肝胆外科操作技能要求

v“ 1手臂消毒法 目的5 e, “ q+ O! W8 X3 E. Z. U4 最大限度清除皮肤表面的细菌，虽不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌，但配合消毒橡胶手 套和无菌手术衣，可防止细菌移位到皮肤表面而污染手术切口。 准备工作 进手术室前在更衣室换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤；9 w( p$ Z$ C2 ?2 G1 w J 上衣的袖口须卷至上臂上 13 处； 戴好口罩及帽子；口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发；( Q! U“ S0 o+ i6 z 剪短指甲，并除去甲缘下积垢； 手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。 K% $ W( f/ M 操作方法! y; U; R, c“ Q* P 肥皂刷洗酒精浸泡法 用肥皂和清水将手和手臂冲洗一遍； 用灭菌过的毛刷、软皂液刷洗手，由指尖逐渐向手指、指间、手掌、手背、前臂的前、 后、内、外侧、肘窝至上臂肘上 10cm 处顺序均匀地刷洗，刷洗动作应稍用力，两臂交替 刷洗，如此刷洗三遍，共约 10 分钟；2 k% Y: ?0 / 用水冲洗，手指朝上，使水顺指尖向肘部流下，不可由肘部再流向手臂； 刷洗完毕后用无菌小毛巾自手指向上擦干手前臂和肘部，擦过肘部的毛巾不可再擦手部； : | t3 a( I- x Z; F 将手和前臂浸泡在 70酒精内 5 分钟，浸泡范围到肘上 6cm 处，用桶内的小毛巾轻轻擦 洗 5 分钟后取出，待其自干。: 5 , U7 G: O 洗必泰制剂手臂消毒法 清水冲洗双手、前臂至肘上 10cm 后，用无菌刷蘸洗必泰 35m1 刷手到肘上 10cm 范围， 约 3 分钟，只需刷 1 遍，流水冲净。(刷法同肥皂刷洗法) % ?1 p* Z9 ?3 C4 E$ 3 p$ 0 e. n 取无菌纱布(或小毛巾)擦干手及前臂，再取吸足洗必泰的纱布球涂擦手和前臂，待自然 干燥即可形成灭菌屏障，然后穿手术衣、戴手套。 2.2.穿无菌手术衣；8 J# i/ R3 X- 2 d5 手臂消毒后，取手术衣(手不得触及下面的手术衣)，双手提起衣领两端，远离胸前及手 术台和其它人员，认清手术衣无菌面，抖开手术衣，反面朝向自己。 将手术衣向空中轻掷，两手臂顺势插入袖内，并略向前伸。 9 1 l# O2 P$ b) u 由巡回护士在身后协助拉开衣领两角并系好背部衣带，穿衣者将手向前伸出衣袖。(可两 手臂交叉将衣袖推至腕部，或用手插入另一侧手术衣袖口内面，将手术衣袖由手掌部推至 腕部，避免手部接触手术衣外面) ( d1 E5 4 T9 D* F4 r3 A 穿上手术衣后，稍弯腰，使腰带悬空(避免手指触及手术衣)，两手交叉提起腰带中段(腰 带不交叉) 将手术衣带递于巡回护士。“ A2 K8 K! d4 w% j1 X( P 巡回护士从背后系好腰带(避免接触穿衣者的手指)。; U6 |“ N. j2 3 F 3.戴无菌手套：- ) u, N* Y) X5 2 p w+ q T: F5 t: 2.左手持另一把无菌镊子将药碗内的洒精棉球传递给右手的一把镊子操作，用以创口周围 皮肤擦洗。清洁伤口先由创缘向外擦洗，勿使洒精流入创口引起疼痛和损伤组织。化脓创 口，由外向创缘擦试。 3.交换左右手镊子，右手持的无菌镊子，处理伤口内。直接用右手的无菌镊子取药碗内的 盐水棉球，轻轻清洗创口，禁用干棉球擦洗创口，以防损伤肉芽组织。1 : s6 / r4 x. l 4.去除过度生长的肉芽组织、腐败组织或异物等，观察伤口的深度及有无引流不畅等情况， 再用洒精棉球清除沾染皮肤上的分泌物。最后用消毒敷料履盖创面。( H% c1 7 K, C, S 5一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。 5.伤口拆线! _# l+ N- r c! Z. ?. s 1一般部位用酒精棉球皮肤消毒。颜面部、会阴部、粘膜、婴幼儿皮肤用 01%新洁尔 灭棉球皮肤消毒。先清洗干净伤口血迹，并浸湿缝线线头。使线头不粘在皮肤上。; / A5 L0 A; N 2操作者左手持血管钳或镊子，夹住线头，轻轻向上提起。用剪刀插进线结下空隙，紧贴 针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断，向对侧拉出。全部拆完后，用消毒液棉球再擦拭一 遍，盖无菌敷料，包扎固定。; s( O+ y9 V3 - 3 U0 K/ b 3如伤门缝线针孔明显红肿说明有线孔炎的情况，可用 1012 层 70%酒精纱布裹敷，再 用凡士林纱布覆盖，以减缓酒精挥发，最后用绷带适当加压包扎，以后每日换药一次。 6.胆道镜的操作 胆道镜是在纤维胃镜和支气管镜的基础上改进的，不仅可以协助某些胆道疾病的诊断，还 可以进行有效的治疗，甚至可替代某些胆道手术，它是胆道手术的必备器械， 其适应症如下： 胆总管结石，肝内结石。肝外胆管梗阻、胆管癌。寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如 良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。 操作步骤： 切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆 总管下段前壁作 1cm 长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入 胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。 一般先检视近段胆管，左右肝管， 二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在 窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看 清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角 形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。插入胆道镜时， 如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。胆道 冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则 易引起胆道感染，一般以 20cmH2O 压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人 1m 即可。胆道镜 检查后，于胆总管内置粗 T 形管引流（2224 号乳胶管） ，长臂与胆总管垂直，经腹壁戳 孔通出，使 T 形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。 7.肝胆外科腹部查体要点： 一、肝脾触诊 A 肝脏触诊：1，单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与 肋缘大致平行地方在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时， 手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离 开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。2，双手触诊：检查者右手位置同单 手触诊法，而左手托住被检查者右腰部拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推 B：脾 脏触诊 1.，检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第 7-10 肋处，试将其脾从后向前托 起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹 壁，直至触及脾缘。2，当平卧位触诊不到脾脏是，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直， 左下肢屈曲，此时用双手触诊法 3， 临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时， 脾缘不超过肋下 2cm ,为轻度肿大；超过 2cm 至脐平线以上，为中