老年高血压药物的合理应用

老老年年高高血血压压药药物物的的合合理理应应用用 韩韩玉玉涛涛 高 血 压病 是我国 的 常见病和多发病，是导致多种心脑血管疾病的 危 险 因素 。高血 压 的发病率随着年龄的增大而增高，全球年龄为 6 0 69岁 的 人群发 病 率高达50 ，而 70岁的发病率则高 达 75 。 因此， 应 根据老年人的不同情况，合理选用不同种类 的 高 血压 药物。 1.老年 人药物 代 谢动力学改变 老 年 患者 在药物 治 疗过程中，年龄愈大，对药物的治疗反应差异 性 越 大， 这种差 异 与药物的吸收、分布、代谢、排泄及器官的敏 感 性 密切 相关。 因 此老年人必须合理选用高血压药物，才能提高 药 物 疗效 ，避免 和 减少药物不良反应。 1 . 1吸 收 老 年 人由于胃黏膜的萎缩，胃酸分泌减少胃液 p H 增高 ，可使 一 些药物离子化和溶解度发生改变，黏膜表面具有 吸 收 功能 的细胞 数 减少亦可影响药物的吸收，但老年人同时伴胃 排 空 减慢 ，肠动 力 降低，而使药物在胃肠道内被动扩散的时间延 长 ， 使老 年患者 对 药物的吸收量差异较大。如卡托普利等可影响 食 欲 。 1 2 分 布 老年人的体内组成部分发生了明显的改变，全身 及 细 胞内 含水量 减 少，肌肉组织减少而脂肪组织相对增多，因而 使 水 溶性 药物的 分 布降低，脂溶性药物分布增高，老年人的心输 出 量 降低 ，加上 局 部血流量减少可影响药物的分布。随着年龄的 增 长 ，血 中白蛋 白浓度逐渐降低，可引起某些药物蛋白结合率 的 降 低， 血中和 进 入组织的游离药物浓度升高；对蛋白结合率高 者 的 影响 尤为明 显 ，分子小的游离药物较易分布至组织的体液中。 1 3 药 物 的代谢 药物主要在肝脏代谢。老年人肝组织缩小， 局 部 血流 量减少 ， 使氧化代谢随年龄的增长而降低。因此影响药 2 物 在 肝内 的清除 。 如果老年人使用有首过代谢作用的药物如非洛 地 平 、普 萘洛尔 时 ，应调整用量及给药间隔，否则可致药物不良 反 应 ，如 各种心 律 失常。 1 4 排 泄 老年人的肾小球滤过率、肾血流量均减少，经肾 排 泄 的药 物半衰 期 延长，尤其是以原形从肾脏排泄的药物，如卡 托 普 利、 依那普 利 等更易引起蓄积和不良反应。 2. 老年人 高 血压的 定义及临 床特 点 根 据 (20 05 年中国 高血压 防治 指南，年龄60 岁、血压 持 续 或 3 次以 上非同 日 坐位收缩压140 mm Hg( 1mm H g =0 1 3 3kP a )和 (或 ) 舒张压90mm Hg 者定义为老年高血压。 若 收 缩压 140 m m Hg ，舒张 压90 mm Hg 则定义为老年单纯收 缩 期 高血 压(I S H) 。 老 年 高血 压有其 特 殊的临床特点。老年高血压一般以收缩压增 高 为 主， 占老年 高 血压的6 0，老年人收缩压随着年龄的增 长 而 升高 ，而舒 张 压在60岁 后则 缓慢 下降 ；老年高血压脉压大， 脉 压 是反 映动脉 弹 性的指 标， 脉压 增大 是重 要的心血管事件预测 因 子 ；老 年人血 压 波动大 ，随 着年 龄增 长， 压力感受器敏感性降 低 ， 而动 脉壁硬 度 增加， 顺应 性降 低， 随情 绪、季节和体位的变 化 血 压易 出现较 明 显的波 动， 更容 易发 生体 位性低血压；老年人 常 见 血压 节律异 常 ，非杓 型血 压(夜间血压下降幅度 1 0 )发 生 率可高 达60 以上 ；老 年高 血压常伴动脉粥样 硬 化 、高 脂血症 、 糖尿病 、老 年痴 呆等 疾病 ，脑血管意外的发生 率 和 复发 率明显 增 加。 3. 老年人 抗 高血压 药物的合 理应 用， 老 年 高血 压的理 想 降压药物应平稳、有效、安全、不良反应少； 服 药 简单 、方便 ， 易于提 高依 从性 。首 选的 降压药为： ( 1 )利 尿剂；( 2 )钙离子拮抗剂；(3 )血管紧张素转换酶抑制 剂 (A CEI )； (4 )血 管紧张素受体拮抗剂；(5) 受体阻滞 3 剂 ； (6) 1受体 阻滞剂。 3 1 利 尿 剂 主要用于治疗轻、中度高血压，尤其是常用 于 治 疗老 年高血 压 或并发心力衰竭的高血压。利尿剂中最常用的 是 噻 嗪类 利尿剂 ， 缺点是不良反应多，长期或较大剂量服用可引 起 低 血钾 、低血 钠 、低血氯症，还能引起血糖、血脂及尿酸升高。 有 试 验表 明：利 尿 剂不能减少后期心肌梗死发生率，并有可能增 加 猝 死的 危险 。应避免使用强效利尿剂如速尿等，还应注意补 钾 ， 以免 引起水 电 解质紊乱。长效制剂吲达帕胺不良反应较氢氯 噻 嗪 少且 较轻， 对 合并糖尿病、高脂血症的患者无不良反应，适 用 于 轻、 中度高 血 压。 3 2 钙 离 子拮抗 剂 这类药应用广泛，降压效果确切，可 用 于 治疗 各种程 度 的高血压，尤其用于老年高血压或合并有稳定 型 心 绞痛 的高血 压 患者，钙拮抗剂可分为二氢吡啶类和非二氢吡 啶 类 。二 氢吡啶 类 包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、氨氯地 平 、 拉西 地平、 非 洛地平等；非二氢吡啶类包括维拉帕米、地尔 硫 卓 等。非 二 氢吡啶 类则很少 被单 独用 于降血压。目前趋向是降 压 平 稳的 长效制 剂 ，此类制剂不仅每天用药1次即可，而且 避 免 可能 与短效 制 剂有关的冠心病发作。 3 3 血管紧 张 素转换 酶抑制剂(ACEI) ACEI 是一类安全有 效 的 降压 药，应 用 广泛，无代谢方面的不良反应，具有显著的心 脏 和 肾脏 的保护 作 用，主要用于高血压合并糖尿病，高血压并发 心 功 能不 全或高 血 压并发肾功能不全的患者。可供选择的药物有 卡 托 普利 、依那 普 利、赖诺普利等。大多数作用时间持续较长， 可 每 天服 用1次 ， 最主要的不良反应是咽痒、干咳，有咳嗽时不 能 误 认为 呼吸道 感 染等所致，停用后咳嗽逐渐消失。 3 4 血 管 紧张素 受体拮 抗剂 是新 一类的降压药，均为长效 制 剂 ，包 括缬沙 坦 、氯沙坦、依贝沙坦、替米沙坦等，能够拮抗 血 管 紧张 素受 体 。应用的指征、降压疗效、不良反应和禁忌证 都 与 血管 紧张素 转 换酶抑制剂相似，有逆转左室肥厚，改善患者 4 生 命 质量 作用 。惟一不同之处是其无干咳的不良反应。 3 5 受 体 阻滞剂 此类 药是 一类 经时 间证明有效的降压药， 可 降 低高 血压患 者 的心血管病发病率和病死率，是预防心肌梗死 后 心 源性 猝死的 首 选药物。目前常用的有阿替洛尔、美托洛尔和 比 索 洛尔 等。心 脏 传导阻滞、失代偿性心力衰竭、哮喘、慢性阻 塞 性 肺病 及外周 血 管病患者禁用，糖尿病及高血压的患者应慎用 受 体阻 滞剂。 长 期使用受 体阻 滞剂 的患者不可突然停药， 否 则 可导 致“停 药 综合征”， 表现 为高 血压患者血压反跳，心 绞 痛 患者 症状发 作 等。 3 6 1受体 阻滞剂 由于 1受体阻滞剂容易使老年高血压患 者 出 现体 位性低 血 压，一般不作为首选药。但由于1受 体 阻 滞剂 对老年 男 性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的 老 年 高血 压患者 可 优先选用1受体阻滞剂，主要种类有哌唑 嗪 、 特拉 唑嗪、 多 沙唑嗪等。 4. 老年人 抗 高血压 药物合理 用药 原则 老 年 高血 压患者 提 倡个体化用药，常需多种药物联合使用，并 且 要 重视 非药物 治 疗。老 年高 血压 患者 切忌 急剧降压，将收缩压 控 制 在 1 5 0mm H g，舒张压控制在90 100 mm Hg为宜，避免 因 血 压降 得过低 导 致心、 脑、 肾等 重要 脏器 供血不足；老年人多 伴 有 肾动 脉硬化 和 不同程 度的 肾功 能减 退， 用药剂量宜小，一般 可 控 制在 常规量 的1 31 2，并从小剂量开始，逐渐增至 维 持 量， 以免造 成 药物蓄 积或 引起 不良 反应 ；注意用药时间，每 天 1次 或以早 晨 用药为 宜， 降压 过程 中要 注意 血压变化；老年高血 压 患 者还 应注意 限 制钠盐 ，控 制体 质量 ，戒 烟限酒，适度运动、 心 理 平衡 ，不断 提 高生活 质量 。 总 之 ，高 血压对 老 年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器 官 损 害以 及相关 死