的平衡。其水 平的高低还受种族、膳食习惯、年龄、体质肥胖等因素影响。血尿酸浓度超过正常范围的 上限时即为高尿酸血症，高尿酸血症引起的急性关节炎发作、痛风石形成以及关节和肾脏 改变时成为痛风。仅有高尿酸血症或高尿酸血症合并尿酸性肾石病也不是痛风。但是高尿 酸血症的程度越重，持续时间越长，则引起痛风发作的机会越多。临床特点为反复发作的 急性关节炎及慢性的表现如痛风石、关节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石、高尿酸血 症。痛风并非单一疾病，而是一种综合征，有许多疾病可以引起血尿酸增高，并沉着于关 节、结缔组织和肾脏而导致这些部位的损害。 二、痛风的分类 从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。 （一）原发性痛风 属先天性遗传性，而非继发于其它疾病或其它先天性疾病的一种次要临床表现。原发 性痛风一般是由先天性嘌呤代谢紊乱引起的，一部分遗传缺陷比较明确，一部分病因不明， 多见于四十岁以上男性，或者是绝经期妇女，部分有家族史，属于常染色体多基因遗传， 高嘌呤食物对于具有痛风素质者，可成为发病的促进因素。 （二）继发性痛风 继发性痛风或高尿酸血症是继发于其它疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些 药物所致。它一般是继发于其他疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些药物所致。 继发性痛风有两类，一类是继发于其他先天性代谢紊乱性疾病。这些疾病会导致尿酸的生 成过多，排尿减少，出现高尿酸血症，继而出现痛风的症状。另一种是因为某些疾病过程， 这个过程中使用了某些药物，例如骨髓增生性的疾病和淋巴增生性疾病，由于核酸转换增 加，而致尿酸的生成增多。 三、痛风的临床表现 （一）无症状期 这一阶段仅有尿酸持续性或波动性增高。 （二）急性期 以急性关节炎为主要表现。 （三）间歇期 即两次发作之间的一段静止期。 （四）慢性期 慢性期的主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾炎。 （五）继发性痛风的临床表现 1以高尿酸血症为主，痛风的临床症状不典型，往往被原发病所掩盖，大多继发于肾脏病、 高血压和骨髓增殖性疾病。 2病程短，痛风的临床及表现。 3由于核酸代谢旺盛，或排泄受阻，所以血尿酸较原发性痛风高。 四、痛风的易感人群 （一）遗传缺陷性疾病 具有明显的遗传倾向，有痛风家族史者易患痛风。 （二）后天因素 年龄、性别、职业、酗酒、膳食及肾功能损害等，与痛风的发生有很大关系。 （三）肥胖和进食高嘌呤膳食过多的人 40 岁以上较为肥胖的中年男性易患痛风，尤其是不爱运动、进食肉类和蛋白质较多、 营养过剩的人。 五、痛风与慢性病的关系 （一）肥胖 肥胖是痛风常见伴发病之一，体重平均超过标准体重的 1030%。人群调查证明血尿 酸值与体重指数（BMI）呈正相关关系。超重大于 80%者高尿酸血症高达 11.4%。有的痛 风患者经限制能量摄入后常可减少痛风急性发作数次，血和尿尿酸也会下降。 （二）高脂血症 高脂血症在痛风中也十分突出，约 75%84%的痛风患者伴有高甘油三酯血症，82% 的高甘油三酯血症者伴有高尿酸血症。其中有的与饮酒有关，已发现饮酒的痛风患者较不 饮酒者的血甘油三酯要高，但另一些则与饮酒无关，说明膳食和尿酸排出减少是痛风患者 高脂血症的重要因素。 （三）糖尿病 糖尿病合并高尿酸血症约占 2%50%。而痛风患者出现糖耐量异常为 7%74%。有 人认为肥胖是痛风和糖尿病这三联征的中心。 （四）高血压 在未经治疗的高血压病人中，2238%有高尿酸血症，明显高于普通人群中的高尿酸 发生率。肾性高血压或应用利尿剂治疗的高血压患者中有 47-67%合并高尿酸血症。在高血 压病人中，痛风的发生率为 212%。因此，高血压伴高血压尿酸可能与高血压病人肾血 流量减少有关。 总之，痛风常伴有肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病，这有一定的普遍性。虽发病 机制上并没有明确证据表明彼此间的联系，但膳食过于丰富无疑是它们共同的最重要的促 发因素。 六、痛风与饮食的关系 （一）高嘌呤饮食 痛风与饮食的关系，高嘌呤饮食不是痛风的原发原因。高嘌呤饮食使肠道嘌呤吸收增 加，细胞外液尿酸浓度升高，诱发痛风性关节炎发作。国内外资料证实：痛风发病率升高 与高能量、高蛋白、高脂肪、高嘌呤饮食膳食模式同步。 （二）低嘌呤饮食的意义 1减少外源性尿酸形成，促进体内尿酸排泄 2预防和减轻痛风性关节炎发作 3缩短痛风性关节炎的急性期 4减少尿酸盐结晶沉积，预防肾结石 5减少药物的用量，减少药物的毒副作用 （三）痛风与饮食的关系 1高蛋白饮食：体内合成嘌呤核苷酸需要氨基酸，高蛋白饮食提供过量氨基酸，使尿酸生 成增加，诱发痛风性关节炎发作； 2饮酒：乙醇抑制糖原异生，使脂肪分解加速，特别是空腹饮酒，使乳酸和酮体积聚，抑 制肾排泄尿酸，血尿酸增加；每天少量饮酒使体内合成尿酸增加，常同时高蛋白、高嘌呤 饮食； 3酵母：含核酸高，使嘌呤增加； 4果糖：嘌呤合成加速，尿酸排泄减少； 5刺激性调味品增加尿酸生成； 6玉米油、核桃油、红花油、葵花子油可加重关节炎症状，发作期应减少摄入； 7含嘌呤高的食物应先煮，弃汤后食用。 七、痛风的医学营养治疗 治疗的目的是尽快终止急性症状，预防急性关节炎的复发；减少并发症的产生或逆转 并发症，阻止或逆转伴发病。治疗上，一方面控制急性痛风性关节炎，另一方面促使尿酸 排泄增加，控制高尿酸血症。 （一）营养治疗原则 1痛风症急性发作时要尽快终止其发作症状，尽快控制住急性痛风症性关节炎。 2要积极控制外源性嘌呤的摄入，减少尿酸的来源；用一切治疗手段促进尿酸从体内排泄。 3对于继发性痛风症，要查清病因，积极对症对因治疗。 4通过饮食控制和药物治疗，完全可以控制痛风症急性发作，阻止病情加重和发展，逐步 改善体内嘌呤代谢，降低血中尿酸的浓度，减少其沉积，防止并发症。 5原则为“三低一高” ，即低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成减少；低能量摄入，以 消除超重或肥胖；低脂低盐饮食；摄入水量高，以达到每天尿量在 2000m1 以上为宜。 （二）减少外源性尿酸的摄入 1食物来源的嘌呤和嘧啶很少被机体利用。但痛风患者由于存在嘌呤代谢有关酶的异常， 可利用外源性嘌呤通过嘌呤合成补救途径使嘌呤核苷酸合成增加，然后在体内分解产生尿 酸。 2目前已知嘌呤核苷酸的合成有两条途径： 一是利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料，合成嘌呤核苷 酸，称为从头合成途径。 二是利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，合成嘌呤核苷酸，称为补救合成（或重新利用） 途径。 3营养治疗中应注意的问题 限制膳食中嘌呤的摄入量。痛风病人应长期限制膳食中嘌呤的摄入量，急性痛风患者 应选用低嘌呤膳食，膳食中的嘌呤含量应控制在每日 150 毫克以下，缓解期可适当放开。 采用限嘌呤膳食，一般仅能降低血清尿酸 0.51.5 毫克/100ml。 动物的内脏如肝、腰、胰和鲭鱼、沙丁鱼、小虾、肉汁、肉汤中含有较高的嘌呤，应 严格限制食用。 蔬菜中的豆荚类如扁豆、青蚕豆、鲜豌豆因含较高的嘌呤，故应限制食用，而其他豆 制品则可食用。 （三）减少内源性尿酸的摄入 1限制总能量，达到并保持理想体重 （1）总能量根据病人理想体重按休息状态计算，通常每天不超过每公斤体重 25- 30kcal（千卡） 。 （2）肥胖者应限制总能量的摄入，对超重患者可在原每日摄入总能量的基础上减 10 - 15，使体重逐渐降至理想体重范围。 （3）但应采取循序渐进的方法逐渐减少，不可操之过急，避免体重突然降低。否则能量减 少过快因过度饥饿易造成体内酮体升高，酮体与尿酸相竞排出，抑制尿酸从肾小管排泄而 使尿酸的排出减少，能促进痛风的急性发作。 2适当的蛋白质摄入 （1）蛋白质应占总能量的 11-15%。蛋白质供给量应该每天每千克体重 1g，急性痛风发作 时蛋白质可按照每天每千克体重 0.8g 供给 。 （2）蛋白质来源上，以植物蛋白质为主，动物蛋白可选用牛奶、奶酪和鸡蛋，因为它们既 是富含必需氨基酸的优质蛋白，能够提供组织代谢不断更新的需要，又含嘌呤甚少。 （3）对痛风患者而言，酸奶不合适。酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。 （4）尽量不用肉类、禽类和鱼类内脏；各种肉汤嘌呤含量很高，可将瘦肉、禽类少量经煮 沸后弃汤后食用。 3适量的碳水化合物 （1）碳水化合物应占总能量的 6065。这样可减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸 盐排出 （2）但应尽量减少蔗糖或甜菜糖，因为它们分解代谢后一半成为果糖，而果糖能增加尿酸 生成 （3）蜂蜜含果糖较高，故不宜食用 （四）促进体内尿酸的排泄 1保持理想体重 （1）总能量根据病人理想体重按休息状态计算，通常每天不超过每公斤体重 25- 30kcal（千卡） 。 （2）肥胖者应限制总能量的摄入，对超重患者可在原每日摄入总能量的基础上减少 10 - 15，使体重逐渐降至理想体重范围。 （3）但应采取循序渐进的方法逐渐减少，不可操之过急，避免体重突然降低。 2禁忌酒类 （1）所有酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚，乳酸和 酮体中 -羟丁酸能竞争性抑制尿酸的排出，故一次过量饮酒可使血尿酸增高，诱使痛风 发作。经常饮酒，加速嘌呤合成，使血和尿中的尿酸增加，因而导致高尿酸血症和尿酸排 泄增多。有时一次过量饮酒，特别是同时伴高嘌呤、高脂肪的盛餐，可引起急性痛风的发 作，因此应禁酒类。 （2）啤酒不仅含有高嘌呤，还能抑制人体内血尿酸的排泄，而且啤酒比白酒、红酒更容易 制造尿酸，一瓶啤酒能使人体尿酸浓度瞬间增加一倍。因此，频繁摄入啤酒，会使患痛风 概率大大增加。 3限制脂肪摄入量 （1）由于脂肪氧化产生能量约为碳水化合物和蛋白质的 2 倍，为降低病人体重，无疑应该 限制脂肪的摄入量。 （2）加之痛风病人常常合并有高血压、动脉硬化、脂肪肝、胆结石等，也需要低脂肪膳食。 一般控制在每日 40-50g。 （3）因脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用，在痛风急性发作期更应加以限制。应选用含脂肪 少的动物性食物，选用植物油而不用动物油，并采用油少的烹调方法。 4多饮水 （1）对于痛风患者来说，应该多饮水，以促进尿酸的排出。 （2）如果病人心肺功能正常，应保持每天的尿量在 2000ml 左右，以促进尿酸的排出。伴 有肾结石者最好每天尿量能达到 3000ml。痛风性肾病致肾功能不全时应根据病情适当限制 水的摄入量。因此，一般病人每天液体的摄入总量应达到 2500ml 到 3000ml。 （2）应大量进白开水、茶水、矿泉水、果汁等饮料，至少每日在 2000ml 以上，以保持尿 液稀释。尽量避免使用浓茶水、咖啡、可可等饮料。 （3）而浓茶水、咖啡、可可等饮料虽不使体内尿酸产生增加，也不在痛风石里沉积，但有 兴奋植物神经系统的作用，可能会引起痛风发作，故应尽量避免使用。 5注意食品烹饪方法 （1）合理的方法可以减少食物中嘌呤的含量，如肉类食物先煮，弃汤后再烹调。 （2）此外，辣椒、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作， 尽量避免使用。 （五）食物的选择 食物选择原则：限制嘌呤含量多的食物摄取。研究提示，还要考虑嘌呤的食物来源， 关注蛋白质的构成及动、植物性食物的比例，应该根据病人的病情轻重、所处病期、合并 症和降尿酸的药物应用情况分别对待。 1食物嘌呤含量： 根据食物所含嘌呤多少大概分为四类 （1）第 1 类：含嘌呤最多的食物（每 100g 食物含嘌呤 1501000mg） 肝、脑、肾、牛羊肚、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼籽、胰脏、浓肉汤、肉精、浓肉汁、火锅 汤。 （2）第 2 类：含嘌呤较多的食物（每 100g 食物含嘌呤 75150mg） 扁豆、干豆类、干豌豆、鲤鱼、大比目鱼、鲈鱼、贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛 舌、野鸡、鸽子、鸭、野鸭、鹌鹑、鹅、绵羊肉、兔、鹿肉、火鸡、鳗鱼、鳝鱼、淡鸡汤、 淡肉汤等。 （3）第 3 类：含嘌呤较少的食物（每 100g 食物含嘌呤75mg） 芦笋、菜花、龙须菜、四季豆、青豆、鲜豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、青鱼、鲜 鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、鳝鱼、鸡肉、火腿、羊肉、淡牛肉汤、花生、麦麸面包 等。 （4）第 4 类：含嘌呤很少的食物（每 100g 食物含嘌呤30mg） 奶类、奶酪、蛋类、水果类、可可、咖啡、茶、豆浆、糖果、蜂蜜、精制谷类如富强 粉、精磨稻米、蔬菜类如紫菜头、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、冬瓜、土豆、山 芋、莴笋、西红柿、葱头、白菜、南瓜等。 2急性痛风发作时期的食物选择 （1）只能摄入牛奶、鸡蛋、精制面粉、蔬菜、多吃水果及大量饮水。 （2）禁食一切肉类及含嘌呤丰富的食物（禁用 123 类，第 4 类任选） 。 3慢性痛风时期的食物选择 （1）可在全天蛋白质摄入范围内，牛奶、鸡蛋清可不限量，全鸡蛋每日限一个。瘦肉类、 白色肉类每日少于 100g，水煮为宜，弃汤食肉。不要一次吃过多肉类及含嘌呤丰富的食物 如动物内脏、浓肉汤类、沙丁鱼等。 （2）少用或不用含嘌呤多的蔬菜，如龙须菜、菠菜、蘑菇、鲜豌豆类等。 （3）其他可选用精制米面及含嘌呤少的蔬菜（多选用黄绿色蔬菜水果等） 。 （禁用 1 类食物， 限量选用 23 类食物，