福建省新农合试点方案

福建省新型农村合作医疗试点工作指导方案 省卫生厅 省委农办 省委编办 省发改委 省教育 厅 省民政厅 省财政厅 省人事厅 省劳动和社会保障厅 省农业厅 省人口计生委 省审计厅 省地税局 省食品药品监管局 省残联 省法制办 省红十字会 根据国务院关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作 指导意见的通知（国办20043 号）和卫生部等七部委 关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知（卫农卫 发200613 号）的要求，结合我省实际，制定新型农村合作 医疗试点工作指导方案。 一、试点工作目标 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民 自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农 民医疗互助共济制度。试点工作主要探索研究与我省经济社会 发展水平、农民承受能力和农村医疗卫生服务发展相适应的新 型农村合作医疗制度，建立符合新型农村合作医疗制度要求的 组织、筹资、基金使用、管理、监督等运行机制，为新型农村 合作医疗制度的建立和逐步推广服务。按照国务院和省委、省 政府的统一部署，2006 年全省争取 40的县（市、区）开展 2 新型农村合作医疗试点工作；2007 年扩大到 60%； 2010 年实 现基本覆盖全省农村居民的目标。 二、试点县（市、区）的选择标准 新型农村合作医疗试点选择的必要条件：一是地方政府主 动提出申请；二是农村基层组织比较健全，农民参加新型农村 合作医疗积极性较高；三是县（市、区）政府有能力并承诺保 证补助经费按时、足额到位；四是卫生行政部门管理能力较强， 农村医疗卫生服务网络比较健全；五是乡镇卫生院已经上划县 级卫生行政部门并按职责管理；六是农村医疗救助制度已经建 立或与新型农村合作医疗试点同步建立；七是有新型农村合作 医疗经办机构、办公场所、人员编制、工作经费、办公设备等。 暂不具备以上条件的县（市、区） ，不急于申报试点。 三、试点工作基本原则 (一一)坚持积极稳妥的原则。坚持积极稳妥的原则。新型农村合作医疗制度的建立 是一项长期、复杂、艰巨的工作，要积极面对，稳妥推进。要 按照试点县的选择标准，切实做好各项准备工作，不要盲目追 求试点数量，切实保障试点工作的健康有序开展。 (二二)坚持政府组织、群众自愿的原则。坚持政府组织、群众自愿的原则。各级政府认真履行 职责，建立县、乡、村三级新型农村合作医疗工作责任制，保 证地方财政资金投入，科学合理设置合作医疗经办机构和配备 编制、人员，及时研究解决试点工作中出现的问题和困难。实 3 事求是地宣传新型农村合作医疗制度的特点和主要做法，让农 民知晓参加合作医疗的权利和义务，增强农民的健康风险与互 助共济意识。在自愿的前提下，引导群众以家庭为单位积极参 加新型农村合作医疗。 (三三)坚持科学务实的原则。坚持科学务实的原则。根据本地区的实际情况，通过 调查研究，科学制订试点方案，实行以县（市、区）为统筹单 位的县办县管形式，建立以大病统筹为主的互助共济制度，筹 集资金主要用于农民住院费用的补偿，共同抵御疾病风险。在 建立风险基金的基础上，实现基金收支平衡，略有结余。补偿 方案的确定要统筹兼顾，邻县之间方案差别不宜过大。 (四四)坚持公开、公正、公平的原则。坚持公开、公正、公平的原则。新型农村合作医疗资 金管理严格实行办事公开制度，资金筹集与支出向群众公开， 强化服务监管，便民利民，简化手续，真正让农民方便，受益。 四、试点工作主要措施 (一一)组织管理组织管理 建立以设区市为区域单元的新型农村合作医疗试点工作 的组织、指导、评价机制。 设区市成立新型农村合作医疗工作领导小组，由分管副市 长任组长，卫生、农办（扶贫） 、民政、财政、农业、发展改 革、劳动和社会保障、教育、人事、人口和计生、食品药品监 管、编办、政府法制、税务、审计等部门及残联、红十字会组 4 成。主要职责是：负责制定全市新型农村合作医疗发展规划， 协调落实相关政策，负责本地区新型农村合作医疗的组织、协 调、管理、指导和监督工作。 试点县（市、区）成立新型农村合作医疗管理委员会，由 县级人民政府主要领导负责，有关部门负责人和参加合作医疗 的农民代表组成。主要职责是：审议确定试点实施方案，做好 组织、协调、管理和指导工作。 加强设区市办事机构及试点县（市、区）经办机构建设。 设区市新型农村合作医疗工作领导小组办事机构设在同级 卫生行政部门，负责具体工作。要健全办事机构，配备管理人 员，并提供必要的工作经费。 试点县（市、区）建立新型农村合作医疗管理中心（以下 简称新农合管理中心） ，作为县级新型农村合作医疗管理的经 办机构，负责新型农村合作医疗的日常业务管理。经办机构的 设立要坚持精简、高效的原则,合理配备人员,保证工作需要。 经办机构人员编制由试点县（市、区）从现有行政或事业编制 中自行调剂解决，其人员和工作经费列入同级财政年度预算予 以安排。有关机构编制问题按程序报各级机构编制部门审批。 县（市、区）经办机构可在乡镇设立派驻机构（人员）或委托 有关机构办理日常业务。各级政府还要为试点县（市、区）提 供必要的启动经费和日常业务管理经费，务必做到有人办事， 5 有钱办事。 3.探索多种经办模式。 各试点县（市、区）新型农村合作医疗日常业务可直接由 同级卫生行政部门的新农合管理中心经办，也可在劳动保障行 政部门、卫生行政部门指导下由医保中心经办，或在卫生行政 部门指导下委托商业保险公司代理经办。要按照国务院新型农 村合作医疗的基本原则和政策要求，明确政府相关部门、经办 机构（或保险公司）及定点医疗机构的权利、义务，规范管理 行为，保障参合农民的合法权益，为农民提供便捷、优质的服 务。不论采用何种经办模式，都应始终坚持以政府为主导，确 保所有的新型农村合作医疗基金（包括利息收入）用于参合农 民的医疗费补偿，经办机构（新农合管理中心、医保中心、保 险公司）不得从合作医疗基金中提取管理费用，切实保证农民 最大受益。 4.加强试点工作指导和技术支持。 省级新型农村合作医疗技术指导组重点做好试点工作的跟 踪指导、资料汇总、评估和业务骨干的培训工作，不定期深入 基层，进行调查研究，收集资料，督查指导、评价分析与答疑。 设区市新型农村合作医疗技术指导组负责辖区内试点工作 的督促指导、业务培训、资料收集汇总，协助试点县（市、区） 分析评估试点工作，不断总结经验，解决问题，完善方案。及 6 时向省新型农村合作医疗工作领导小组办公室报告试点工作进 展情况及有关重大问题，提出政策、措施的建议。 (二二)筹资标准筹资标准 个人缴费。农民个人缴费标准仍按个人每年不低于 10 元， 经济条件好、农民收入高的地区，在农民自愿的基础上可提高 缴费标准。 政府资助。从 2006 年起，省（含中央补助） 、市、县级 财政对试点县（市、区）参加新型农村合作医疗农民的每年人 均筹资总额不低于 40 元。 个人缴费和政府资助的资金全部进入基金，统一管理。 省级财政结合我省实际情况，对参合农民实行分类补助。 第一类：一般转移支付县（市）和闽清、东山、南靖县、 原莆田县、原宁德市。省以上（含中央和省本级）人均补助 30 元。 第二类：福清、连江、罗源、惠安、南安、安溪、永春、 德化、沙县和三明、南平、莆田市辖区（原莆田县除外） 。省 以上（含中央和省本级）人均补助 24 元。 第三类：闽侯、长乐、永安和漳州、龙岩市辖区。省以上 （含中央和省本级）人均补助 16 元。 第四类：石狮、晋江和福州、泉州市辖区。省以上（含中 央和省本级）人均补助 10 元。 除省级财政补助外，其余的经费由设区市和试点县（市、 7 区）财政分担，具体分担比例由设区市人民政府确定。经济条 件较好的设区市、县级财政可适当增加投入，提高筹资总额。 厦门市实行新型农村合作医疗试点所需资金由厦门市政府统筹 安排。 设区市、试点县（市、区）应根据各地实际情况，制定巩 固发展新型农村合作医疗的计划，将政府承诺资助的新型农村 合作医疗经费列入同级财政年度预算，以建立稳定、长效的工 作运行机制。 (三三)补助标准和报帐方式补助标准和报帐方式 试点县（市、区）根据福建省新型农村合作医疗基线调 查指导方案要求开展基线调查。要在坚持大病统筹为主的原 则下，根据基线调查、筹资总额和参加新型农村合作医疗后农 民就医需求增加等情况，科学合理地确定住院医疗费用补助的 起付线、封顶线和补助比例，并根据实际及时调整，既要防止 补助比例过高而透支，又不能因支付比例太低使基金沉淀过多、 降低正常保障水平，影响农民受益和参合的积极性。风险基金 和沉淀资金应留存在合作医疗基金帐户，任何组织和个人不得 挤占挪用，不得抵充下一年度政府承诺的新型农村合作医疗资 助基金及农民个人缴费。 农民在定点医疗机构就诊，先由定点医疗机构初审并垫付 规定报销费用，定点医疗机构定期到新型农村合作医疗经办机 构核销。经办机构应及时审核支付定点医疗机构的垫付资金， 8 保证定点医疗机构的正常运转。经办机构在审核医疗费用账目 时，如发现定点医疗机构有违反相关规定的，不予核销，已发 生的费用由定点医疗机构承担。农民到县级以上（或县外）医 疗机构就医，先自行垫付有关费用，再由经办机构按相关规定 及时审核报销。 要加强新型农村合作医疗信息化网络建设。依托我省现有 的城镇医保信息系统网络，利用现有医保信息系统的主机、存 储设备和网络设备，尽快构建新型农村合作医疗信息化网络， 逐步实现网上审核报销、监管和信息传输，方便参合农民报销 住院医疗费用。 （四）基金收缴与管理（四）基金收缴与管理 管理方式。严格执行省财政厅等部门制订的福建省新 型农村合作医疗基金财务管理暂行办法和福建省新型农村 合作医疗基金会计核算办法 。各试点县（市、区）要选择网 点覆盖广、信誉高、服务好、优惠条件多的国有商业银行作为 试点县（市、区）基金代理银行，由财政部门在代理银行设立 基金专用账户。所有新型农村合作医疗基金全部纳入代理银行 基金专户储存、管理。县（市、区）财政部门审核经办机构的 用款计划，向其支出户核拨基金；经办机构负责审核兑付。实 现基金收支分离，管用分开，封闭运行，不得挤占挪用。一旦 发现有挪用或贪污浪费基金等行为的，要依法严处。 9 收缴方式。农民个人缴费及乡村集体经济组织、单位、 个人的扶持、资助资金，由乡镇政府组织收缴，及时缴存收入 帐户，并与银行签订月末将收入资金余额全部划入新型农村合 作医疗基金财政专户的协议，实行收支两条线管理。积极探索 农民个人缴费方式，简化程序，充分发挥基层组织的作用，建 立安全稳定的筹资机制。可在农民自愿参加并签约承诺的前提 下，由收缴部门一次性代收；农民个人自愿，经村民代表大会 讨论同意，可以由村民自治组织代为收缴农民的个人缴费，并 及时缴存收入帐户；不论采取何种缴费方式，都必须向农民开 具由省级财政部门统一监制的专用收据，并及时、足额将新型 农村合作医疗基金纳入财政专户。 建立政府资助新型合作医疗专项资金拨付、使用核查制度。 各级财政资助的新型农村合作医疗专项基金，由财政部门根据 参加新型农村合作医疗的实际人数和资助标准核定后，逐月拨 入新型农村合作医疗基金专户，当年省、市、县（区）财政资 助的新型农村合作医疗专项基金必须在 12 月 31 日前全部拨入 基金专户。省政府补助专项资金通过转移支付的方式下达试点 地区；设区市和试点县（市、区）应落实承诺的政府资助基金， 不得弄虚作假，套取上级财政补助资金，一旦发现要严肃查处。 （五）监督机制（五）监督机制 10 逐步建立以新型农村合作医疗监督委员会监管为主，内部 监督、财政监督、审计监督以及社会监督有机配合的新型农村 合作医疗监管体系。建立定期汇报、公示、举报、审计和通报 制度，形成政府主导、部门负责、农民参与和社会共同关注的 监督管理长效机制。 监督机构。试点县（市、区）可根据本地实际，成立由 政府相关部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的 新型农村合作医疗监督委员会，负责定期检查、监督基金使用 和管理情况。 监督措施。设区市新型农村合作医疗工作领导小组，每 年应对试点县（市、区）新型农村合作医疗工作进行监督检查， 重点检查资金到位、使用情况。试点县（市、区）新型农村合 作医疗经办机构要定期向新型农村合作医疗管理委员会和设区 市领导小组汇报新型农村合作医疗基金的收支（包括各级财政 专项基金到位情况） 、使用情况；新型农村合作医疗管理委员 会要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接 受监督。省级不定期抽查和通报各试点县（市、区）新型农村 合作医疗工作情况。 要采取张榜公布、媒体发布等方式，定期向社会公开新型 农村合作医疗基金（包括财政补助基金）的具体收支、使用情 况，保证参加新型农村合作医疗农民享有参与、知情和监督的 权利。各乡镇、各行政村要把新型农村合作医疗资金收缴、支 11 付情况作为乡镇政务、村务公开的重要内容，至少每季度张榜 公布一次，接受村民监督。设立投诉电话，对于投诉事项，有 关机构要及时给予答复。审计部门定期对新型农村合作医疗基 金收支管理和使用情况进行专项审计，并公开审计结果，发现 问题，及时督促纠正。 各试点县（市、区）要定期组织检查和评估。检查的主要 内容包括农民参合率是否保持基本稳定、农民缴费管理是否规 范、各级财政补助是否按规定到位、基金管理和运行是否规范、 基金使用是否合理、经办机构是否健全、医疗服务费用是否有 效控制、农民医疗负担是否有所减轻等。对检查中发现的问题， 要及时组织整改，重点加强制度和机制建设。 建立责任追究制度。设区市和各试点县（市、区）人民 政府应建立新型农村合作医疗责任追究制度，对资金不落实、 到位不及时，挪用、挤占、拖欠、扣压新型农村合作医疗经费 和其他徇私舞弊的行为，以及经办机构人员不到位、措施不力、 管理混乱等问题，要在一定范围内进行通报，并追究有关领导 和当事人的责任。对贪污新型农村合作医疗经费等构成犯罪行 为的，由司法机关依法追究其刑事责任。 省新型农村合作医疗工作领导小组对于不执行国家相关规 定的试点县（市、区）有关责任人进行通报，并责成设区市人 民政府追究其行政责任。 五、认真做好新型农村合作医疗制度与农村医疗救助等制 12 度的衔接工作 试点县（市、区）人民政府要按照省政府有关文件规定建 立和完善农村医疗救助制度，落实农村重点优抚对象、革命 “五老”人员医疗补助政策，并做好与新型农村合作医疗制度 的衔接。资助医疗救助和补助对象缴纳参加当地新型农村合作 医疗个人应负担的资金，同时对个人负担医疗费用过重、难以 承担的部分，再给予适当的医疗救助或补助。通过新型农村合 作医疗与医疗救助、补助的协调互补，缓解农民“因病致贫、 因病返贫”的问题。 要注意把建立新型农村合作医疗制度同扶贫助残、孕产妇 住院分娩、计划生育和医疗救助、补助等工作结合起来，共同 推进和发展。试点县（市、区）应将参加新型农村合作医疗的 孕产妇住院分娩费用纳入基金的报销范围，并享有与参合对象 同等的报销比例；要按照省政府福建省农村困难家庭医疗救 助试点办法的规定，将符合条件的孕产妇住院分娩纳入医疗 救助范围，以提高住院分娩率，降低孕产妇死亡率。 六、进一步提高医疗服务质量 结合实施我省农村卫生服务体系发展规划、省委省政府 “百所乡镇卫生院改造提升工程和县级以上医疗卫生机构对口 帮扶乡镇卫生院”为民办实事项目，坚持预防为主，做好农村 预防保健等公共卫生服务，改善农村卫生基础设施，积极推广 适宜技术，发挥中医药特色与优势，提高医疗服务能力。 13 县级卫生行政部门要严格确定新型农村合作医疗定点医疗 机构，引入竞争机制，建立准入和退出制度；要制定新型农村 合作医疗基本用药和诊疗服务管理目录，严格规定目录外药品 和诊疗费用占总医药费用的比例；实行双向转诊制度及病人审 核签字制度。新型农村合作医疗经办机构要与定点医疗机构签 订具体的服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费 用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制为主 要内容的协议，明确双方责任、权利和义务。 各级新型农村合作医疗定点医疗机构要立足于为民、便民、 利民，转变观念，端正医风，合理检查、合理治疗、合理用药， 严格执行诊疗规范，控制