继发型肺结核知识普及

继发型肺结核知识普及继发型肺结核知识普及 继发性肺结核又称成人型肺结核，为已感染过结核病的儿童，在原发病继发性肺结核又称成人型肺结核，为已感染过结核病的儿童，在原发病 变已静止或甚至痊愈一个时期后，又发生了活动性肺结核，其发病有两种可能：变已静止或甚至痊愈一个时期后，又发生了活动性肺结核，其发病有两种可能： 一为陈旧的原发灶内结核杆菌又重趋活动，引起病灶复燃，称内源性复发；一一为陈旧的原发灶内结核杆菌又重趋活动，引起病灶复燃，称内源性复发；一 为原发感染已治愈后再次由外界感染结核杆菌而发病，称外源性重染。续发性为原发感染已治愈后再次由外界感染结核杆菌而发病，称外源性重染。续发性 肺结核多见于肺结核多见于12岁以上年长儿童及少年，主要病型为浸润型肺结核。岁以上年长儿童及少年，主要病型为浸润型肺结核。 儿童浸润型肺结核可因肺内病变多少、进展和恶化程度不同，因此症状、儿童浸润型肺结核可因肺内病变多少、进展和恶化程度不同，因此症状、 体征和体征和 X 线表现可有很大差别。其临床经过大致与成人相同，但由于少年儿童线表现可有很大差别。其临床经过大致与成人相同，但由于少年儿童 生理解剖及生物免生理解剖及生物免 疫上的特点，其浸润型肺结核易呈进行性，有播散倾向，多疫上的特点，其浸润型肺结核易呈进行性，有播散倾向，多 发生两侧性病变，尤以女青年为然。青年女性的患病率与死亡率均较男性为高。发生两侧性病变，尤以女青年为然。青年女性的患病率与死亡率均较男性为高。 浸润型肺结核起病可较缓，除结核中毒症浸润型肺结核起病可较缓，除结核中毒症 状外可有发热、胸痛、咳嗽、吐痰、状外可有发热、胸痛、咳嗽、吐痰、 咯血等。有时起病急遽，颇似流感和肺炎。肺部检查在病变范围较大时可叩诊咯血等。有时起病急遽，颇似流感和肺炎。肺部检查在病变范围较大时可叩诊 浊音，听诊时局部呼吸浊音，听诊时局部呼吸 音粗糙、减低或有支气管肺泡音，有时可听到中小水泡音粗糙、减低或有支气管肺泡音，有时可听到中小水泡 音。音。X 线检查显示圆形、片状或团块状阴影，多位于肺的上部。与原发性肺结线检查显示圆形、片状或团块状阴影，多位于肺的上部。与原发性肺结 核不同，肺门淋巴结不肿大；浸润性病灶容易液化发生空洞，继而可在一侧或核不同，肺门淋巴结不肿大；浸润性病灶容易液化发生空洞，继而可在一侧或 两肺的中下部发生广泛的支气管播散性病变。圆形密度较高两肺的中下部发生广泛的支气管播散性病变。圆形密度较高 的病灶直径超过的病灶直径超过 1.5cm 者称结核瘤或干酪球。诊断根据临床症状和者称结核瘤或干酪球。诊断根据临床症状和 X 线表现，约半数以上可在线表现，约半数以上可在 痰中找到结核菌。浸润型肺结核的浸润性病变需与各种肺炎和肺部真菌病相鉴痰中找到结核菌。浸润型肺结核的浸润性病变需与各种肺炎和肺部真菌病相鉴 别；空洞性病变应与肺脓肿、肺囊肿、肺包虫别；空洞性病变应与肺脓肿、肺囊肿、肺包虫 病相鉴别；结核瘤应与肺脓肿、病相鉴别；结核瘤应与肺脓肿、 动静脉瘘动静脉瘘 及肺部各种良性、恶性肿瘤相区别。如能早期发现和治疗，病灶多吸及肺部各种良性、恶性肿瘤相区别。如能早期发现和治疗，病灶多吸 收或纤维硬结。如人体抵抗力低下或延误治疗，病变进展恶化可演变成干酪性收或纤维硬结。如人体抵抗力低下或延误治疗，病变进展恶化可演变成干酪性 肺炎。如病程呈慢性迁延，空洞不闭合且反复出现新的播散病灶，后有广泛的肺炎。如病程呈慢性迁延，空洞不闭合且反复出现新的播散病灶，后有广泛的 纤维性病变致纵隔移位，逐渐发展为慢性纤维空洞型肺结核，在儿童少见。浸纤维性病变致纵隔移位，逐渐发展为慢性纤维空洞型肺结核，在儿童少见。浸 润型肺结核病人多排菌，故应隔离并积极治疗。治疗原则同成人肺结核。抗结润型肺结核病人多排菌，故应隔离并积极治疗。治疗原则同成人肺结核。抗结 核药物应用参阅表核药物应用参阅表20-1。干酪球或陈旧空洞经内科治疗无效时，可考虑外科切。干酪球或陈旧空洞经内科治疗无效时，可考虑外科切 除手术治疗。除手术治疗。 继发性结核仍具有传染性继发性结核仍具有传染性 肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性呼吸道国家法定乙类传染病。随肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性呼吸道国家法定乙类传染病。随 着生活水平提高，结核病化疗的进步，结核病疫情逐渐好转。但近十余年来由着生活水平提高，结核病化疗的进步，结核病疫情逐渐好转。但近十余年来由 于人口流动，耐药结核菌传播，艾滋病等因素影响，结核病疫情在全球范围内于人口流动，耐药结核菌传播，艾滋病等因素影响，结核病疫情在全球范围内 回升。人型结核分支杆菌是人类结核病的主要病原菌，主要通过飞沫经呼吸道回升。人型结核分支杆菌是人类结核病的主要病原菌，主要通过飞沫经呼吸道 传染。肺结核所有症状均是非特异性的，世界卫生组织和我国均将咳嗽、咳痰传染。肺结核所有症状均是非特异性的，世界卫生组织和我国均将咳嗽、咳痰 三周以上或咯血定为可疑肺结核症状。主要类型有原发性肺结核、血行播散性三周以上或咯血定为可疑肺结核症状。主要类型有原发性肺结核、血行播散性 肺结核、继发性肺结核等。按照早期、联合、全程、规律、适量的化疗原则，肺结核、继发性肺结核等。按照早期、联合、全程、规律、适量的化疗原则， 采用全程督导管理，正规化疗两周即能使采用全程督导管理，正规化疗两周即能使90%以上病人失去传染性，是重要的以上病人失去传染性，是重要的 预防措施。预防措施。 肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性呼吸道传染病。肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性呼吸道传染病。 一、病原学和流行病学特点一、病原学和流行病学特点 随着生活水平提高，结核病化疗的进步，结核病疫情逐渐好转。但近十余年来随着生活水平提高，结核病化疗的进步，结核病疫情逐渐好转。但近十余年来 由于人口流动，耐药结核菌传播，艾滋病等因素影响，结核病疫情在全球范围由于人口流动，耐药结核菌传播，艾滋病等因素影响，结核病疫情在全球范围 内回升。我国是世界上内回升。我国是世界上 22个结核病高负担国家之一，病人数量仅次于印度。个结核病高负担国家之一，病人数量仅次于印度。 人型结核分支杆菌是人类结核病的主要病原菌。正常形态为细长杆菌，无芽孢、人型结核分支杆菌是人类结核病的主要病原菌。正常形态为细长杆菌，无芽孢、 荚膜和鞭毛，有分支生长倾向。抵抗力较强，在阴暗潮湿环境中能存活几个月。荚膜和鞭毛，有分支生长倾向。抵抗力较强，在阴暗潮湿环境中能存活几个月。 60需需10-30分钟才可杀死，分钟才可杀死，100时时1-5分钟即可被杀灭。阳光分钟即可被杀灭。阳光(主要是紫外线主要是紫外线)对对 其有较强的杀灭作用。酒精、甲酚皂溶液对结核菌有杀灭作用，但需其有较强的杀灭作用。酒精、甲酚皂溶液对结核菌有杀灭作用，但需2-12小时。小时。 病灶中结核菌常代谢状态不同：病灶中结核菌常代谢状态不同：A 群群 积极生长繁殖，大多在胞外、活动进积极生长繁殖，大多在胞外、活动进 展病灶和空洞内，致病力强，传染性大，但易被抗结核药物，特别是异烟肼杀展病灶和空洞内，致病力强，传染性大，但易被抗结核药物，特别是异烟肼杀 灭；灭；B 群群 主要在胞内，处于被抑制状态，生长缓慢，吡嗪酰胺对其有较好主要在胞内，处于被抑制状态，生长缓慢，吡嗪酰胺对其有较好 杀灭作用；杀灭作用；C 群群 处于休眠状态时间较长，偶尔发生短期生长繁殖，多存在处于休眠状态时间较长，偶尔发生短期生长繁殖，多存在 于干酪坏死病灶内，利福平对其有杀灭作用；于干酪坏死病灶内，利福平对其有杀灭作用；D 群群 休眠状态菌，无致病力休眠状态菌，无致病力 和传染性，药物对其也无作用，主要依靠人体抵抗力加以控制，一旦抵抗力低和传染性，药物对其也无作用，主要依靠人体抵抗力加以控制，一旦抵抗力低 下，环境适合时也可能生长繁殖。下，环境适合时也可能生长繁殖。 大量排菌即痰涂片阳性的肺结核病人是主要传染源，传染性最大，仅培养大量排菌即痰涂片阳性的肺结核病人是主要传染源，传染性最大，仅培养 阳性而痰中未查到结核菌的菌阴肺结核病人排出的细菌量很少，传染性也小。阳性而痰中未查到结核菌的菌阴肺结核病人排出的细菌量很少，传染性也小。 肺外结核病人一般不具有传染性。肺结核的主要传染途径是通过飞沫经呼吸道肺外结核病人一般不具有传染性。肺结核的主要传染途径是通过飞沫经呼吸道 传染。传染源排菌量的大小，病人咳嗽症状频度，空气中含结核菌飞沫核的密传染。传染源排菌量的大小，病人咳嗽症状频度，空气中含结核菌飞沫核的密 度，与传染源接触密切程度等均是影响传染的重要因素。人类对结核病普遍易度，与传染源接触密切程度等均是影响传染的重要因素。人类对结核病普遍易 感。多数人感染结核菌后并不发病，仅有约感。多数人感染结核菌后并不发病，仅有约510%的感染者发生结核病。这决的感染者发生结核病。这决 定于感染结核菌的严重度包括菌的量和毒力，更决定于人体的抵抗力。已感染定于感染结核菌的严重度包括菌的量和毒力，更决定于人体的抵抗力。已感染 结核菌者对再感染有一定的防御能力。结核菌者对再感染有一定的防御能力。 二、临床表现和实验室检查二、临床表现和实验室检查 (一一)临床表现临床表现 1. 症状症状 轻症病人无明显全身症状，在病变进展、病变广泛、炎症反应强烈者轻症病人无明显全身症状，在病变进展、病变广泛、炎症反应强烈者 全身中毒症状明显，主要有全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻、低热、盗全身中毒症状明显，主要有全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻、低热、盗 汗，月经不调等，少数可有高烧、衰弱等。呼吸道症状由肺部病灶损害引起，汗，月经不调等，少数可有高烧、衰弱等。呼吸道症状由肺部病灶损害引起， 常见慢性咳嗽、咳痰，以白色粘液痰为主，痰量与病灶范围有无空洞和有无继常见慢性咳嗽、咳痰，以白色粘液痰为主，痰量与病灶范围有无空洞和有无继 发感染有关，发感染有关，1/3病人可有咯血，咯血量不等；病人胸痛不明显，主要表现为胸病人可有咯血，咯血量不等；病人胸痛不明显，主要表现为胸 背部不适，当病变涉及胸膜时胸痛明显，常与呼吸有关；呼吸困难仅在病变广背部不适，当病变涉及胸膜时胸痛明显，常与呼吸有关；呼吸困难仅在病变广 泛或伴有胸腔积液、积气时出现。肺结核所有症状均是非特异性的，世界卫生泛或伴有胸腔积液、积气时出现。肺结核所有症状均是非特异性的，世界卫生 组织和我国均将咳嗽、咳痰三周以上或咯血定为可疑肺结核症状。组织和我国均将咳嗽、咳痰三周以上或咯血定为可疑肺结核症状。 2. 体征体征 多数患者无明显体征，部分病人伴有浅表淋巴结肿大，重症病人可表多数患者无明显体征，部分病人伴有浅表淋巴结肿大，重症病人可表 现面容憔悴、苍白、消瘦或浮肿。当存在广泛纤维化病灶、胸膜增厚时胸廓变现面容憔悴、苍白、消瘦或浮肿。当存在广泛纤维化病灶、胸膜增厚时胸廓变 形塌陷，呼吸运动减弱。病变范围较大时叩诊呈浊音。可闻及支气管肺泡呼吸形塌陷，呼吸运动减弱。病变范围较大时叩诊呈浊音。可闻及支气管肺泡呼吸 音，及相应部位的干湿性罗音。音，及相应部位的干湿性罗音。 (二二)实验室检查实验室检查 1. 结核菌素试验结核菌素试验 目前全球均推行纯蛋白衍生物目前全球均推行纯蛋白衍生物(PPD)，广泛应用于流行病学调，广泛应用于流行病学调 查，辅助诊断和鉴别诊断，监测卡介苗接种质量和发现患者和选择预防性治疗查，辅助诊断和鉴别诊断，监测卡介苗接种质量和发现患者和选择预防性治疗 对象。采用皮内法，对象。采用皮内法，72h 检查反应，测量局部硬结反应的横径和竖径，按测得检查反应，测量局部硬结反应的横径和竖径，按测得 的实际大小记录，并注明水泡、丘疹等反应。结核菌素试验阴性的实际大小记录，并注明水泡、丘疹等反应。结核菌素试验阴性(5mm)表示未表示未 受结核菌感染外，还应该注意影响因素，除病变反应前期，技术因素外，年老受结核菌感染外，还应该注意影响因素，除病变反应前期，技术因素外，年老 体衰、营养不良、病毒性疾病、晚期肿瘤、艾滋病、免疫抑制剂等均能影响结体衰、营养不良、病毒性疾病、晚期肿瘤、艾滋病、免疫抑制剂等均能影响结 核菌素的反应，使其呈阴性。核菌素的反应，使其呈阴性。 2. 涂片镜检法涂片镜检法 是发现传染源，确诊结核病、确定化疗方案和考核治疗效果的是发现传染源，确诊结核病、确定化疗方案和考核治疗效果的 最重要依据，诊断前应最重要依据，诊断前应3次痰标本涂片查抗酸杆菌。尽量取支气管深部的痰，量次痰标本涂片查抗酸杆菌。尽量取支气管深部的痰，量 不少于不少于3ml。缺点是敏感性较低，如每。缺点是敏感性较低，如每 ml 含的菌量少于含的菌量少于104则难以获得阳性，则难以获得阳性， 而且不能区分死菌、活菌，也不能区分非结核抗酸杆菌。而且不能区分死菌、活菌，也不能区分非结核抗酸杆菌。 3. 细菌培养法细菌培养法 可克服涂片镜检法的缺点，但常规培养方法需可克服涂片镜检法的缺点，但常规培养方法需28周才有结果。周才有结果。 快速法可缩短报告时间，但条件要求较高。快速法可缩短报告时间，但条件要求较高。 4. 其他其他 血常规通常无改变，严重病例可继发贫血，白细胞总数减少，活动、血常规通常无改变，严重病例可继发贫血，白细胞总数减少，活动、 进展肺结核的部分病人血沉增快，但无特异性诊断意义，血清抗结核抗体检测进展肺结核的部分病人血沉增快，但无特异性诊断意义，血清抗结核抗体检测 对诊断仅有参考价值。对诊断仅有参考价值。 三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断 (一一)诊断诊断 1. 痰涂片阳性肺结核痰涂片阳性肺结核 痰涂片抗酸杆菌检查两次阳性或一次阳性，加上胸部痰涂片抗酸杆菌检查两次阳性或一次阳性，加上胸部 X 线检查符合结核病灶表现，或一次痰涂片抗酸杆菌检查阳性，加上痰结核菌培线检查符合结核病灶表现，或一次痰涂片抗酸杆菌检查阳性，加上痰结核菌培 养阳性的肺结核病。养阳性的肺结核病。 2. 菌培阳肺结核菌培阳肺结核 三次痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，痰结核菌培养阳性的肺三次痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，痰结核菌培养阳性的肺 结核病。结核病。 3. 痰菌阴性肺结核痰菌阴性肺结核 至少三次痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性至少三次痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性(培养阴性或未做培培养阴性或未做培 养养)，胸部，胸部 X 线检查异常，提示为活动性肺结核病变，并给予全程抗结核化疗的线检查异常，提示为活动性肺结核病变，并给予全程抗结核化疗的 肺结核病。肺结核病。 4. 原发性肺结核原发性肺结核 多见于儿童、青少年；多见于儿童、青少年；多数症状轻微，少数患者有高热多数症状轻微，少数患者有高热 后转为低热、乏力等；后转为低热、乏力等；部分病人同时有结核性角膜炎，结节性红斑或部分病人同时有结核性角膜炎，结节性红斑或/及结核及结核 性风湿关节炎表现；性风湿关节炎表现；结核菌素试验多数呈强阳性反应；结核菌素试验多数呈强阳性反应；胸部胸部 X 线表现为原线表现为原 发综合征或胸内淋巴结肿大。发综合征或胸内淋巴结肿大。 5. 血行播散性肺结核血行播散性肺结核 多见于儿童和老年人以及免疫机能低下者多见于儿童和老年人以及免疫机能低下者急性病人急性病人 可有高热，有时皮下出血，肝、脾肿大，贫血、气短、干咳等表现，合并结核可有高热，有时皮下出血，肝、脾肿大，贫血、气短、干咳等表现，合并结核 性脑膜炎时有头痛、呕吐，脑膜刺激征，神志改变等；亚急性病人多有低热、性脑膜炎时有头痛、呕吐，脑膜刺激征，神志改变等；亚急性病人多有低热、 乏力、盗汗表现；慢性病人多无明显症状。乏力、盗汗表现；慢性病人多无明显症状。急性病人白细胞可减少，血沉增急性病人白细胞可减少，血沉增 快，结核菌素反应可呈阴性；亚急性和慢性病人改变不大。快，结核菌素反应可呈阴性；亚急性和慢性病人改变不大。胸部胸部 X 线表示为线表示为 双侧广泛散在病变，急性血播表现为病灶大小、密度相同的粟粒状影；亚急性双侧广泛散在病变，急性血播表现为病灶大小、密度相同的粟粒状影；亚急性 和慢性则显示大小、密度不等的小结节状影。和慢性则显示大小、密度不等的小结节状影。 6. 继发性肺结核继发性肺结核 轻症者症状不明显，进展时可有全身症状和咳嗽、咳痰、轻症者症状不明显，进展时可有全身症状和咳嗽、咳痰、 咯血等症状。咯血等症状。结核菌素阳性或强阳性反应。结核菌素阳性或强阳性反应。半数以上病人痰中找到结核菌。半数以上病人痰中找到结核菌。 胸部胸部 X 线可有多种表现，常见为肺上部浸润或有空洞形成，纤维干酪、钙化、线可有多种表现，常见为肺上部浸润或有空洞形成，纤维干酪、钙化、 支气管播散等混合存在。支气管播散等混合存在。 (二二)鉴别诊断鉴别诊断 原发性肺结核应与胸内淋巴结炎、淋巴系肿瘤、肿瘤淋巴结转移鉴别；血行播原发性肺结核应与胸内淋巴结炎、淋巴系肿瘤、肿瘤淋巴结转移鉴别；血行播 散性肺结核应与细支气管炎、急性肺血吸虫病、散性肺结核应与细支气管炎、急性肺血吸虫病、期结节病、肺泡细胞癌、肿期结节病、肺泡细胞癌、肿 瘤肺内转移、弥漫性肺间质纤维化尘肺等鉴别；继发性肺结核需与肺炎、肺部瘤肺内转移、弥漫性肺间质纤维化尘肺等鉴别；继发性肺结核需与肺炎、肺部 肿瘤、囊肿、肺寄生虫、支气管扩张、结缔组织疾病等鉴别。肿瘤、囊肿、肺寄生虫、支气管扩张、结缔组织疾病等鉴别。 四、防治四、防治 (一一)预防预防 及时发现传染源并加强治疗管理，采用全程督导管理，正规化疗两周即能使及时发现传染源并加强治疗管理，采用全程督导管理，正规化疗两周即能使 90%以上病人失去传染性，是重要的预防措施。重症病人应住院治疗，大多数以上病人失去传染性，是重要的预防措施。重症病人应住院治疗，大多数 病人可在门诊治疗，但应告诉病人除配合治疗外房间要定时通风，阳光照射，病人可在门诊治疗，但应告诉病人除配合治疗外房间要定时通风，阳光照射， 咳嗽时要用手帕捂住嘴，不随地吐痰等。对结核菌素反应咳嗽时要用手帕捂住嘴，不随地吐痰等。对结核菌素反应15mm 的儿童、青的儿童、青 少年及患有糖尿病、尘肺、艾滋病等结核病发病的高危成人在尚未发病之前进少年及患有糖尿病、尘肺、艾滋病等结核病发病的高危成人在尚未发病之前进 行预防治疗。行预防治疗。 新生儿接种卡介苗可以提高儿童对结核菌感染的特异性抵抗力，减少儿童血行新生儿接种卡介苗可以提高儿童对结核菌感染的特异性抵抗力，减少儿童血行 播散性结核病和结核性脑膜炎的发生，由于其保护力有限，不能完全防止结核播散性结核病和结核性脑膜炎的发生，由于其保护力有限，不能完全防止结核 病的发生。对预防成人结核病无明显效果，卡介苗初种成功后不必复种。新生病的发生。对预防成人结核病无明显效果，卡介苗初种成功后不必复种。新生 儿接种卡介苗后儿接种卡介苗后 12周可进行结核菌