胃癌治疗相关指南解读

胃癌治疗相关指南解读 1.对于影像学 CT，一定要在胃充盈比较好的情况下进行，如果胃充盈欠佳，则病灶显示可 能不佳 2对不适合进行增强 CT 检查的患者，或怀疑盆腔或肝脏有转移的患者，可以考虑行 MRI 检查。MRI 有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。 3.上消化道钡餐造影也是常用的，当怀疑有腹腔梗阻，可能会用造影剂来代替钡剂。 4.腹部超声对判断有没有胃周淋巴结或腹腔淋巴结转移也有一定的帮助，特别是在没有开 展 EUS 的医院。(超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频 超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时， 可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏 器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。) 5. 对于怀疑有胃癌远处转移患者的活检，中国专家认为不一定要强制性的，必要的时候进 行活检，比如胃癌多发肺转移的患者，就不一定非得要进行肺部的活检。 6. 对转移性胃癌的患者，要首先做 HER-2 的检测，然后来决定患者是否选择靶向 HER-2 的 治疗。 7. 对于证实有腹膜转移的患者，应当为 T4，是不推荐手术治疗。 肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南 非复杂性腹水 由于腹水是肝硬化患 者发生其他并发症（ 包括难治性腹水、 SBP、 低钠血症和 HRS） 的高危因素。 欧洲指南将仅有腹水而无上述并发症的腹水定义为非复杂性腹水， 并根据“国际腹水俱乐部” 定量标准将其分为 1 3 级（ 表 1 ） ， 推荐了 非复 杂性腹水患者病情与预后以及腹水的诊疗和用药禁忌的评估意见。 分级 定义 治疗 1 级 仅通过超声检测到的少量腹水 无需治疗 2 级 可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水 限钠和利尿 3 级 可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水 腹腔穿刺大量放液， 并限钠和利尿（ 顽固性腹水除外） 2 级腹水患者限盐标准为每日 摄入钠盐 4.66.9 g， 初治者利尿首选螺内 酯， 无效时加用呋噻咪； 复治患者推荐两药联合。 有全身水肿者推荐最大体重减轻 1.0 kg/d， 否则为 0.5 kg/d。 推荐 3 级腹水患者首选腹腔穿刺大量放腹水（ large-volumeparacentesis， LVP） ， 每放 1 L 腹水输注 8 g 白 蛋白 ， 不推荐应用其他血浆扩容剂。 肝硬化腹 水的长期治疗目标是应用 最小剂量利尿剂维持患 者无腹水状态. 一旦腹水消失，利尿剂应尽早减量甚至停药；禁用 非甾 体抗炎药、血管紧张素转 化酶抑制剂、血管紧张素 受体拮抗剂、1肾上腺素受体阻滞剂或氨基糖甙类抗生素 （除非其他抗生素不能控制的细 菌感染） 。造影剂似不增加无肾衰的肝硬化腹水患者 的肾损害，但有肾衰者应禁用造影剂。 限盐饮食和利尿剂治疗作为 肝硬化腹水的一线治疗。限盐标准为 每日钠盐摄入 不超过 2.0 g。利尿剂原则上先用 螺内 酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。尿钠/尿钾 比值小于 1，螺内酯疗效较好；大于 1 则呋塞米与螺内 酯合用为宜。对有全身水肿的 肝硬化患者，利尿剂治疗每日体重减轻的数量没有限制；一旦水肿消 退，利尿治疗以 每周减重不超过 2 kg 为宜。 难治性腹水 难治性腹水需符合以下 4 个条件：治疗时间：限钠（90 mmol/d）和大剂量利尿剂 治疗（螺内酯 400 mg/d+呋塞米 160 mg/d） 至少 1 周； 缺乏反应：治疗 4 天，平 均体重减轻0.8 kg 及尿钠排出小于钠的摄入； 早期腹水再发： 最初治疗有效， 但 4 周内 再发 2 级或 3 级腹水； 发生利尿剂诱导的并发症， 如肝性脑病、 肾损 害、 血钠125 mmol/L、 低钾或高钾血症。 推荐反复 LVP 联合白蛋白输注作为难治性腹水的一线治疗；经颈静脉肝内门体 分流 TIPS 治疗难治性腹水有效， 但发生肝性脑病的危险性增加 ； 对于需要频繁 LVP 或因 分隔 性腹水 LVP 治疗无效的肝硬化患者，可考虑 TIPS 治疗；对于部分复 发性肝性胸水，TIPS 可能也有效；TIPS 术后腹水消退较慢，大部分患者仍需要持续服 用利尿剂和限盐饮食。 SBP SBP 的诊断主要是基于腹水中性粒细胞250/mm3，诊断 SBP 不一定需要腹水培 养阳性，但腹水培养阳性有助于指导抗生素用药。 所有疑似 SBP 的患者， 在用抗生 素治疗前应行血培养。 腹水中性粒细胞 250/mm3但腹水培养阳性者为细菌性腹水， 如患 者有系 统性炎症或感染征象应给予抗生素治疗； 否则应进行第二次腹穿； 腹 水中 性粒细胞 250/mm3者按 SBP 治疗， 否则继续随访。 一旦诊断 SBP 应立即开始经验性抗生素治疗， 首选第三代头孢菌素，亦可用阿 莫西林、克拉维酸、喹诺酮类抗生素（已用此类药物预防 SBP 者例外） 。 抗生素治疗 48 小时后， 第二次腹穿有助于评估疗效。 如治疗前腹水培养阳 性， 治疗后腹水中 性粒细胞 250/mm3或腹水培养转阴， 证明治疗有效； 治疗后症状 和体征恶化、 腹水中 性粒细胞数增多 或减少不明显， 提示抗生素治疗失败。后者 通常由 耐药菌或继发性腹膜炎所致， 一旦排除继发性细 菌性腹膜炎则应按照体外药 敏结果更换抗生素。 肝硬化腹水患者并发急性胃肠出血；无 S B P 既往史 但腹水蛋白 1 5 g/L； 有 S B P 既往史； 都应长期应用 抗生素预防 SBP。 低钠血症 鉴别 低血容量性与高血容量性低钠血症非常重要， 前者的特征是无腹水及全身 水肿， 血清钠浓度低； 通常发生于长期的钠负 平衡伴明 显的细胞外液丢失时。 治疗主要 为 消 除病因 （ 停用 利尿剂） 和恢复正常的钠摄入。 高血容量低钠血症需限制入 液量（ 1 000 ml/d） ， 但仅少数患 者有效；白 蛋白 输注可能有效， 生理盐水或 高张盐水治疗无效。 vaptans（ 包括托伐普坦和考尼伐坦） 是一类精氨酸加压素 V2 受体阻滞剂， 可通过选择性阻断集合管主细 胞 V2 受体， 促进水的排泄。 HRS 肝硬化腹水患者， 如果血清肌酐增加至 133 mol/L 并排除其他已知的肾衰原因 就可诊断为 HRS。 尤其是住院期间 动态检测 血肌酐有助 于 HRS 的早期诊断。 1 型 HRS 为一种快速、 进展性的肾功能损害， 与基线值相比， 2 周 内 血肌酐增加超 过 1 00%或血肌酐水平超过 2.5 mg/dl。 2 型 HRS 则是一种稳定而缓慢进展的肾功能损 害。 治疗 特利加压素联合白 蛋白 作为 型 HRS 的一线治疗。 治疗的目 的 是充分改善肾功能， 如血肌酐降至 1 33 mol/L（ 1 .5 mg/dl） 以下称完全反应。 如治疗 3 天后， 血肌酐不能减低 25%以上， 特利加压素应逐步加量至 2 mg/4 h。 对于只有部分反应（ 血肌酐不能降至 1 3 3 mol/L 以 下） 或血肌酐没有减少的 患者， 特利加压素应在 1 4 天内 停用 。特利加压素的禁忌证包括缺血性心血管疾病， 应用特利加压素治疗者应密切监测 心律、内脏或肢体缺血、液体超负荷等情况， 并 及时处理不良反应 。 酒精性肝病 酒精性肝病临床诊断标准 1. 有长期饮酒史 ， 一般超过 5 年 ， 折合乙醇量男性 40 g/d， 女性 20 g/d， 或 2 周内有大量饮酒史 ， 折合 乙醇量80 g/d 但应注意性别 ， 遗传易感性等因素的影响 。 乙醇量 （g） 换算公式= 饮酒量(m1) 乙醇 含量(%) 0.8。 1 两=50ml 男喝酒每天超过 2.5 两 2. 临床症状为非特异性 ， 可无症状 ， 或有右上腹胀痛 、 食欲不振 、 乏 力 、 体质量减轻、 黄疸等 ； 随着病情加重 ， 可有神经精神症状和蜘蛛痣、 肝掌等表现。 3. 血清天冬氨酸氨基转移酶 （AST） 、 丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 、 -谷氨 酰转肽酶 （GGT） ，总胆红素（TBil） ， 凝血酶原时间 （PT） ， 平均红细胞容 积 （MCV） 和 缺 糖 转 铁 蛋 白 （CDT）等 指 标 升 高。 其 中 AST/ALT2、GGT 升高 、MCV 升高为酒精性肝病的特点 ， 而 CDT 测定虽然较特 异但临床 未常规开展 。 禁酒后这些指标可明显下降 ，通常 4 周内基本恢复 正常 （ 但 GGT 恢复较慢 ） ， 有助于诊断 。 4. 肝脏 B 超或 CT 检查有典型表现。 5. 排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。 符合第 1 、2、3 项和第 5 项或第 1 、2、4 项和第 5 项可诊断酒精性肝病 ； 仅符合第 1 、2 项和第 5 项可疑诊酒精性肝病。 符合第 1 项 ， 同时有病毒 性肝炎现症感 染证据者 ， 可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎 。符合酒精性 肝病临床诊断标准者。 其临床分型诊断如下 。 1. 轻症酒精性肝病 ： 肝脏生物化学指标 、 影像学和组织病 理学检查基本正常或轻微异常 。 2. 酒精性脂肪肝 ： 影像学诊断符合脂肪肝标准 ， 血清 ALT、 AST 或 GGT 可轻微异常 。 3. 酒精性肝炎 ： 是短期内肝细胞大量坏死引起的一 组临 床病理综合征 ， 可发生于有或无肝硬化的基础上 ， 主要表现为 血清 ALT、AST 升高和血清 TBil 明显增高 ， 可伴有发热 、 外周血中 性粒细胞升高 。 重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功 能衰竭的表现 ， 如凝血机制障碍 、 黄疸 、 肝性脑病 、 急性肾功能 衰竭 、 上消化道出血等 ， 常伴有内毒素血症 。 4. 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物 化学指标的改变 。 1. 戒酒 ： 戒酒是治 疗 酒 精 性 肝 病 的 最 重 要 的 措 施 戒酒过程中应注意防治戒断综合征 。 2. 营养支持 ： 酒精性肝病患者需良好的营养支持 ， 应在戒 酒的基础上提供高蛋白 ， 低脂饮食 ， 并注意补充维生素 B、 维生 素 C、 维生素 K 及叶酸。 3. 药物治疗 ：（1 ） 糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎 （ 有 脑病者或 Maddrey 指数32） 患者的生存率。 （2） 美他多辛可加速酒精从血清 中清除 ， 有助于改善酒精中毒症状和行为异常。 （3）S-腺苷蛋氨酸治疗可以 改善酒精性肝病 患者的临床症状和生物化学指标。 多烯磷脂酰胆碱对 酒 精 性肝 病患者有防止组织学恶化的趋势。 甘草酸制剂 、 水飞蓟素类 、 多烯磷脂酰 胆 碱和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化 、 抗炎 、 保护肝细胞膜 及细胞器等作用 ， 临床应用可改善肝脏生物化学指标。 双环醇治疗也可改善 酒精性肝损伤 。 急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。 急性胆囊炎的诊断标准 诊断依据 诊断标准 1 症状和体征 右上腹疼痛(可向右肩背部放射)，Mushy 征阳性、右上腹包块 压痛肌紧张反跳痛 2 全身反应 发热，c 反应蛋白升高(30 mrL)，白细胞升高 3 影像学检查 超声、CT、MBI 检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石 嵌顿、胆囊周围积液等表现 注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有 l 项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影像学证据支持 表 2 急性胆囊炎严重程度 严重程度 评估标准 轻度 胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准 中度 1白细胞18109L 2右上腹可触及包块 3发病持续时间72 h 4局部炎症严重：坏疽性胆囊炎。胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿 重度 I低血压，需要使用多巴胺5ug/(kg.min)维持，或需要使用多巴酚丁胺 2意识障碍 3氧合指数15 5少尿(尿量20 mrL 6血小板2 项+实验室检查+影像学检查；疑似急性 胆管炎：仅症状和体征中2 项。 性胆管炎严重程度 严重程度 评估标准 轻度 对于支持治疗和抗菌治疗有效 中度 对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并 MODS 重度 1低血压，需要使用多巴胺5(kgrain)维 持，或需要使用多巴酚丁胺 2意识障碍 3氧合指数15 5少尿(尿量20 msL 6血小板30mmhg 尿量05 mL(kgh)l 中心静脉压改善 液体的种类和输