肝内胆管结石、精准肝切除的体会-1

肝内胆管结石、精准肝切除的体会 湖南省人民医院湖南省人民医院 吴金吴金术术、彭、彭创创、成、成伟伟、朱斯、朱斯维维、 、杨杨建建辉辉 【摘要摘要】目的目的 探讨精准肝切除在肝内胆管结石治疗的价值。方法方法 回顾性分析 2009 年 10 月至 2010 年 10 月 285 例各类肝内胆管结石并胆管狭窄施行精准肝切除 的患者临床资料。结果结果 全组术中平均失血量 320ml，输血率 5.6%。术后无膈下脓 肿、出血及死亡病例，发生并发症 15 例（占 5.3%） 。经 B 超或 CT 复查残石率 3.9%。结论结论 适当的选择精准肝切除治疗肝内胆管结石，是降低术后并发症及残石率 的有效措施。 【关键词关键词】精准肝切除，肝内胆管结石，并发症，残石率。 【Abstract】 Objective To assess the value of precise hepatectomy in treatment of hepatolithiasis. Methods Retrospectively reviewed the clinical data of 285 patients with hepatolithiasis performed with precise hepatectomy from October 2009 to October 2010. Results The average blood loss during operation was 320 ml in the group, 5.6% patients had blood transfusion. There was no subphrenic abscess、bleeding and mortality happened after operation, 15 patients had postoperative complications. Rate of residual stones was 3.9% which was examined by CT or B-ultrasound. Conclusion Selecting appropriate precise hepatectomy was the effective measures to descend the rate of residual stones and complications for hepatolithiasis. 【Key words】Precise hepatectomy , Hepatolithiasis, Complications, Rate of residual stones. 肝叶切除是治疗肝内胆管结石的有效手段，如何进一步降低残石率，仍然是一 项重要的挑战。2009 年 10 月至 2010 年 10 月，湖南省人民医院肝胆科对 285 例各 类肝内胆管结石施行精准肝切除，残石率为 3.9%，从中有一些体会，报告如下： 临床资料 2009 年 10 月至 2010 年 10 月，收治因各种原因肝外科疾病，施行肝切除 978 例，其中各类肝内胆管结石并胆管狭窄（除外胆管癌、胆源性脓肿等）施行精准肝 切除 285 例（表 1） 。 全组男性 168 例，女性 116 例，年龄 43.59.2 岁（23 岁66 岁） 。术前经 B 超、 CT、MRCP 等检查，并经术中证实为肝内胆管结石并狭窄，据情施行各种肝叶切除。 其中 244 例，占全组的 85.6%，既往因肝胆管结石施行肝胆道手术 2.60.8 次（16 2 次） 。术前评估肝功能（或 ICG） ，作好术前准备。 表表 1 285 例肝胆管结石、肝切除例肝胆管结石、肝切除 诊 断 结 石狭 窄 手术方式 例 数 II、III 左外叶胆管左肝外叶切除49 I、II、III、IV左肝管左半肝切除78 V、VIII右肝前叶胆管右肝前叶切除25 VI、VII右肝后叶胆管右肝后叶切除26 V、VI、VII、VIII、IX右肝管右半肝切除60 V、VI、VII、VIII、IX、I右肝管右半肝+I 段切除6 I、II、III、IV、V左肝管左三联切除5 IV、V、VIII左内叶、右肝前叶胆管中间叶切除16 全肝左肝外叶、右肝后叶 左外、右后部分切 除 13 V、VI、VII、VIII、IV右肝管、左内叶胆管左三联切除5 II、III、V、VIII左外叶胆管、右前叶胆管左外叶+右前叶切除2 手术均择期进行，全麻，取右上腹反 L 形切口（193 例） 、 “屋顶式”切口（14 例） 、 “大奔驰”切口（9 例）及 S 形切口（69 例） 。解剖第一、二、三肝门，采用相 应的止血手手段（表 2） 。 切肝开始配合控制性低中心静脉压 0cmH2O3cmH2O，使用双极电凝、CUSA、 单极电凝等，主要脉管配合钳夹、结扎、切断，循充填胆石、扩张的胆管，分离肝 组织，于胆管狭窄处切断胆管，移除病灶肝。薇乔线关闭肝断面胆管残端，敞开肝 断面。必要时“四边法”1切开总胆管、肝总管、左右肝管，准确判断胆管狭窄， 放置 T 形管或联合手术。 表表 2 285 例例肝肝内内胆胆管管结结石石精精准准肝肝切切除除的的止止血血方方式式 止 血 方 法例 数 右肝蒂阻断54 右肝前蒂阻断20 右肝后蒂阻断22 左肝蒂阻断73 肝蒂阻断17 Pringle 止血带285 肝提带116 3 由于肝内胆管结石、胆管周围炎性粘连，致使一些病例肝蒂解剖、套带困难， 甚至无法进行。Pringle 止血带一般备用，必要时配合其他止血方法同时使用。 全组术中平均失血量 320ml（20ml2000ml） ，输血率 5.6%，手术时间 3.5 小时 （1.510 小时） 。 术后无膈下脓肿、出血及死亡，发生并发症 15 例（占 5.3%） ，其中 3 例肝功能 不全、9 例术后胆漏、3 例切口感染，均经内科药物治愈。经 B 超或 CT 复查残石率 3.9%，均为全肝结石患者。 讨 论 1645 年 Glisson 提出肝动脉、门静脉、胆管同在一个鞘内。1710 年 Berta 为一 自杀刀伤的男性脱出体外的肝脏进行切除。300 多年来，肝切除也广泛用于肝肿瘤、 肝外伤、肝胆管结石等许多疾病。由于影像技术、切肝的设备及外科手术技术的进 步，孕育、发展了精准肝切除，并取得很好的效果2,3。 肝叶切除治疗肝胆管结石已 40 多年了，但术后残石率仍在 17%左右，术后胆漏、 膈下脓肿等并发症发生率约为 10%4,5。 我们在学习国内外同道的经验的基础上6,7,8，运用双极电凝、CUSA、控制性低 中心静脉压等，对各类肝内胆管结石并狭窄 285 例施行精准肝切除，平均失血量 320ml，术后并发症为 5.3%，残石率 3.9%，明显提高了手术的效果。精准的肝叶切 除，应包含精准的诊断、精准的切除以及良好的术后效果。 1、肝内胆管结石的特殊性及手术的困难 由于结石并发胆管狭窄、变异及一系列并发症，致肝内胆管结石病情特殊而困 难，不同于肝癌的肝叶切除。 (1) 肝形态、比例失调，肝肥大、萎缩征，一级肝门形态、位置变迁，显露困 难。 (2) 胆道反复感染，肝纤维化，胆管周围炎性粘连，肝蒂的解剖显露困难。 (3) 胆管变异发生率 46.7%，易造成胆道损伤、残石。 (4) 多次胆道手术者多，本组既往胆道手术率达 85.6%。 2、本组残石率明显下降的原因 (1) 有较多的传统切肝的经验及 13 级肝管切开的经验。 (2) 充分作好围手术期的处理。 4 (3) 严格把握手术指征、手术时机，需要作肝叶切除又能承受肝叶切除者，认 真手术，不该手术不能手术的坚决不手术。 (4) 正确、熟练地使用止血手段、CUSA、双极电凝及控制低中心静脉。 3、正确、灵活地使用止血技术，尽量减少术中失血 本组平均失血量 320ml，输血率仅 5.6%。 (1) 病肝叶（段）的区域血流阻断。其最大的优点是正常肝血流依旧，无因肝 血流阻断发生正常肝缺血性肝灌注伤发生，手术得以从容不迫、细致耐心地进行。 其缺点是有时血流阻断效果不满意，特别是段肝蒂的阻断。而解剖显露肝蒂的过程 中易造成医源性胆管、门静脉支的损伤。 (2) Pringle 止血带。入肝血流阻断可靠，操作简便、易行，但受时间限制，术者 操作急迫紧张，造成肝脏的损伤。 (3) 肝提拉带。是肝后腔静脉的指路碑，对肝静脉出血有良好的止血效果。但 常因肝形态、比例失调，尾叶胆管、肝与腔静脉粘连，造成放置困难，准确放置困 难。 (4) 控制性低中心静脉压，是一种减少断肝出血的不可少的手段。 从以上可见，各种止血手段各有利弊，因此，应该有机地、灵活地、合理地联 合使用止血手段，才能达到最佳的止血效果。 4、肝内胆管结石行精准肝切除、断肝时应注意： (1) 切肝的“界标”以缺血分界线为外界，以充填胆石的扩张胆管为引导，以 肝静脉为内界。如右肝后叶切除，引导是充填胆石、扩张的右肝后叶胆管，内界是 肝右静脉的右侧。注意缺血分界线常不明显，但肝静脉基本上是恒定的。 (2) 断肝的平面，胆管狭窄处是断肝的平面。 (3) 13 级肝管的切开技术，有助于辨别狭窄的胆管口、胆管变异，从而精准切 肝。 (4) 熟练地运用切肝的器械、设备，改变观念，更新操作。设备是死的，关键 的是掌握设备的人。CUSA 能够雾化肝细胞，清楚显现脉管。滴水双极电凝止血效 果确实，使切肝的损伤降到最低。二者合理搭配保障了肝的精准切除。 主要参考文献 5 1. 吴金术. 临床胆石病学. 湖南科学技术出版社,1998. 2. 董家鸿,杨世忠. 现代科技在精准肝切除中的综合应用. 肝胆外科杂志, 2010, 18 (1) : 57-59. 3. 杨世忠,张文智,蔡守旺,等. 计算机辅助手术规划系统在精准肝切除中的应用价值J. 中华 消化外科杂志, 2010, 9（1）：31-34. 4. 吴金术. 肝胆管盆式内引流术治疗肝胆管结石的手术方法J. 中华普通外科杂志， 2001，16（6）：378. 5. 肖开银,彭民浩,黎乐群,陈希刚,陈滨,杨定华. 肝胆管结石术后并发症的防治(附 180 例分析). 中华肝胆外科杂志, 2004, 10 (11) : 732 735. 6. 董家鸿,黄志强. 精准肝切除-21 世纪肝脏外科新理念. 中华外科杂志, 2009, 47 (21) :