腰椎间盘突出症 左臀肌筋膜炎

2011-10-05 17:24 首次病程记录 患者刘新永，男性，47 岁，因“腰及左臀部疼痛二十余天”入院。该患者病情特点如下： 1.中年男性，既往有“糖尿病”史三年余，未正规治疗。否认“高血压”病史，否认伤寒、结核等传 染病病史，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。 2.患者二十余天前无明显诱因出现左侧腰部及臀部疼痛，呈持续性，阵发加重，以翻身、行走时 疼痛较剧，侧卧时疼痛可减轻。疼痛呈烧灼样、针刺样；部位较局限，主要位于左侧腰部及臀 部，不向左下肢放射，不伴麻木、乏力。曾在我院神经内科进行脱水、营养神经等治疗，疗效 欠佳。近日患者自觉疼痛加剧，日常生活受限。为求明确诊断，缓解疼痛收入我科。病程中无 畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，体重无明显下降，二便正常。 3.查体：T：36.7 P:68 次/分 R:18 次/分 Bp：130/85mmHg ，神志清楚，精神可，轮椅推入病 房，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双眼睑 水肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，胸廓对称，听诊双肺呼吸音稍粗，可闻及散在的干 湿性啰音；心率规整，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，无局部压痛 与反跳痛，脊柱外形正常，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 腰椎生理弯曲存在， L3-5 左侧横突压痛（+），左侧梨状肌及周围压痛（+），仰卧挺腹试验（+），胸部垫枕试验 弱阳性，腹部垫枕试验（-），左下肢直腿抬高试验 60 度，加强试验（-），左侧 4 字征（-）， 右侧直腿抬高试验（-），右侧 4 字征（-），双下肢肌力正常，双侧膝反射、跟腱反射存在，双 下肢感觉无异常。 4.辅助检查：腰椎 MRI（2011-09-16，本院）示：L4-5 椎间盘突出。 5.初步诊断：（1）腰椎间盘突出症 ，（2）左臀肌筋膜炎。 6.诊断依据：（1）主诉：腰及左臀部疼痛二十余天； (2) 症状：患者二十余天前无明显诱因出 现左侧腰部及臀部疼痛，呈持续性，阵发加重，以翻身、行走时疼痛较剧，侧卧时疼痛可减轻。 疼痛呈烧灼样、针刺样；部位较局限，主要位于左侧腰部及臀部，不向左下肢放射，不伴麻木、 乏力；（3）查体：L3-5 左侧横突压痛（+），左侧梨状肌及周围压痛（+），仰卧挺腹试验 （+），胸部垫枕试验弱阳性；（4）辅助检查：腰椎 MRI 示：L4-5 椎间盘突出。 7.鉴别诊断： 1.腰椎滑脱：可有腰痛及下肢放射痛，患者 MRI 显示无明显滑脱征象；2.腰椎管 狭窄：腰椎管狭窄症：以间歇性跛行为主要体征，腰部活动以后伸受限为主，X 线显示椎管前 后径变狭，脊髓造影或 CT 可确诊；3.腰椎肿瘤：患者多有腰椎固定扣痛，伴有消瘦等高代谢表 现，需进一步鉴别。 8.诊疗计划：1、完善各项检查，明确诊断及病情。 2、暂予以红花活血化瘀，甲钴胺营养神经， 甘露醇脱水，口服氨酚曲马多对症止痛等治疗。 3、请示上级医师指导诊治。 上级医师： 袁燕 医师： 岳冬梅 2011-10-06 10:13 袁燕副主任医师代主治医师查房 患者神清，仍诉左臀部疼痛，疼痛 VAS 评分 7 分，不伴下肢麻木，服用止痛药后疼痛可部分 缓解，夜间睡眠尚可。查体：全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉怒 张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，听诊两肺呼吸音稍粗，未及明显干、湿罗音，心 前区无隆起，听诊心律规整，各心脏瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛 及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 4 次/分，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 腰椎叩击痛（-),腰椎各棘突及棘间压痛（-），L3-5 左侧横突压痛（+），左侧梨状肌压痛（+）， 左臀部髂棘局部压痛（+），左下肢直腿抬高试验 60，加强试验（-），左 4 字症（-），双下 肢肌力正常，皮肤感觉正常。今日袁燕副主任医师代主治医师查房指出：患者左臀部疼痛，CT 检查示腰 4-5 椎间盘突出，结合其病史及体格检查，“腰椎间盘突出症、臀肌筋膜炎”可诊断，但 其疼痛病因需进一步鉴别，治疗上先予营养神经、活血化瘀治疗。 上级医师： 袁燕 医师： 岳冬梅 2011-10-07 10:00 申文主任医师查房记录 患者神清，疼痛 VAS 评分 8 分，仍以左臀部疼痛为主，不伴左下肢的放射性疼痛。查体：脊 柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，腰椎叩击痛（-),腰椎各棘突及棘间压痛（-）， L3-5 左侧横突压痛（+），左侧梨状肌压痛（+），左臀部髂棘局部压痛（+），左下肢直腿抬 高试验 60，加强试验（-），左 4 字症（-），双下肢肌力正常，皮肤感觉正常。今日申文主任 医师查房指出：患者左臀部疼痛，CT 检查示腰 4-5 椎间盘突出，结合其病史及体格检查，“腰椎 间盘突出症、臀肌筋膜炎”可诊断；目前治疗可以先采用经皮骨骼肌附着点松解术，针对臀部肌 筋膜炎进行治疗，然后择日在 CT 下进行腰椎间盘等离子消融术。 上级医师： 申文 医师： 岳冬梅 2011-10-07 15:40 经皮骨骼肌附着点松解术 患者扶拐杖进入无菌治疗室，俯卧于治疗床上，在双侧 L3-5 椎板、上下关节突及横突，左侧 梨状肌压痛点等处标记，常规消毒铺巾，取局麻药予标记点处局部浸润麻醉，再次皮肤消毒， 取无菌银质针，予标记点处刺入皮肤，并逐层进针，至骨骼肌附着点处，患者述酸胀感明显， 固定银质针，重复上述操作，共布针 32 枚，连接银质针巡导仪，加热 30min，患者无不适主诉。 术毕拔出银质针，局部无菌纱布覆盖，安返病房，予抗生素应用防治感染。继观。 上级医师： 袁燕 医师： 岳冬梅 2011-10-08 11:00 DSA 下选择性神经根阻滞术操 作记录 患者今日上午 10:00 在 DSA 室行左侧 L5 选择性神经根阻滞术，患者取俯卧位，胸腹下垫枕 10cm，在 DAS 透视下，采用后斜位入路行 L5 左侧神经根穿刺，穿刺针在 DSA 监视下穿至相 应椎间孔外上方，经正侧位片确定针尖位置，回抽注射器无血无脑脊液，神经刺激定位证实针 头位置正确，(感觉神经刺激用 50Hz,0.2v,运动神经刺激用 2Hz,0.3v.),患者述刺激疼痛部位覆盖平 时位置，注入碘海醇 0.5ml,DSA 下显露 L5 神经根走行，注入镇痛复合液 2.5ml,下肢肌力无减退， 拔出穿刺针，局部无菌服帖覆盖，观察 30min，无不适主诉，术毕安返病房，嘱平卧休息，以复 方甘露醇脱水处理，继观。 上级医师： 医师： 袁燕 2011-10-10 11:00 袁燕副主任医师代主治医师查房 患者今述疼痛较前明显缓解，站立及行走时无明显加重，VAS 评分 2 分，无畏寒、发热，无 咳嗽、咳痰，食纳及睡眠好，大小便无异常，查体：神志清，精神好，口唇无发绀，咽部无充 血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，胸廓无畸形，听诊两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音， 心律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腰椎叩击痛（-),腰椎各棘突及棘间压 痛（-），L3-5 左侧横突压痛（-），左侧梨状肌压痛（-），左臀部髂棘局部压痛（-），左下肢 直腿抬高试验 70，加强试验（-），左 4 字症（-），双下肢肌力正常，皮肤感觉正常，穿刺点 愈合良好，今日袁燕副主任医师查房指出：患者疼痛明显缓解，建议择期行椎间盘等离子低温 消融热凝减压术，解除椎间盘压迫，缓解疼痛，积极完善术前准备，继观。 上级医师： 袁燕 医师： 许恒 2011-10-12 11:00 申文主任医师查房记录 患者今述左下肢疼痛较前明显缓解，右踝部疼痛剧烈，VAS 评分 7 分，无畏寒、发热，无咳 嗽、咳痰，食纳及睡眠好，大小便无异常，查体：神志清，精神好，口唇无发绀，咽部无充血， 扁桃体无肿大，颈软，气管居中，胸廓无畸形，听诊两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音，心 律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，右踝关节稍肿胀，颜色较红，局部皮温 升高，活动无明显异常，活动时疼痛较重，今日申文主任医师查房指出：患者疼痛明显缓解， 右踝关节红肿热痛，患者述有扭伤动作，考虑局部关节软组织挫伤，予以消痛贴外用，嘱其减 少活动，予以预约 CT 下行椎间盘等离子低温消融热凝减压术，解除椎间盘压迫，缓解疼痛，积 极完善术前准备，继观。 上级医师： 申文 医师： 许恒 2011-10-13 15:30 CT 下腰椎间盘低温等离子髓核 消融热凝减压术操作记录 患者定于今日在无菌 CT 室行腰椎间盘低温等离子髓核消融热凝减压术,患者 14：00 入无菌 CT 室，开放右上肢静脉，常规心电监护,取俯卧位，腹下垫枕，垫平腰椎椎体，常规消毒铺巾， CT 定位 L4/5，椎间盘穿刺路径，穿刺点位于脊柱 L4-5 椎间隙标记线右侧旁开 8CM 处，2%利 多卡因局麻后，按 CT 引导穿刺角度（水平位 45 度），18G 穿刺针行椎间盘穿刺，穿刺针尖接 近小关节时，再次 CT 平扫，调整针尖位置，确定穿刺入路，针尖刺入椎间盘髓核可有韧性突破 感，CT 定位针尖刚进入椎间盘髓核，植入入等离子刀头，刀头刚过穿刺针尖在刀柄上标记 A 点， 继续进刀头达对侧纤维环在刀柄上标记为 B 点，则 A-B 点间距离为等离子刀头消融距离，再次 CT 平扫，确定刀头位置，位于椎间盘髓核内部，等离子仪器能量设为 2 档，行 A-B 点缓慢匀速 进针消融 10S，B-A 点缓慢匀速退针热凝 10S.共行 2、4、6、8、10、12 点六个方向消融热凝， 术中注意观察患者反应，如有下肢放射痛则立即停止进针，确定针尖位置，患者术中无不适， 术毕，拔出刀头，采用循环推注法注入 40ug/ml 臭氧 8ml，拔针，贴无菌贴，观察 30min,无不适 主诉，平车送返病房，嘱严格卧床 3 天，继续心电监护 6 小时，给予甘露醇脱水，头孢西丁预 防感染，甲钴胺营养神经治疗。 上级医师： 医师： 袁燕 2011-10-13 15:30 连续硬膜外镇痛术操作记录 患者入 CT 室体表标记腰椎 4-5 间隙正中旁开 0.5cm 为穿刺点，消毒铺巾，局部皮肤浸润麻醉， 破皮针破皮，取硬膜外穿刺针逐层刺入，穿刺至黄韧带，接无菌空针，穿刺进入硬膜外腔，推 注空气无阻力，予以 1%利多卡因 2ml 注入硬膜外腔，观察 5min,患者无不适主诉， BP125/75mmHg,置入硬膜外导管，约 3cm，局部皮肤固定导管，皮下隧道再次固定导管，予以 0.125%罗派卡因 100ml 入泵，连接硬膜外导管，局部无菌敷贴覆盖，观察 30min,无不适主诉， 安返病房，嘱避免牵拉硬膜外导管，保持局部敷贴干燥，继观。 上级医师： 医师： 袁燕 2011-10-14 10:34 袁燕副主任医师代主治医师查房 患者今述左下肢疼痛明显缓解，右踝部疼痛减轻，右踝疼痛 VAS 评分 4 分，无畏寒、发热， 无咳嗽、咳痰，食纳及睡眠好，大小便无异常，查体：神志清，精神好，口唇无发绀，咽部无 充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，胸廓无畸形，听诊两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰 音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，右踝关节肿胀消退，局部皮温稍 升高，活动无明显异常，活动时疼痛较重，背部辅料干燥，硬膜外导管通畅，今日袁燕副主任 医师查房指出：患者疼痛明显缓解，右踝关节红肿热痛亦减轻，嘱其绝对卧床，予以复方甘露 醇脱水，头孢西丁预防感染，继观。 上级医师： 袁燕 医师： 许恒 2011-10-17 18:44 患者昨日下床活动后未感疼痛加剧，感左下肢麻木，无明显肌力减退，现感右脚踝疼痛较剧， 疼痛 VAS 评分 5 分，查体：腰椎叩击痛（-),腰椎各棘突及棘间压痛（-），L3-5 左侧横突压痛 （-），左侧梨状肌压痛（-），左臀部髂棘局部压痛（-），左下肢直腿抬高试验 70，双下肢肌 力正常，皮肤感觉正常，背部辅料干燥，右踝关节肿胀消退，局部皮温不高，活动无明显异常， 活动时疼痛较重,局部压痛（+)，硬膜外导管通畅。现患者症状缓解尚可，其右踝关节疼痛肿胀 与其扭伤有关，局部给予消痛贴对症处理，嘱其多卧床休息，腰背肌功能锻炼。 上级医师： 医师： 袁燕 2011-10-20 11:00 申文主任医师查房记录 患者今无不适主诉，右踝部疼痛明显减轻，活动时无明显加重，右踝疼痛 VAS 评分 3 分，无 畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，食纳及睡眠好，大小便无