脑出血降颅压合理用药

脑血管意外患者：降颅压合理用药脑血管意外患者：降颅压合理用药 3 例例 2011-08-31 00:00 来源：中国医学论坛报 案例案例 1：甘露醇降颅压：甘露醇降颅压 脑梗死脑梗死 患者，男性，62 岁，主因“突发右侧肢体无力、意识不清 13 小时”入院。 病史：入院前 13 小时，患者小便后突发右侧肢体无力倒地，随即出现呼之不 应，当时可见患者口吐白沫，左侧肢体抽搐，约 23 分钟后抽搐缓解，患者仍 意识不清。到当地医院进行的头颅 CT 检查示，左侧大脑中动脉分布区脑组织 肿胀，对症治疗后转入我院。既往患糖尿病 20 年，否认药物过敏史。 查体及检查：体温 38.5，昏迷，疼痛刺激有反应，双瞳孔等大等圆，对光反 射存在，刺激四肢，右侧肢体不动，右侧病理反射阳性，对其他查体不合作； 头颅 CT 检查示，左侧额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死；白细胞 12.6109/L，中性粒细胞占 97.7；血糖 30.43 mmol/L，血清钾 5.5 mmol/L，血清钠 129 mmol/L，血肌酐 121 mmol/L；血气分析 PO2 57 mmHg，PCO2 23 mmHg；pH 7.32。 诊断：脑梗死。 处方： 20甘露醇，每次 125 ml，每 4 小时 1 次，静脉滴注； 头孢他啶； 奥扎格雷； 依达拉奉； 补液并调整胰岛素用量（用法用量略）。 奥扎格雷用途：用于治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍, 可抑制 TXA2 合成酶，具有抗血小板聚集和解除血管痉挛的作用。 病情转归：10 天后患者病情稳定，甘露醇逐渐减量，复查肾脏功能无恶化。 患者为老年男性，突发偏瘫、昏迷、CT 未发现出血，考虑急性重度缺血性脑血 管病，其病情危重，出现急性高颅压，应及时给予脱水降颅压治疗。为减少肾 损害，选用半量 20甘露醇治疗，但要求 30 分钟内滴完，常见药物不良反应 为急性肾衰竭，老年患者尤应注意肾功能变化。 患者白细胞增多，在外院接受过治疗，考虑有可能存在院内感染，给予抗感染 治疗；患者应激性血糖升高，电解质失衡，给予补液及胰岛素治疗；循证医学 资料支持抗血小板药物用于治疗缺血性脑血管病；在脑梗死急性期，给予脑保 护剂（自由基清除剂）依达拉奉，可抑制梗死周围局部脑血流量的减少。 降颅压用药点评降颅压用药点评 甘露醇是渗透性利尿药，口服吸收很少，静脉注射后迅速进入细胞外液而不进 入细胞内，其降低颅内压作用一般于静注后 15 分钟内出现，达峰时间为 3060 分钟，维持 38 小时。静脉注射甘露醇 100 g，3 小时内 80%经肾脏排 出。甘露醇治疗脑水肿、颅内高压的剂量为 0.252 g/kg，配制为 15%25%的 浓度，于 3060 分钟内静脉滴注。根据患者情况，可将剂量减小至 0.5 g/kg， 并在用药过程中，严密随访肾功能及水电解质情况。 案例案例 2：甘露醇：甘露醇+甘油果糖降颅压甘油果糖降颅压 脑出血脑出血 患者，男性，61 岁，主因“头痛、右侧身体无力 3 天”入院。 病史：3 天前患者行走途中出现右侧头痛，伴呕吐 2 次，继之左半身无力，不 能站立,在当地治疗效果不佳，转入我院急诊就诊。既往患高血压 20 年。 查体及检查：昏睡，血压 210/110mmHg，双瞳孔 2.5mm，光反射灵敏，左侧 口角力弱，伸舌偏左，左上肢肌力 0 级，左下肢肌力级，左侧上、下肢腱反 射较右侧活跃，左侧下肢巴宾斯基（Babinski）征阳性，右下肢未引出病理反 射，左侧面部及身体痛觉减退。血、尿、便常规及生化检查正常，心电图未见 异常。 诊断：脑出血，高血压病 3 期，高颅压。 处方：20甘露醇，每次 250ml，每 6 小时 1 次，静脉滴注；甘油果糖， 每次 500ml，每 12 小时 1 次，静脉滴注；乌拉地尔，不断调整剂量控制血 压。 病情转归：10 天后病情趋于平稳，甘露醇已开始减量，血压可通过口服药物控 制在要求的范围内，复查肾功能无异常。 患者为老年男性，诊断为脑出血，高颅压，首先应给予降颅压治疗，在肾功能 正常情况下可用全量脱水药物甘露醇治疗。在降颅压治疗后，患者血压仍高， 给予乌拉地尔降血压治疗，使血压维持在 180/105mmHg 左右，同时密切观察 肾功能变化，随时调整脱水药物的用量、种类。 乌拉地尔静脉注射速度应根据血压酌情调整，推荐初始速度为 2mg/min，维持 速度为 9mg/h，一般用药不超过 7 天。 降颅压用药点评降颅压用药点评 甘油果糖可用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢 性颅内压增高，脑水肿等。该药具有进入脑脊液及脑组织较慢，清除也较慢的 特点。甘油果糖与甘露醇有协同作用，可减少甘露醇的用量，减少后者肾损害。 应用甘油果糖时应注意，该药含 0.9%氯化钠，即 500ml 甘油果糖含有 4.5g 氯 化钠，用药时须注意患者食盐摄入量。 案例案例 3：甘露醇：甘露醇+呋塞米降颅压呋塞米降颅压 脑拴塞脑拴塞 患者，女性，41 岁，主因“突发肢体抽搐、左侧肢体无力 1 天”入院。 病史：1 天前患者做家务事时突然左手抽搐，继之左口角和左上、下肢抽搐， 2 分钟后抽搐停止，继而出现左侧上、下肢无力。既往患风湿性心脏病 25 年， 曾出现心律不齐。 查体与检查：血压 170/100 mmHg，心率 110 次/分，心律不齐，心前区可闻 及收缩期吹风样杂音，舒张期隆隆样杂音。双肺呼吸音粗。嗜睡，语言欠清晰， 示齿嘴角右偏，伸舌偏左，左上肢力 0 级，左下肢力 0 级，左侧病理反射阳性， 左半身痛觉减退。心电图示心房纤颤。 诊断：脑栓塞，症状性癫痫，高颅压，风湿性心脏病，心房纤颤。 处方： 20甘露醇，每次 125 ml，每 12 小时 1 次，静脉滴注； 呋塞米， 每次 20 mg，每 12 小时 1 次，静脉推注，与甘露醇交替使用； 地西泮，10 mg，静脉推注 1 次； 苯巴比妥； 卡马西平； 低分子量肝素； 川芎 嗪（用法用量略）。 病情转归：经过上述药物治疗后，患者意识状态逐渐好转，未出现明显心衰症 状，癫痫也得到控制。 患者为中老年女性，发生大面积脑栓塞，伴意识障碍、癫痫发作、高颅压等症 状，应进行脱水降颅压治疗，但患者患有心脏病，心率增快，若使用脱水药， 可增加循环血量，加重心脏负担，诱发或加重心衰。因此在进行甘露醇治疗中 时，应减少其用量及用药次数，同时加用呋塞米，与甘露醇交替使用，既保证 6 小时脱水一次，缓解患者高颅压症状，又可减少诱发心衰的机会。低分子量 肝素用于治疗急性缺血性脑卒中，可明显减少深静脉血栓的发生，但应警惕出 血危险。 降颅压用药点评降颅压用药点评 呋塞米注射液的血浆蛋白结合率为 91%97%，静脉用药后 5 分钟起效，达峰 时间为 0.331 小时。作用持续时间为 2 小时，88%以原形经肾脏排泄，12% 经肝脏代谢由胆汁排泄。治疗水肿性疾病时可静脉注射，开始 2040 mg，必 要时每 2 小时追加剂量，直至获得满意疗效。每日总剂量不超过 1 g。常规剂 量静脉注射时间应超过 12 分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过 4 mg。静 脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而非葡萄糖注射液，同时应注意水电解质监 测。 脑出血时瞳孔可变大也可变小，或者呈现不规则形状，或者左右大小不等等等， 变小并不是特征性的表现。 临床上瞳孔变化有不同的意义。病理情况时，双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增 高、颠匣类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷、吗啡、氯丙嗪等药物中 毒；双侧瞳孔大小不等，提示有颅内病变。 在脑出血时由于直接损伤或水肿压迫、刺激延髓迷走神经核与下丘脑副交感神 经中枢，可由于损伤的部位，压迫情况，刺激部位强度的不同而呈现出不同的 瞳孔变化。 “乙脑”就是我们常说的大脑炎，是经蚊子传染的、夏秋季流行的一种急性传染病，病源是 乙型脑炎病毒。 瞳孔1.：瞳孔眼睛中的虹膜呈圆盘状，中间有一个小圆孔，这就是我 们所说的瞳孔 瞳孔直径2.成人瞳孔直径一般为 2-5mm，呈正圆形，两侧等大 .直径小于 1.5mm 或大于 5mm，边缘不规则