脑病科 护理查房

2012 年四月护理查房记录年四月护理查房记录 患者：宋玉清 性别：女 年龄：69 科别：脑一 查房时间：2012.4.25 17:00 参加人员： 简要病史简要病史：患者 女，69 岁，以“昏迷 45 天”为代主诉，于 2012 年 4 月 23 日由门诊以“脑干梗塞”为诊断收入我科。45 天前，患 者于排便时突然出现神志不清、呼之不应、问之不答，家人急呼 “120”送至开封市第一人民医院，给予气管切开气管插管，呼吸机 辅助呼吸等应用，后行头颅 CT 示：脑干梗塞，收入神经内科重症 监护室治疗（具体用药量不详） 。与 2012 年 4 月 23 日转入我科。 测 T36.1 P90/80 次次/分分 R20 次次/分分 BP134/92mm，入院症见患 者呈昏迷状，气管切开。自带胃管、尿管，锁骨下深静脉置管，瘫 痪在床，二便失禁。既往有高血压、心肌梗塞病史，曾与 9 年前行 “冠脉支架术” 。查体欠合作，伸舌不配合，脉结代。中医辨证：中 风中脏腑。治则：活血化瘀、醒脑开窍。医嘱：内科 I 级护理，流 质饮食，告书面病危，持续吸氧 2 升/分，持续多参数心电监护。西 医治疗以抗感染，营养脑细胞，改善循环，防止水电解质紊乱及积 极对症处理为主。中医治疗以益气补血，调和脾胃，利水祛湿，化 痰醒脑开窍为主，给予中药汤剂日一付。护理上给予药膳指导，平 衡膳食，增进调理效果，适当配合针灸、点穴及穴位封闭等治疗， 以达到疏通经络，促进肢体循环等疗效。 护理问题和护理措施：护理问题和护理措施： 1. 清理呼吸道无效：（1）加强扣背，及时吸痰；（2）选用长度适 宜的吸痰管，掌握技术要领；（3）记录不同体位吸痰效果并对 比，做出总结；（4）每日定时协助患者取头低足高位进行适当 的体位引流。 2. 气管切开失水过多的风险：（1）应用气道湿化；（2）适当补液 治疗；（3）定时定量鼻饲温开水。 3. 深静脉置管堵塞的风险：（1）使用脉冲式封管及定时使用生理 盐水冲洗导管；（2）选用适宜的封管溶液，推注量为装置内容 积的两倍；（3）如发生堵管，应先排除机械性堵塞的可能后使 用尿激酶溶解管内血栓。 4. 气管食管瘘的风险：（1）采取适宜的体位，避免因体位不当造 成的气管损伤；（2）及时对气囊进行放气和充气，避免气囊压 力过大造成气管的损伤。 5. 营养流失的风险：患者体型较肥胖，除采用低盐低脂流质外，还 应及时补充营养，饮食中可加入适量瘦肉、鸡肉、鱼肉、蔬菜和 新鲜水果。 6. 体位性水肿的风险：每天输液时将输液侧肢体垫高，为患者翻身 时，将低侧上下肢垫高。 7 7. 有皮肤受损的危险：（1）定时协助病人翻身，一种姿势不超过2 小时；（2）保持床铺清洁，干燥，无渣屑；（3）骨突处可用红花 酒精按摩；（4）给予使用气垫床。 8. 体温过高：（1）体温超过38.5度时给予物理降温；（2）遵医嘱 使用退烧药，并记录体温变化；（3）出汗后及时更换衣服，注意保 暖；（4）定时给予鼻饲温开水。 9. 保持肢体功能：（1）协助病人翻身；（2）肢体功能位摆放； （3）给予肢体被动活动；（4）必要时与专业康复师沟通，制定康 复计划。 10. 口腔黏膜受损：（1）患者鼻饲饮食，应每日给于口腔护理，保 持口腔清洁；（2）定时鼻饲温开水；（3）口唇干者涂石蜡油。 分析讨论：分析讨论： 1. 刘曼：应注意病房温度湿度，定时开窗通风，病房内定时消毒， 减少细菌病毒的滋生，避免患者感染。 2. 李倬怡：应注意气道湿化的注入量，遂空气中的湿度大小灵活调 节。 3. 王香花：为患者翻身扣背时，应注意扣背手法，沿肺部及气管走 向，由下至上空心掌叩击，以达到将深部痰液震荡松脱的效果。 4. 陈清清：应严格执行无菌操作。 5. 张甜心：应加强对患者家属的健康宣教工作，指导其从饮食及生 活起居各个方面更科学的对患者进行照顾。 6. 刘晓宁护士长：患者病情危重，做好各种管道的维护及管理，严 格记录、巡视，发现问题及时处理。气管切开伤口及深静脉置