第三章应激反应与应激障碍

第三章 应激反应与应激障碍 第一节 应激反应：常见的精神卫生问题 一、应激反应与一、应激反应与应激障碍应激障碍 （一）应激反应（一）应激反应 应激反应指个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化，常称为应激的心身反 应。应激反应是个体对变化着的内外环境所作出的一种适应，这种适应是生物界赖以发展的原始动力。 对于个体来说，一定的应激反应不但可以看成是及时调整与环境的契合关系，而且这种应激性锻炼有利 于人格和体格的健全，从而为将来适应环境提供条件。应激的反应并不总是对人体是有害的。 各种应激反应涉及到个体的心身功能的整体平衡。平衡一生理，健康不平衡一病理，疾病严重影响 人类健康的疾病当中,多数与心理应激因素的长期作用有关, 这些疾病即心身疾病。这些心理应激源包括： 严重的生活事件，如亲人突然亡故、失业、破产、患绝症、被强暴、目睹特大车祸及死亡场面、 突遇地震、火灾、洪水、风暴等重大灾难。 生活、工作方面的应激，如：人际关系长期紧张、工作压力大。 生存环境改变的应激，如：突然被拘禁、难民、移居国外。 这些强烈或持久的应激因素，对大多数人来说，都可引起应激反应。 1 1应激的情绪反应应激的情绪反应 焦虑（anxiety）是人预期将要发生危险或不良后果的事物时所表现的紧张、恐惧和担心等情绪状 态。 恐惧（fear）是一种企图摆脱已经明确的有特定危险会受到伤害或生命受威胁的情景时的情绪状态。 抑郁（depression）表现为悲哀、寂寞、孤独、丧失感和厌世感等消极情绪状态，伴有失眠、食欲 减退、性欲降低等。 愤怒（anger）是与挫折和威胁有关的情绪状态，由于目标受到阻碍，自尊心受到打击，为排除阻 碍或恢复自尊，常可激起愤怒。 2 2应激的行为反应应激的行为反应 逃避与回避：逃避（escape）是指已经接触到应激源后而采取的远离应激源的行动；回避 (avoidance)是指事先知道应激源将要出现在未接触应激源之前就采取行动远离应激源。 退化与依赖：退化（regression）是当人受到挫折或遭遇应激时，放弃成年人应对方式而使用幼儿 时期的方式应付环境变化或满足自己的欲望。退化行为必然会伴随产生依赖（dependence）心理和行为， 退化与依赖多见于病情危重经抢救脱险后的病人以及慢性病人之中。 敌对与攻击：敌对（hostility）是内心有攻击的欲望但表现出来的是不友好、谩骂、憎恨或羞辱别 人。攻击(attack)是在应激刺激下个体以攻击方式作出反应，攻击对象可以是人或物，可以针对别人也可 以针对自己。 无助与自怜：无助（helplessness）是一种无能为力、无所适从、听天由命、被动挨打的行为状态， 自怜（self-pity）即自己可怜自己，对自己怜悯惋惜，倾听他们的申诉并提供适当的社会支持可改善自怜 行为。 物质滥用：某些人在心理冲突或应激情况下会以习惯性的饮酒，吸烟或服用某些药物的行为方式 来 转换自己对应激的行为反应方式。 （二）应激障碍（二）应激障碍 2 应激反应不等于应激障碍，只有应激反应超出一定强度和/或持续时间超过一定限度，并对个体社会 功能和人际交往产生影响时，才构成应激障碍。严重心理创伤后随着时间的推移，症状和诊断可以是变 化的： （1）急性应激反应 （2）创伤后应激反应 （3）几个月后又出现抑郁 （4）多年后进食障碍或酒依赖或药物依赖 1应激障碍应激障碍问题问题 灾难作为一种特殊类型的生活事件，它往往与危机共同存在。灾难事件的结果也不仅仅是生命和财 产的损失，由于灾难本身极大的超出了社区和个体的应对能力，灾难事件不可避免会导致易感个体继发 各种常见精神卫生问题，如急性应激障碍、创伤后应激障碍、抑郁症、自杀是灾后常见精神卫生问题。 灾难事件后常见的精神卫生问题可以分为 6 组相对独立的后果： （1）灾后特定精神障碍； （2）非特定的悲伤反应； （3）其他健康相关问题： （4）长期慢性的生计相关问题： （5）资源丧失； （6）青少年特定问题。 其中，灾后特定精神障碍是国内外研究最为集中的一个领域，灾后特定精神障碍主要指急性应激障 碍、创伤后应激障碍、抑郁症以及自杀等。 2应激障碍诊断与鉴别诊断应激障碍诊断与鉴别诊断 应激所致心理障碍的病程及严重程度标准。病种持续性的，如果仅为 12 天，则不应诊断为心理障 碍。若持续 7 天以上，则考虑心理障碍的论断；其严重程度如已影响工作、学习及生活，或有自杀行为， 则是心理障碍。 应激所致心理障碍的症状学标准应激所致心理障碍的症状学标准（症状体征）（症状体征） 有失眠、情绪低沉、话少、性格改变、烦躁、自责、疲乏、恐惧、紧张时，应考虑心理障碍。 （1）警觉及敏感 意识觉醒程度高，敏感，外界突如其来的较轻微的声响也可引起惊跳反应，如心惊 肉跳。 （2）失眠 主要表现为入睡困难，早醒，中间易醒。 （3）情绪 低沉，活少，易激惹争吵，易哭泣、任性、焦虑、紧张及无名恐惧、烦躁自责，有时表现为 焦虑的躯体化症状，如坐立不安、小动作增多、手抖、口吃、不愿意与人接触，口渴，尿意频繁。 （4）头昏无力易倦，全身慢性疼痛。 （5）注意力不集中，工作中容易出差错。 （6）思维紊乱，茫无头绪，轻率决定问题，不加思索或不能决定，往往犹豫而矛盾。 （7）性功能减退，月经不调或停经，停止泌乳。 （8）性格明显改变，表现为回避人际交往。 二、应激障碍分类二、应激障碍分类 （一）（一）应激障碍应激障碍分类比较分类比较 应激障碍是指一组由心理社会因素引起异常心理反应所导致的障碍，任何应激原所引起应激，其生 理反应和变化都几乎相同，因此，应激的一个重要特征是其非物异的性质（nonspecific nature） 。应激障 碍根据临床表现及病程长短可分以下几类：急性应激障碍(ASD)；创伤后应激障碍 (PTSD)、抑郁与焦虑、 分离障碍、酒精与药物滥用、自伤与自杀。 应激障碍通常存在三种分类标准： （1）我国现行的精神疾病分类系统（中国精神疾病-心理障碍分类与诊断标准 CCMD-3） （2）世界卫生组织的精神疾病分类系统（世界卫生组织标准 ICD-10） （3）美国的精神疾病分类系统（美国标准 DSMIV） 3 三种分类标准三种分类标准应激障碍描述比较应激障碍描述比较 诊断工具DSM I 焦虑谱系障碍ICD-10 应激障碍CCMD3 应激障碍 急性应激障碍 (ASD) 症状至少 2 天内出现，但持 续不超过 4 周。 症状重，一过性，几小时 几天，茫染然。可部分遗忘。 急起：几小时1 周 病期：1 个月 创伤后应激障碍 (PTSD) 病期大于 4 周； 急性：3 个月以； 慢性：3 个月以上； 迟发： 6 个月以上。 大灾难，症状重急性 6 个月； 慢性：性格改变可 2 年以上。 创伤后数日数月。 符合症状至少 3 个月。 适应障碍 症状出现在应激后 3 个月内。 急性不超 6 个月，慢性可 6 个月以上。 应激后 1 个月内出现症状， 但病期不超过 6 个月。 应激后 1 个月内起病，病 期不超过 6 个月。 （二）（二）CCMD-3 应激相关障碍应激相关障碍分类与诊断标准分类与诊断标准 我国现行的精神疾病分类系统（中国精神疾病-心理障碍分类与诊断标准 CCMD-3） 。我国精神疾病 诊断分类系统 CCMD-2 与 CCMD-2-R 推出后，中华精神科学会依据在实施过程中存在的一些争议以及与 国际接轨的需要，于 1995 年成立了 CCMD-3 工作组，在 19962000 年，对 1 538 例 17 种成人精神疾 病患者及 773 例 7 种童年和少年精神疾病患者的分类与诊断标准开展前瞻性现场测试与随访观察。并编 写了CCMD-3和CCMD-3 相关精神障碍的治疗和护理 。 CCMD-3先由各执笔单位完成初稿， 然后逐条核对CCMD-2R ，随后描述部分参考世界卫生组织(WHO)的ICD-10 临床描述与诊断要点 ， 诊断标准参考ICD-10 研究用标准和美国的诊断与统计手册第 4 版(DSM-4) ，同时结合现场测试结 果作适当修改。 CCMD-3的正文，经中华精神科学会常委会讨论通过，作为学会的分类和诊断标准发 表，并附录了主要参考书CCMD-3 相关精神障碍的治疗和护理 。 中国精神障碍分类与诊断标准第三版经中华精神科学会常委会讨论通过，作为我国精神疾病的 分类和诊断标准于 2001 年正式发表与实施。CCMD-3 的编制原则是兼顾症状学分类和病因学分类；分类 诊断继续向病因病理诊断的方向努力，能按病因分类者则尽量按此分类，并使我国的精神疾病分类与诊 断标准逐步与国际疾病分类接轨。 中国精神疾病应激相关障碍分类与诊断标准： 应激相关障碍：指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称 反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程，及临床表现的因素有： （1）生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病 因； （2）社会文化背景； （3）人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等； （4）不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。 （三）（三）美国的精神疾病分类系统（美国标准美国的精神疾病分类系统（美国标准 DSMIV） 1980 年出版的 DSM-及其 1994 年出版的 DSM-，分类框架较之其前所颁布的两版有了极大的修 订，尤其是针对每个精神疾病的诊断都制定了明确的诊断标准，可以说是世界精神疾病诊断发展历史上 的一个里程碑，另外还提出了以“临床轴”为主的多轴诊断概念，因而是目前具有巨大国际影响的诊断分类 系统。DSM 系统的精神疾病分类诊断，虽然主要通行于美国（美国的精神病学教材也遵循此体系） ，但 因其有合理、详细的诊断标准，而有巨大的生命力、指导作用和国际影响。其后，ICD-10 也参照该系统 的模式增加了针对每种疾病的诊断标准（临床版称为“诊断要点” ） 。 DSM-的多轴诊断概念的多轴诊断概念 1980 年美国精神科学会（APA）正式将多轴诊断概念引入 DSM-，并列出了针对不同层次的五个 轴，但使用者甚寡。经研究发现，造成这一现状的主要原因是： （1）多轴系统太复杂，临床医生不易掌握； （2）缺乏具体的操作手段与评估格式； （3）对促进全面评估用处不大。针对上述弊端，DSM-作了适当的改进，列出如下五个轴。 4 轴 1：临床障碍（包括上述分类中的 115 类，但精神发育迟滞除外）；可能成为临床注意焦点的其 他情况（即上述分类中的第十七类）。 轴 2：人格障碍（上述分类中的第十六类），精神发育迟滞（上述分类第一类中的一项）。 轴 3：一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）。 轴 4：心理社会问题及环境问题。这些问题可归纳为 9 点，即： （1）基本支持系统问题； （2）与社会环境有关的问题； （3）教育问题； （4）职业问题； （5）住房问题； （6）经济问题； （7）求医问题； （8）与司法单位有关的问题； （9）其他问题。 轴 5：功能的全面评定，按 GAF 量表进行，以百分制评分，最好的功能状况评为 100 分。 （四）世界卫生组织的精神疾病分类系统（世界卫生组织标准（四）世界卫生组织的精神疾病分类系统（世界卫生组织标准 ICD-10） 1948 年 WHO 颁布了 ICD-6，首次将精神疾病分类纳入其中，但内容非常简单，缺乏实用价值。直 到 ICD-8（1968 年）作了大量补充后才基本可正式应用于临床，因而逐渐为各国精神科学界所重视。经 过其后多年针对性的充实、完善与发展，WHO 于 1992 年出版了更为成熟且反映更新发展变化的ICD- 10 临床描述与诊断要点版本 、 ICD-10 研究用版本和ICD-10 基层精神卫生标准版本 ，并编制了与 它们配套的复合性国际诊断用交谈检查表、神经精神病学临床评定表（Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry，简称 SCAN）和精神病学词汇。ICD-10 包括各科疾病。精神疾病是此 书的第五章（ICD-10 各章躯体疾病都称为“疾病” ，只有第五章精神疾病称为“障碍” ） 。在精神科文献 中，ICD-10 通常是第五章的简称。我国在 1980 年代引进并出版了 ICD-9 的中译本，1992 年则出版了 ICD-10 第五章的单译本ICD-10 精神与行为障碍分类 。 三、三、应激障碍应激障碍的认知理论的认知理论 认知理论认为个体在头脑中存在一套关于整个世界和社会的模型及信念，诸如：死亡和疾病不会轻 易的降临在自己头上，自身在社会中的地位不可动摇；自己有能力实现生活目标等。而创伤经历所提供 的信息与这些模型和信念不一致，于是个体试图同化这些与预存模型不一致的新信息。当新的信息整合 进已存在的模型，则发生成功的信息加工；若整合不成功，导致病理性创伤后反应。 不过，认知理论对应激障碍的解释又有几种不同的观点，现分述如下。 （一）社会认知理论（一）社会认知理论 Horowitz 等的应激反应理论是解释 PTSD 的社会认知理论之一，重心放在对创伤信息的认知加工上， 认为认知加工的原动力是一种完形倾向，将新信息整合进预存的认知模型是一种心理需要。 Horowitz 认为，经历创伤后，起初是“大哭” （crying out） ，然后是信息超载。此时关于创伤经历的 记忆、想法和表象都不能与当前的图式相融合，使一些心理防御机制发生作用，把创伤信息压抑到无意 识中去，个体经历一段麻木和否认事实时期。但是，完形倾向却力图使与创伤有关的信息保护在激活记 忆中，以达到与预存模型的整合，于是导致心理防御机制崩溃，促使创伤信息重新进入意识层面，其表 现形式为闪回、恶梦等。这种信息加工的失败意味着部分创伤信息依然保持在激活记忆中，没有完全整 合，这就会导致顽固性的创伤后反应，即 PTSD。 （二）信息加工理论（二）信息加工理论 信息加工理论从另外一个角度对 PTSD 进行了解释，侧重点放在创伤造成的威胁上，以及创伤信息 是如何在认知系统中表征的,随后又是如何被加工的。 Foa 等认为经历创伤后，记忆中形成了一个恐惧网络，这个网络是由如下信息组成的：创伤事件的 刺激信息；创伤在认知上、行为上和生理上的反应信息；刺激与反应联系起来的信息。诱发性刺激（创 伤的遗留物）会激活恐惧网络，使网络信息进入意识。这就解释了 PTSD 的侵入记忆症状。逃避反应症 状群的出现是力图压抑和避免这种网络的激活的结果。只有恐惧网络成功的整合进已有的记忆结构中， 5 才能够解决这种创伤问题。在这种整合过程中，才能够解决对恐惧网络激活，从而对它进行修正。但有 一些因素会使整合出现麻烦，如创伤事件的不可预测性和不可控制性使恐惧网络难以整合进预存模型； 事件的严重程度会干扰创伤发生时的认知过程，这种干扰会使恐惧网络变得支离破碎，很难整合进有组 织的模型。 （三）双重表征理论（三）双重表征理论 双重表征理论认为，创伤事件会在记忆中形成两种表征：一种是有意识加工的产物，其过程是慢速、 系列的，信息容量有限，称之为言语通达性记忆（Verbal Accessible Memory，VAM） 。另一种是无意识 加工的产物，其过程是快速平行分布的，容量大，称之为情境通达性记忆（Situational Accessible Memory，SAM） 。当个体处于与创伤的物理特征或意义特征相似的情境时，这种记忆会自动的提取或浮 现出来。伴随上述两类记忆表征，有两种不同的情绪反应：一种是与 SAM 有关的条件性情绪反应，伴随 创伤事件同时产生；另一种伴随 VAM 形成，是经历了认知评价加工后产生的次级情绪。 记忆表征形成后，个体会对它们进行有意识的情绪加工。 一方面是对 SAM 的加工：通过提供与创伤事件有关的详细的感觉输入信息和生理反应信息，来帮助 受害者进行认知调整，从而阻止对 SAM 的持续激活。每一次 SAM 进入工作记忆后，其内容就会发生改 变,此时相伴随的身体状态良好或其他意识内容的信息会微妙的整合进 SAM。以后 SAM 激活时就会伴随 较少的负性情绪和生理唤醒。当这种微妙的重构持续发生，产生了一种习惯化，SAM 激活时就不会有很 强的负性情绪和唤醒，从而对创伤事件注意和记忆偏差减少，降低了 SAM 的通达性，最终阻止 SAM 的 频繁激活。 另一方面对 VAM 有意识的主动的整合和容纳。通过对 VAM 的提取，对创伤事件的意义再评价， 再归因，达到新信息与预存模型整合，从而减少次级负性情绪。 创伤事件表征经过情绪性加工后，会产生三种结果： （1）整合成功，创伤记忆表征与个体以往的关于自身和世界的预存模型完全整合。 （2）顽固的情绪加工，创伤信息与预存模型不能整合。这种情形下，认知加工偏差，高度唤醒和负 性情绪会顽固地持续下去。 （3）对情绪加工的不成熟的抑制。创伤受害者竭力避免思考创伤情境，并发展成一套逃避模型以监 控感觉输入，表面上看起来已从创伤中恢复过来，但未经加工的记忆在某些情况下仍会被激活。 第二节 急性应激障碍 急性应激实际上是灾害发生后几乎立即出现的心理反应，通常持续几小时到几天便迅速恢复，但心 理社会干预十分必要。 一、急性应激障碍一、急性应激障碍概述概述 （一）（一）急性应激障碍急性应激障碍障碍描述障碍描述 急性应激障碍（acute stress disorders，ASD） ，又称为急性应激反应（acute stress reaction） ，由 剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。是指以急剧、严重的精 神打击作为直接原因，患者在受刺激后立即（1 小时之内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋， 行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。 1发病在时间上与精神刺激有关。 2症状与精神刺激的内容有关。 3病程与预后与及早消除精神因素有关。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解 完全。 4本障碍急性或亚急性起病，经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。 5本症不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍和精神病性障碍。 6可发生在各年龄期，多见于青壮年，男女发病率无明显差异。 急性应激障碍还有一种临床亚型，称为“急性 6 应激性精神病” ，是指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍，以妄想、严重 情感障碍为主。症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。而与个人素质因素关系较小。 与创伤后应激障碍的区别：急性应激障碍的患者在受刺激后立即（1 小时之内）发病，症状往往在 2448 小时后开始减轻，一般持续时间不超过 3 天。急性应激障碍一般病程时间也不超过 1 个月。如果 症状存在时间超过 4 周，要考虑诊断为“创伤后应激障碍” 。急性应激障碍与创伤后应激障碍的区别，主 要是在病程的时间上。急性应激障碍在灾害事件后马上发病，其病程为灾害事件发生的一个月以内。而 创伤后应激障碍是在灾害事件后发病，而症状已经持续一个月以上。 （二）致病原因（二）致病原因 决定严重应激障碍的发生发展、病程和临床表现的因素有： 1生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因； 2社会文化背景； 3人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等。 1 1致病直接原因致病直接原因 强烈或持久的精神刺激因素是导致本病发生的直接原因。这些因素既可以是火灾、地震、交通事故、 亲人死亡等，也可以是持久而沉重的情感创伤，如家庭不睦、邻里纠纷、工作严重挫折、长期处于外界 隔离等。当精神刺激因素达到一定的强度，超过个人的感受阈值、耐受阈值，即可造成强烈的情感冲击， 使个人失去自控能力，产生一系列精神症状。 2 2致病的个体因素致病的个体因素 急性应激障碍出现与否以及严重程度，除刺激本身的特征和程度外，还与病人体验到内心冲突的严 重程度密切相关，如个体的心理素质、应对方式、当时躯体健康状态等。 个人当时的健康状态：慢性躯体疾病、月经期、产褥期、过度疲劳等。 病人的心理社会背景：所受教育、爱好、愿望、价值观念等有关。 有家族精神病遗传史及个人易感素质者，在遭受强烈刺激时，较易发生本病。 二、二、ASD 症状临床表现症状临床表现 急性应激障碍，一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内出现，并在 2-3 天内（常可在几小时内） ，如果应激性环境消除，症状迅速缓解，如果应激源持续存在或具不可逆转性，症状一般可在 2-3 天后 开始减轻。通常在一周内可缓解，预后良好。 临床表现：历时数分钟或数小时恢复正常，或进入意识朦胧状态。在灾害事件发生时，幸存者会很 快出现极度悲哀、痛哭流涕，进而出现呼吸急促，甚至短暂的意识丧失。初期为“茫然”阶段，以茫然、 注意狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界的刺激为特点；随后，患者可以出现变化多端、 形式丰富的症状，包括对周围环境的茫然、激越、愤怒、恐惧性焦虑、抑郁、绝望以及自主神经系统亢 奋症状，如心动过速、震颤、出汗、面色潮红等。有时，患者不能回忆应激性事件。 A. 反应性朦胧状态：表现对周围环境不能清楚感知，难以进行交谈，有自发言语，语句凌乱，动作 杂乱，偶有冲动，或有幻觉，事后部分或全部遗忘。可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言 自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆， 称心因性意识模糊状态。 B. 反应性木僵状态：表现为运动性抑制，如目光呆滞、情感迟钝、不言不语，对外界刺激无反应。 表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称心因性 木僵。 C. 反应性兴奋状态：表现为运动性兴奋，如话多、喊叫，其内容往往与心理创伤有密切关系，并伴 有情绪反应，出现冲动、激越等。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，出现 情绪兴奋、欣快、言语增多，并有夸大特点，内容与精神因素有关，易被人理解，有时亦可出现伤人、 毁物行为，多数伴失眠，称心因性躁狂状态。 7 E出现情绪低落，抑郁、愤怒、悔恨、沮丧、绝望、自责自罪，严重时有自杀行为，并有失眠，噩 梦多、疲乏、难以集中注意力、对生活缺乏兴趣，对未来失去信心，但无精神运动抑制现象。症状缺乏 晨重夜轻的变化，情感和行为多能为旁人所理解，与外界接触尚好，称为急性心因性抑郁状态。 上述症状多为混合出现，但也可单独出现。在应激源消除后，一部分人可在几天至一周内恢复，这 些症状往往在 2448 小时后开始减轻，一般持续时间不超过 3 天。如果症状存在时间超过 4 周，应该考 虑诊断为“创伤后应激障碍” 。 三、诊断标准三、诊断标准 洪水、地震、暴力侵害、交通事故、重大疾病等突如其来的自然或人为导致的事件，给人们的身体 和心理带来了创伤后果，严重干扰了人们身心的正常活动。ASD 指个体暴露于某创伤事件后的 2 天到 4 周内所表现的应激症状。创伤事件指个体经历、目睹或面临一个对自己或他人具有死亡威胁、严重伤害 的事件。 ASD 症状主要表现为分离、再历、回避和过度警觉。具体地说： （1）分离：包括麻木、意识涣散、人格解体、现实感丧失、分裂性遗忘； （2）再历：包括与创伤事件相关的想象、思考或悲痛的再次出现； （3）回避：指对创伤事件相关的思考、情感或地点等的回避； （4）过度警觉：指焦躁不安、失眠、易怒、高度警惕、注意力难以集中。 当人们对创伤事件的反应同时满足下述几个条件时，在临床上就可以被诊断为 ASD： （1）暴露于创伤事件并伴随强烈的恐惧感、无助感或厌恶感； （2）至少存在 3 种分离症状； （3）至少存在 1 种再历症状； （4）明显的回避； （5）明显的过度警觉； （6）持续时间为 2 天到 1 个月。 （一）美国诊断标准（一）美国诊断标准（DSM-IV-TR） 美国诊断标准是由美国精神病学会（APA）于 1952 年制订，2000 年修订的诊断与统计手册：精 神障碍，第四版修订本 （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，TR） ， 缩写为 DSM-IV-TR。 在 DSM-IV-TR 中，急性应激障碍的诊断标准如下： 1患者曾暴露于创伤性事件，存在以下二者： （1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的（或几乎会招致）死亡或严重损伤，或 者涉及到自己或他人躯体的完整性会遭到威胁的事件。 （2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。 2在体验这种令人痛苦事件之时或之后，患者会表现出下列 3 项以上分离性症状： （1）麻木、脱离、或没有情感反应的主观感觉； （2）对他（或她）周围的认识能力有所减低（例如， “发呆” ） ； （3）现实解体；（自发地诉说外部世界的性质发生了改变，因而显得不真实，如感到现实世界疏远、 缺乏生气、似乎是假的或者像舞台，人们在上面表演着规定的角色。而不是自己的精神活动或身体的性 质改变。病人一般知道这种改变是不真实的，否则为现实解体妄想。 ） （4）人格解体；（一种知觉障碍，特征为自我关注增强，但感到自我的全部或部分似乎是不真实、 遥远或虚假的；这种改变发生时，感觉正常而且情感表达能力完整。觉得身体某部变大、变小、分离、 嵌合、空虚。自知力一般能保留，否则为人格解体妄想。 ） （5）分离性遗忘（即，不能回忆该创伤的重要方面） 。 3以下列 I 种以上的方式，持续地重新体验到这种创伤事件：反复的印象、思想、梦、错觉、闪回 发作、或这种体验的生动再现感；或者是回忆到上述创伤事件时的痛苦烦恼。 4对于能引起创伤回忆的刺激，作明显的回避（例如：思想、感受、谈话、活动、地点、人物） 。 8 5明显的焦虑或警觉增高症状（例如，难以人睡、激惹、注意不集中、警觉过高、过分的惊吓反应、 坐之不安） 。 6此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者影响 了患者继续其必需的事业，例如花了不少时间去告诉家人这些创伤体验以期获得帮助。 7此障碍至少持续 2 天，最多不超过 4 周；并发生于创伤事件之后 4 周之内。 8此障碍并非由于某种物质（例如，某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生 理性效应，也不可能归于短暂性精神病性障碍，而且也不只是已有的轴 I 或轴 II 障碍的恶化加重。 （二）国际诊断标准（二）国际诊断标准（ICD-10-E） 国际诊断标准是“国际疾病分类” （international Classification of Disease, ICD） ，这是依据疾病的 某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是 1990 年经第 四十三届世界卫生大会通过的第 10 次修订本疾病和有关健康问题的国际统计分类 （International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems） ，仍保留了 ICD 的简称，并被统称 为 ICD-10。近年来，世界卫生组织（WAS）又数次进行了小范围的修订，目前的最新版本是世界卫生组 织 2007 年颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类第 10 版修订本 （ICD-10-E） 。 在 ICD-10-E 中，急性应激障碍称为急性应激反应（Acute Stress Reaction，ASR） ，其定义及诊断 标准如下： 1定义定义 ASR 为一过性障碍，作为对严重躯体或精神应激的反应发生于无其它明显精神障碍的个体，常在几 小时或几天内消退。应激源可以是势不可挡的创伤体验，包括对个体本人或其所爱之人安全或躯体完整 性的严重威胁（如自然灾害、事故、战争、受罪犯的侵犯、被强奸） ；也可以是个体社会地位或社会关系 网络发生急骤的威胁性改变，如同时丧失多位亲友或家中失火。如同时存在躯体状况衰竭或器质性因素 （如老年人） ，发生本障碍的危险性随之增加。 并非所有面临异乎寻常应激的人都出现障碍，这就表明个体易感性和应付能力在急性应激反应的发 生及表现的严重程度方面有一定作用。症状有很大变异性，但典型表现是最初出现“茫然”状态，表现 为意识范围局限、注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。紧接着这种状态，是对周围环境进一步退 缩（可达到分离性木僵的程度） ，或者是激越性活动过多（逃跑反应或神游） 。常存在惊恐性焦虑的植物 神经症状（心动过速、出汗、面赤） 。症状一般在受到应激性刺激或事件的影响后几分钟内出现，并在 23 天内消失（常在几小时内）对于发作可有部分或完全的遗忘。 2诊断要点诊断要点 异乎寻常的应激源的影响与症状的出现之间必须有明确的时间上的联系。症状即使没有立刻出现， 一般也在几分钟之内。此外，症状还应: （1）表现为混合性且常常是有变化的临床相，除了初始阶段的“茫然”状态外，还可有抑郁、焦虑、 愤怒、绝望、活动过度、退缩，且没有任何一类症状持续占优势； （2）如果应激性环境消除，症状迅速缓解；如果应激持续存在或具有不可逆转性，症状一般在 2448 小时开始减轻，并且大约在 3 天后往往变得十分轻微。 本诊断不包括那些已符合其它精神科障碍标准的患者所出现的症状突然恶化。但是，既往有精神科 障碍的病史不影响这一诊断的使用。 包含：急性危机反应、战场疲劳、危机状态、精神休克。 （三）中国诊断标准（三）中国诊断标准 中国诊断标准是由中华精神科学会于 2000 年颁布的中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版 （CCMD-3） 。关于急性应激障碍的诊断标准如下： 急性应激障碍以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1 小时之内）发病。表现有 强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激 源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。 9 1症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列 1 项： （1）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性； （2）有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵） ，可有轻度意识模糊。 2严重标准：社会功能严重受损。 3病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至 1 周，通常在 1 月内缓解。 急性应激障碍还有一种临床亚型，称为“急性应激性精神病” ，是指由强烈并持续一定时间的心理创 伤性事件直接引起的精神病性障碍。以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被 人理解。而与个人素质因素关系较小。一般病程时间也不超过 1 个月。 CCMD-3 急性应激障碍和急性应激障碍亚型的诊断标准比较 急性应激障碍急性应激障碍亚型 以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺 激后立刻（1 小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的 精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神 运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往 往历时短暂，预后良好，缓解完全。 急性应激性精神病（急性反应性精神病） 。指一种急性 应激障碍的亚型由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件 直接引起的精神病性障碍。以妄想、严重情感障碍为主， 症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。急性或亚急 性起病，经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般 无人格缺陷。 1症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因， 并至少有下列 1 项： （1）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定 的盲目性； （2）有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵） ， 可有轻度意识模糊。 2严重标准：社会功能严重受损 3病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病， 病程短暂，一般持续数小时至 1 周，通常在 1 月内缓 解。 4排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物 质所致精神障碍，及抑郁症。 1症状标准： （1）病前遭受强烈精神刺激； （2）以妄想或严重情感障碍为主，症状内容与精神刺激因 素明显相关，而与个体素质因素关系较小。 2严重标准：社会功能和自知力严重受损。 3病程标准：病程短暂，仅个别病例超过 1 个月。消除病 因或改换环境（如解除拘禁）后症状迅速缓解。 4排除标准：排除癔症性精神病，以及其他非心因性精神 病。 这三个诊断标准基本接轨。在对急性应激障碍的诊断上，有很多一致的地方。综合这三个标准，对 急性应激障碍的识别有以下几点：遭遇过创伤性事件；有分裂性症状；有三大核心症状（持续地重新体 验、回避、警觉性增高） ；社会功能障碍；症状至少持续 2 天，最多不超过 4 周；并发生于创伤事件之 后 4 周之内。 四、急性应激障碍的评估四、急性应激障碍的评估 目前，诊断 ASD 的工具主要有用于成年人的急性应激障碍访谈问卷、急性应激障碍量表、斯坦福急 性应激反应问卷，以及用于儿童和青少年的儿童急性应激反应问卷、儿童急性应激核查表。 （一）急性应激障碍访谈问卷（一）急性应激障碍访谈问卷（ASDI） Bryant，Harvey，Dang 和 Saekvillc（1998）依据 DSM-IV 的诊断标准，开发了急性应激障碍访谈问 卷（ASDI） 。ASDI 是结构化的临床访谈问卷，由 19 个项目构成。ASDI 具有较好的内容效度和同时效度， 其项目的内部一致性信度为 0.90，再测信度为 0.88。Bryant，Moulds 等人（2000）在 ASDI 的基础上又开 发了自评的急性应激障碍量表（ASDS） 。ASDS 的 19 个项目主要评价 ASD 症状的严重程度。量表采用 Likert 5 点计分。量表的 系数为 0.96，27 天间隔的再测信度为 0.94。 （二）斯坦福急性应激反应问卷（二）斯坦福急性应激反应问卷（SASRQ） 斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)由多个分量表组成，包含 30 个项目。量表采用 Likert5 点计分。量 表具有较好的信度，结构效度、区分效度、聚合效度、预测效度也都令人满意。SASRQ 主要用于评价 ASD 的症状表现，无法对 ASD 做出诊断。 （三）儿童急性应激反应问卷（三）儿童急性应激反应问卷（CASRQ） 10 儿童急性应激反应问卷(CASRQ)是一自评式的诊断 ASD 的工具，施测对象为 915 岁的儿童和青少 年。该问卷包括 48 个项目，采用 Likert3 点计分。CASRQ 不仅能够用于 ASD 的诊断，还可用于评估症 状的严重程度。 （四）儿童急性应激核查表（四）儿童急性应激核查表（ASC-Kids） 儿童急性应激核查表(ASC-Kids)是 Kassam-Adams(2006)开发的一个简洁实用的诊断儿童和青少年 ASD 的自评量表。ASC-Kids 的适用人群是 817 岁的儿童和青少年。 五、急性应激障碍的发生率及相关因素五、急性应激障碍的发生率及相关因素 ASD 指的是在创伤性事件发生后 2 日至 4 周之内发生的急性精神障碍。ASD 的症状表现主要包括灾 后一般症状群、分离性症状群、再体验症状群、焦虑警觉性增高症状群和回避症状。有关急性应激障 碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出，严重交通事故后的发生率大约为 1314；暴力伤害后 的发生率大约为 19；集体性大屠杀后的幸存者中发生率为 33。灾难性事件后 ASD 发生率从 3.933不等；（赵国秋等，2008)。 （一）事件差异（一）事件差异 对于不同的创伤事件，ASD 发生率也有很大不同。一项交通事故研究中，16的受测者完全符合 ASD 诊断标准，15的受测者符合亚 ASD（Harvey 和 Bfyant，1999b） ；另一项经历交通事故者研究中， 10的受测者表现为 ASD，28的受测者表现为亚 ASD（Kuhn 等人，2006） ；还有一项对 617 岁交通 事故幸存者的研究发现 9的受测者符合 ASD 标准，18.5的受测者符合亚 ASD 标准（Bryant 等人， 2007） 。 （二）疾病影响（二）疾病影响 ASD 发生率受疾病影响。对癌症患者中，28的受测者符合 ASD 标准，32的受测者符合-ASD 标 准（Kangas 等人，2005a） ；心肌梗塞病人进行了考察，发现 18的受测者被诊断为 ASD（Ginzburg，2006） ；经济不发达地区艾滋病感染者中，ASD 的诊断率为 43（Isreelski 等人， 2007） ；战争期间医务人员的应激反应，受测者中 5.3的医生和 8.5的实习医生表现出 ASD 症状 （Lubin 等人，2007） 。 （三）性别差异（三）性别差异 ASD 的发生率存在性别差异。有研究发现女性的 ASD 发生率显著高于男性 （Fuglasang/2004，Kangas 等人/2005a，Kangas 等人/2007，Israelski 等人/2007） ；在以 617 岁少 年为对象的研究中，女孩的 ASD 发生率较男孩较高（Meiser- Stedman，Dalgleish，smith，Yule，Bryant 等人，2007） 。 （四）年龄因素（四）年龄因素 年龄也是 ASD 发生率的一个重要相关因素。Cohen（2008）比较了青年人、中年人、老年人对战争 创伤的急性应激反应，结果显示，13.2的青年受测者、4.7的中年受测者和 4.3的老年受测者符合 ASD 诊断标准，而 3 个年龄组的亚 ASD 发生率分别为 20.6、14.1和 4.4，老年组的亚 AsD 诊断率 及急性应激症状显著低于其他 2 组；在以儿童和青少年为样本的 3 项研究中（Sinclair et al.，2007） ，ASD 的诊断率分别为 8、107，亚 ASD 的诊断率分别为 17、18、17较之于 1217 岁儿童， 811 的儿童更多地符合 ASD 标准；Kangas 等人（2005a，2007）在研究中发现，与亚 ASD 被试比， ASD 被试较为年轻。 除了上述常见的几个因素外，Fuglasang 等人（2004）在研究中还发现，创伤经历者对创伤事件的威 胁或危险的主观评估、对获得的社会支持的总体满意度与 ASD 显著相关；Kangas 等人（2007）发现罹患 癌症时的分离反应、特质焦虑、认知功能的降低等与 ASD 的严重程度存在正相关。 “428”胶济铁路火车相撞事故和胶济铁路火车相撞事故和“512”汶川地震汶川地震 ASD 现场诊断对比现场诊断对比 对“428”胶济铁路火车相撞事故伤员和“512”汶川地震后灾区群众开展了 ASD 现场诊断和心理危机干预工 作(赵国秋等，2008)。 11 结果显示： “428”胶胶济铁济铁路火路火车车相撞事故相撞事故“512”汶川地震汶川地震 完成 ASD 现场诊断和干预的伤员 22.6 人中，年龄最 小为 6 岁，最大为 82 岁，平均 39.4914.94 岁。 完成 ASD 现场诊断和干预的灾区群众 874 名中，年 龄最小为 7 岁，最大为 94 岁，平均 33，5417.50 岁。 伤员中 ASD 发生率为 9.73； 伤员中主要以再体验症状群(45.5853.10)； 灾后一般症状群(42.4853.54) 焦虑，警觉性增高症状群(22.127.08)为主。 灾区群众 ASD 发生率为 12.59， 焦虑，警觉性增高症状群(54.6968.76)； 灾后一般症状群(31.697.21)； 闯入症状群(29.4135.81)。 两次灾难性事件的结果比较提示，428 胶济铁路事故的直接受害人群 ASD 发生率(9.73)，与 512 汶川地震 中灾区群众 ASD 发生率(12.59)相当。而两次灾难性事件在 ASD 的五大症状群发生分布上则存有较大差异。 512 汶川地震灾区群众的焦虑警觉性增高症状高发，这可能与此次地震的特殊类型有关，余震不断是 警觉性症状的主要原因之一。 428 胶济铁路火车相撞事故伤员的再体验症状群的高发，可能与伤员直接暴露于惨烈的死亡事故现场有 关。 这提示灾难事件类型的不同和灾难事件发生时的相关时间、空间因素均可能是 ASD 各症状群发生的重要影 响因素。 4 4 岁女孩车祸失去岁女孩车祸失去 5 5 位亲人位亲人 从尸体中爬出前途未定从尸体中爬出前途未定 新新闻闻追踪追踪 219 广佛高速一场车祸让她失去 5 位亲人 4 岁孤女小诗韵的未来仍未明朗。她曾目睹父母、伯父、 伯母及不满周岁的弟弟遇难，母亲躬身保护让她死里逃生，那惨烈的一幕至今隐藏在她心中。即使在灾 祸发生十多天后，她睡梦中仍不时惊悸醒来。这些天，她最常做的事情就是抱着公仔发呆。 本报佛山讯 （记者张学斌、梁超仪）本报曾报道特大交通事故：为儿子摆酒回老家 归途车祸 5 人 丧命，见报后，瞬间变成孤儿的小诗韵命运备受关注。在经过十余天的治疗后，小诗韵外伤已基本痊愈。 昨日上午，她在佛山中医院接受心理辅导治疗，医生说，至亲罹难在小诗韵心中留下阴影，心理创 伤尚难完全康复。目前，小诗韵未来由谁照顾，仍无结果。 车祸让小诗韵心中的伤痛无法平复。 小诗韵在医院接受心理辅导。 现现状：从不状：从不问问爸爸妈妈在哪儿在哪儿 此后一周多的时间里，小诗韵右脸颊肿胀，一有陌生人走近，她就面露惊恐，大滴眼泪滑落。为了 照顾外甥女，小诗韵唯一的姨妈别女士自出事之日起一直贴身照顾她。 “诗诗，你回来啦，想不想我们呀。 ”昨日上午，小诗韵牵着姨妈的手回到病房，一位医生逗她，梳着 齐眉刘海短发的小诗韵使劲地点头“嗯”。护士姐姐拿来儿童果冻，其他病友笑着上前逗她，小诗韵脸上 露出久违的微笑。 “这点笑来得可不容易，事故发生三四天后，她才学会笑。 ”医生说。 面对疼痛，她出人意料的冷静。护士为她扎针，她没有太多表情，只用那对水汪汪的大眼睛看着护 士姐姐。主治医生说，目前小诗韵外伤已基本痊愈，但肺部还有炎症，要持续打吊针。 姨妈说，现在小诗韵晚上哭的次数少了，更令家人都意外的是，她从不问爸爸妈妈在哪里，不哭着 找他们，难过时只是默默流泪。 大难后的小诗韵变得脆弱，当姨妈低声告诉她“我要回广州家中取衣服”，小诗韵笑容立马消失，眼 泪在眼眶里打着转。 12 事件回事件回顾顾：她在尸体堆中爬出：她在尸体堆中爬出 2 月 19 日凌晨，黑夜中的广佛高速公路上，一辆白色小轿车由西向东疾行。 车行至广佛高速谢边出口附近时，小车与对面车道上一辆客车相撞，除了小诗韵外，她的 5 名至亲 当场遇难，其中包括她的父母、弟弟，还有伯伯、伯母。 小车车体严重变形，车内却传出哭泣声，后排一名小女孩正奋力地爬着。她就是“219”广佛高速特 大交通事故唯一的幸存者：4 岁的小诗韵。家属推测，车祸发生时，是大人用身体护住了小诗韵。 小诗 韵在发生事故当天被送往佛山市中医院。口腔内侧缝了 8 针，牙龈上也缝有 3 针。 心理心理辅导辅导：她：她记记得得车