糖尿病并发症12

糖尿病并发症糖尿病并发症 百科名片百科名片 糖尿病是一种常见的慢性病。随着人们生活水 平的提高，人口老龄化以及肥胖发生率的增加 ，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。根据贾春 宝糖尿病足研究院的报告显示：目前，我国糖 尿病的发病率达到 3% 有余，已确诊的糖尿病 患者达 4500 万，并以每年约 150 万的速度递 增。人们开始对糖尿病都不太重视，据而出现 并发症，后果相当严重。足病、肾病、眼病、 脑病、心脏病、皮肤病、性病是糖尿病最常见 的并发症。 发发病病机机理理 糖尿病的慢性并发症，即糖尿病足病 1、 眼病、心脏病、脑病、肾病。已经成为导致糖 尿病患者死亡、痛苦以及花费最大的主要因素 ，防治糖尿病并发症成为治疗糖尿病的核心和 重点，可悲的是传统的糖尿病治疗由于把治疗 的重点放在血糖、血压的改变上，因此糖尿病 并发症一直没有得到有效的抑制。稍作研究大 家就可以发现糖尿病这些并发症的病理基础， 实际都是对应器官的血管粥样硬化病变，只是 肾、眼、足病是以微小血管为主，脑、心脏病 是以中血管为主，但其病理基础都是动脉粥样 硬化。而导致动脉硬化的直接原因不在于血糖 的高低，而在于血脂的多少 2，尤其是高密度 脂蛋白 HDL（以下简称 HDL）的多少和氧化 的低密度脂蛋白 Ox-LDL（以下简称 Ox-LDL ）状况。下面我们来回顾一下导致动脉粥样硬 化的机理： Ox-LDL 是导致动脉粥样硬化的核心 1.LDL 透过内皮细胞深入内皮细胞间隙，单核 细胞迁入内膜，此即最早期。 2.Ox-LDL 与巨噬细胞的清道夫受体结合 而被摄取，形成巨噬源性泡沫细胞，对应病理 变化中的脂纹。 3.动脉中膜的血管平滑肌细胞（ SMC）迁 入内膜，吞噬脂质形成肌源性泡沫细胞，增生 迁移形成纤维帽，对应病理变化中的纤维斑块 。 4.Ox-LDL 使上述两种泡沫细胞坏死崩解 ，形成糜粥样坏死物，粥样斑块形成。对应病 理变化中的粥样斑块。 从上述动脉粥样硬化形成的机理可以得知 ：关键环节在于 Ox-LDL，如何防止 LDL 被氧 化成 Ox-LDL 就成了治疗和防止动脉粥样硬化 的核心。其次是减少 LDL。 我们再来看看 HDL 是如何转运胆固醇的 。 HDL 转运胆固醇的途径 从左图看出：HDL 可以将像“汽车”一样将上述 形成泡沫细胞中的胆固醇酯和游离胆固醇转运 至肝脏，分解为胆酸排除体外。在体内形成泡 沫细胞和化解泡沫细胞是动态过程，当 HDL 足够多能够将泡沫细胞中的胆固醇酯和游离胆 固醇都运出的时候，动脉粥样硬化就不能形成 ，另一方面，如果 LDL 不被氧化成 Ox-LDL ，动脉粥样硬化也不易形成。这些都与血糖的 高低没有直接的关系，而在于 HDL 的多少和 LDL 被氧化的程度。 因此，防止糖尿病并发症或者防止动脉粥 样硬化的关键是 2：1.防 防止止 LDL 被被氧氧化化；2.提提 升升 HDL 浓浓度度。而不是割裂开来头痛医头、脚 痛医脚。 下面分开论述各种并发症： 一一、糖糖尿尿病病足足病病 1、由于糖尿病患者的血管硬化、斑块已 形成，支端神经损伤，血管容易闭塞 ，而“足”离心脏最远，闭塞现象最严重，从而 引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成坏疽。目 前，各大医院对糖尿病足患者一般采取截肢、 搭桥或干细胞移植手术，由于 “糖尿病足”患者 大多数年岁 糖尿病并发症分解图 已高，术手创伤面大，伤口很难愈合，很容易 感染和复发，而且患者截肢后，两年内死亡率 为 51%，内对侧肢体截肢率大于 50%，因此 ，“糖足”病的传统治疗风险非常高，许多患者 得了此病后，很容易丧失生活的信心。 贾春宝糖尿病足研究院的报告显示：目前 ，我国糖尿病足的发病已出现 “中青年化”，最 年轻的患者只有 38 岁。临床显示，发生糖尿 病七年以后，就会发生 “糖尿病足”的危险。在 日常生活中，糖友们，除了平时注意血糖的变 化之外，还要留意身体的其它变化，如：体温 、皮肤脱皮、挠痒、伤口不能愈合等现象。临 床中，一部分是来看皮肤溃疡时被诊断出是并 发症的开始。 糖尿病友们平时对坏疽现象不太熟悉，坏 疽现在往往发生在足部、小腿，开始会出现皮 肤冰凉，脱皮，然后逐渐开始起水泡，当水泡 破裂后，伤口久久不能愈合。一但出象上述情 况，应在第一时间去医院检查，做好创伤处理 。另外，糖友们若不小心受伤，也应及时到医 院进行创伤处理，时时留意伤口的感染和愈合 程度。 糖尿病足病又分湿性坏疽、干性坏疽和混 合性坏疽。 （1）、湿性坏疽是糖尿足病中较为常见 的足部坏死现象。由于糖尿病患者的血管硬化 、斑块已形成，支端神经损伤，血管容易闭塞 ，同时微循环受到破坏，坏死组织的代谢物无 法排出，长久堆积后，形成病变组织严重腐败 菌感染，形成局部组织肿胀，有些足部发展成 呈暗绿色或污黑色。由于腐败菌分解蛋白质， 产生吲哚、粪臭素等，糖尿病足患者身上很容 易发出恶臭味。 （2）、干性坏疽是凝固性坏死加上坏死 组织的水分蒸发变干的结果，大多见于四肢末 端，例如动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎和 冻伤等疾患时。此时动脉受阻而静脉仍通畅， 故坏死组织的水分少，再加上在空气中蒸发， 故病变部位干固皱缩，呈黑褐色，与周围健康 组织之间有明显的分界线。同时，由于坏死组 织比较干燥，故既可防止细菌的入侵，也可阻 抑坏死组织的自溶分解。因而干性坏疽的腐败 菌感染一般较轻。 （3）、混合性坏疽也是一部分特殊的人 群，这些病人同时会出现流脓感染和干性坏疽 ，这些坏疽病人在治疗时更须要细心和周到， 本来坏疽患者心理都很脆弱，需要更大的关怀 和给予信心，但是这种种混合性坏疽病人他们 甚至会因为病理的不断变化而认为是坏疽的加 重或复发。混合性坏疽病人常见于糖尿病 2 型患者。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部 位较多，面积较大，常涉及大部及全部手足。 感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高， 毒血症及败血症发生。肢端干性坏疽时常并有 其他部位血管栓塞，如脑血栓、 冠心病等。 2、糖尿病足病的治疗： 对于糖尿病湿性坏疽现象，应即早的进行 治疗，从目前来看，由贾春宝博士研究的 “真 菌疗法”是目前较为先进的治疗方法，由于临 床治愈率高而受到糖尿病行业的推崇，通过 “ 真菌疗法”，不但可以免除患者被截肢的痛苦 ，而且治疗费用较低，负作用小，患者的生活 质量明显提高。 （1）、对于糖尿病足湿性坏疽的患者来 说，创面处理是比较费事的，湿性坏疽患者易 感染，出脓，臭味十足，给护理增加了不少难 度。但是对于糖尿病足来说，创面的处理是至 关重要的。目前，由哈尔滨贾春宝糖尿病足研 究院发明的“真菌疗法”在临床处理糖尿病湿性 坏疽中具有明显优势， “真菌疗法”采用外敷的 方法，能过专业的技术，可以将足病患者的创 面清理彻底，而且消炎效果十分明显，通过贾 春宝糖尿病足研究院在龙博门诊部的长期观察 ，使用“真菌疗法”可让轻度糖尿病足湿性坏疽 在五周内重新愈合，对于严重坏疽者，通过内 服和外敷结合，最快可以三个月内愈合。 （2）、对于干性坏疽第一、用胰岛素控 制血糖稳定。 第二、根据伤口状况进行创面切开引流、 清创、消炎、止疼。 第三、服用中药调理脏腑、恢复体质、止 血生肌、提高机体免疫力、加快伤口愈合（中 药调理是重中之重）。中药对治疗糖尿病足有 以下几个方面的作用： 1、降低高血凝 2、改善微循环 3、止血生肌 4、提高机体免疫力、加快伤口愈合 5、增强体质 第四、加强足部护理：控制好饮食，及时 纠正低蛋白血症和水电解质平衡的失调。 （3）、对于混合性坏疽， “真菌疗法”在 外部创伤处理方面显示出更大的优势，在哈尔 滨贾春宝糖尿病足研究院的临床观察中，使用 “ 真菌疗法”可以快速控制外部感染，它比许多 抗生素更管用，更持久，可以让治疗赢得时间 。传统抗生素治疗一般剂量越用越大，而且对 患者的心脏、肝脏和肾功能的副作用很大，而 “ 真菌疗法”者避免了这些副作用。目前， “真菌 疗法”已在沈阳、北京、唐山等医院开始进行 临床使用，使用都均由哈尔滨贾春宝糖尿病足 研究院的专家进行会诊。 二二、糖糖尿尿病病肾肾病病 1、糖尿病肾病是 糖尿病 常见的并发症 ，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床 特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压， 水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患 者的主要死亡原因之一。 糖尿病肾病症状 早期多无症状，血压可正常或偏高。用放 射免疫法测定尿微量白蛋白排出量 200 微克 分钟，此期叫做隐匿性肾病，或早期肾病。 如能积极控制高血压及高血糖，病变可望好转 。如控制不良，随病变的进展可发展为临床糖 尿病肾病，此时可有如下临床表现： （1）、蛋白尿 开始由于肾小球滤过压增 高和滤过膜上电荷改变，尿中仅有微量白蛋白 出现，为选择性蛋白尿，没有球蛋白增加，这 种状态可持续多年。随着肾小球基底膜滤孔的 增大，大分子物质可以通过而出现非选择性临 床蛋白尿，随病变的进一步发展，尿蛋白逐渐 变为持续性重度蛋白尿，如果尿蛋白超过 3 克日，是预后不良的征象。糖尿病性肾病患 者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出 现肾病综合征。 （2）、浮肿 早期糖尿病肾病患者一般没 有浮肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻 度浮肿，当 24 小时尿蛋白超过 3 克时，浮肿 就会出现。明显的全身浮肿，仅见于糖尿病性 肾病迅速发展者。 （3）、高血压 高血压在糖尿病性肾病患 者中常见。严重的肾病多合并高血压，而高血 压能加速糖尿病肾病的进展和恶化。故有效的 控制高血压是十分重要的。 （4）、肾功能不全 糖尿病性肾病一旦开 始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是 其最终结局。 （5）、贫血 有明显氮质血症的糖尿病病 人，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效 。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限 制蛋白饮食，氮质血症有关。 （6）、其它症状视网膜病变并非肾病表 现，但却常常与糖尿病肾病同时存在。甚至有 人认为，无糖尿病视网膜病变，不可能存在糖 尿病性肾病。 2、糖尿病肾病治疗 (一)内科治疗 1、糖尿病的治疗： (1)饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早 期即应限制蛋白质的摄入 (0.8g/kg.d)。对已有 水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠 的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则 ( 0.6g/kg.d)，必要时可适量输氨基酸和血浆。 在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入 以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。 (2)药物治疗：口服降糖药 1、磺脲类药物（SUs） 作用机理：促进 胰岛素分泌 适用范围：无急性并发症的 2 型糖尿病 （T2DM）代表药物：一代 甲苯磺丁脲等， 二代 格列齐特、格列吡嗪 非磺脲类 主要用于控制餐后高血糖 代表药物：瑞格列奈、那格列奈等 2、双胍类 作用机理 a.提高外周组织对 葡萄糖的摄取和利用； b.通过抑制糖原异生和 糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出； c.降低 脂肪氧化率；d.提高葡萄糖的运转能力； e.改 善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素的抵抗。 3、葡萄糖苷酶抑制剂（ AGI） 作用机理：抑制淀粉、糊精和双糖（如蔗 糖）在小肠粘膜的吸收。 代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖 4、胰岛素增敏剂 作用机理：增加葡萄糖对胰岛素的敏感性 ，降低胰岛素抵抗。 代表药物：罗格列酮、吡格列酮 5、胰岛素 适应症：a.1 型糖尿病 b.有并发症者 c. 围手术期 d.妊娠和分娩 e.口服降糖药不能控 制的 2 型糖尿病 f.胰腺切除者。 作者后语：糖尿病的治疗，往往需要多种 药物联合应用，合理搭配可有效提高治疗效果 。 对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已 有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用 胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。 2、抗高血压治疗： 高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化， 要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血 压病人低，舒张压小于 75mmHg。还应限制 钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当 运动。降压药多主张首先选用血管紧张素转换 酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用 1 受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加 用利尿剂。 3、控制蛋白尿治疗： 有效控制尿中蛋白的丢失可延缓病情的恶 化速度。 (二)透析治疗 终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗 ，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹 膜透析。近来绝大多数终末期糖尿病肾病病人 采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激 ，能较好控制细胞外液容量和高血压。还可腹 腔注射胰岛素，操作方便费用节省，但某些病 人因长期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血 脂。关于透析时机的选择宜稍早于非糖尿病病 人。 (三)肾或肾胰联合移植 只有极少的病人能得到这种治疗。因此对 糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖 尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。 关于本病的防治，重在预防，预防之道在 于防患未然，矫正所有危险因子，包括控制血 糖及血压、戒烟等。在微量蛋白尿阶段前，严 格血糖控制是可以防止肾病变的发生。 (四)活血化瘀、清除生新应对糖尿病肾病 尿病肾病乃糖尿病日久伤阴耗气，阴损及 阳，气阴两虚，阴阳两虚，久病入络，痰浊、 邪热、血瘀、气郁互相胶结，形成 “微型症瘕” ，使肾体受损，肾用失司所致。石家庄肾病医 院推出了微化中药活血化瘀散结、修复生新的 治则。临床糖尿病肾病阶段，由于肾元受伤， 气化不行，浊毒内生，浊毒可更伤肾元，耗伤 气血，阻滞气机升降出入，最终可表现为尿毒 症“关格”危候。治疗则当重视化浊解毒，以保 护肾功能为要务。微化中药渗透治疗糖尿病肾 病的研究”结果显示：中药对早期和临床糖尿 病肾病有显著减少尿蛋白、保护肾功能作用。 可减轻糖尿病肾病肾脏病理，减轻肾小球细胞 外基质增生，降低肾小球硬化率。 三三、糖糖尿尿病病眼眼病病 1糖尿病可以损坏眼睛后面非常细小的 血管。这种损害的医学名称是糖尿性视网膜病 。这种病可以导致视力衰退，甚至失明。 糖尿病可以引起各种各样的眼部疾病，如 角膜溃疡、青光眼、玻璃体积血、视神经病病 变，最常见的是视网膜病变，糖尿病视网膜病 变的患病率，随糖尿病病程发展而有所不同。 糖尿病患者视网膜病变的发生率为 2136%， 对视力影响最大。在糖尿病并发眼病时，患者 多了解糖尿病可以引起视网膜的病变。其实， 随着糖尿病病程的延长，对眼睛的影响越来越 明显，除了常说的糖尿病视网膜病变，还有以 下几种眼疾： （1）、近视：表现为没有近视的人发生 近视或已近视的人眼睛度数不断发生变化。在 更换眼镜的同时，应想到有无糖尿病的可能。 （2）、眼睑下垂：突然出现一侧眼睑下 垂（上眼皮下垂，睁不开眼），老年患者起病 较急，多为一侧发病，伴有面部疼痛，同时眼 球运动受限，出现视物成双影，要及时找医生 做出正确的诊治。 （3）、白内障：经常表现为视力逐渐下 降。 （4）、麻痹性斜视：一般都是突然起病 ，表现为看东西成双影，眼球运动受限。外观 上看眼球向外或向内偏斜。病人会感到头晕、 走路不稳，严重者恶心、呕吐，应及时查找原 因进行积极的治疗。中老年人和糖尿病患者一 旦发生这些情况，要及时去医院检查，以预防 糖尿病眼病的发生。 2、糖尿病眼病的护理及治疗 （一）预防是防止糖尿病眼病的重要环节 ： 预防是防止糖尿病眼病的最主要的一环， 由于糖尿病视网膜病变的早期可以没有症状或 疼痛，在疾病进展之前视力可以没有变化。所 以，从患糖尿病开始就要做全面的眼部检查， 检查项目包括视力（近距离、远距离）、瞳孔 对光反射、扩瞳后查眼底、眼压测定、眼底照 相、必要时做眼底荧光血管造影。至少每年检 查一次眼底，以便及早发现病变和治疗。 （二）控制血糖达到理想目标： 积极有效地控制糖尿病，要使空腹和餐后 血糖均接近正常水平，使 糖化血红蛋白控制在 7%以下，是防治糖尿病视网膜病的基本措施 ，血糖控制的优劣，关系到视网膜病变的轻重 。 （三）做好患者的心理疏导： 因糖尿病为终身性疾病，如又发现合并眼 病，会出现焦虑、恐惧心理，不利于治疗。要 针对病人存在的不同心理问题，做好心理护理 。 （四）提倡健康的生活方式： 1）让患者知道吸烟可使血管痉挛，引起 血液循环不良，饮酒可使血管扩张，更易引起 眼底出血，用力大便更会加重出血。嘱病人戒 烟、戒酒，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便 通畅，防止便秘。 2）日常生活中注意眼部保健及眼部清洁 ，平时可使用按摩的方法进行眼睛的保健。 3）有糖尿病视网膜病变者，特别是眼底 出血的病人，必须禁止过劳、长时间看电视、 看书，也不宜做剧烈运动及潜水等活动。 （五）激光治疗： 激光治疗是糖尿病视网膜病变的有效手段 ，治疗前需进行眼底荧光造影检查，应向患者 解释检查的目的、注意事项以及配合事项。治 疗后注意观察眼压、视力的情况，如有眼痛、 视力下降应及时报告医生处理。 （六）白内障手术： 1、术前做好各项常规检查，详细了解患 者的视力变化，对疑有糖尿病视网膜病变的患 者做眼电生理检查，判断术后的视力恢复情况 。对有视网膜功能障碍者术前应向患者讲明， 让其有思想准备，防止对术后视力恢复不良而 感到失望。 2、 术后平卧位，放松头部；避免过多活 动头部，突然坐起低头、弯腰、提取重物；避 免剧烈活动，咳嗽、打喷嚏、以防继发性出血 。 3、 对于伴有心血管、肾、呼吸系统等疾 病的患者，给予术中、术后心电监护，鼻导管 吸氧，以此防止心眼反对而发生意外。 4、 观察术后眼底疼痛情况，轻度疼痛为 手术反应，剧烈疼痛需注意有无感染、前房出 血、高眼压或包扎不当。每天换药时着重观察 眼睑是否红肿、结膜分泌物多少、创口对合情 况、角膜有无混浊水肿、前房有无渗出、出血 及眼内感染，眼压及瞳孔大小。 5、 必要时使用止痛剂，减少刺激，保持 血糖稳定。 6、 防止术后感染及减轻炎性反应。 7、 保持眼部清洁，术后两周内不要让异 物及不洁水进入手术眼，不去污染较严重，粉 尘较多的场所。可以洗头和洗澡，之后轻轻地 擦干眼部皮肤。 8、 避免低头弯腰使眼部充血、加压的动 作，不做重体力劳动及剧烈避免及碰撞。 四四、糖糖尿尿病病脑脑病病 1、近年来,糖尿病对中枢神经系统的影响 已引起人们的广泛重视。糖尿病脑病这一概念 被逐步丰富和完善,尽管目前尚无标准定义 ,但 基本可理解为:糖尿病引起的认知障碍和大脑 的神经生理及结构改变。 糖尿病脑病产生的原因 长期、大量的临床实证研究表明 :胰岛素 分泌不足或高胰岛素血症均从不同方面对认知 功能造成不良影响。 首先,胰岛素分泌不足导致高血糖。长期慢 性高血糖可造成毛细血管基底膜增厚 ,使管腔 狭窄,加上糖尿病患者脂代谢紊乱 ,造成血液黏 稠度升高,血流缓慢,可致脑血流量减少。有研 究证实,脑血流量的降低可使大脑对信息的认识 、加工、整合等过程发生障碍 ,认知反应和处 理能力下降,最终导致学习记忆功能受损。高 血糖可加速老年性痴呆早期发病 ,流行病学研 究表明老年糖尿病患者出现痴呆的危险性比正 常对照组增加 2 倍,其中 2 型糖尿病与老年性 痴呆关系更为密切。这些发现提示 ,糖尿病脑 病在许多方面反映了大脑加速老化的过程。 其次,高胰岛素血症是 2 型糖尿病胰岛素 抵抗的特征之一,有高胰岛素血症的 2 型糖尿 病个体和使用胰岛素治疗的糖尿病患者常常发 生低血糖反应。血糖的下降会导致升糖调节激 素的分泌和血糖水平的剧烈波动等产生一系列 的反应。当血糖低于 3.0mmol/L 时,会出现认 知功能的损伤,而大脑不同区域的功能损伤程 度是不同的,注意力和反应速度最易受到损害 。认知功能紊乱往往随着低血糖的发作而迅速 出现,而恢复过程却相当缓慢 ,通常在血糖恢复 正常后 4090 分钟才能完全恢复正常。低血 糖感受性损伤是严格控制血糖的最大障碍。在 日常血糖检测中频繁出现无症状性低血糖 ,提 示该患者正在发展为低血糖感知功能性减退。 此外,低血糖还可以诱发情绪的改变 ,产生焦虑 、抑郁以及对再次发生低血糖的恐惧 ,同时又 反过来影响血糖的控制质量。反复发作的严重 低血糖会使认知功能的损伤累加、对低血糖的 敏感性降低,从而产生慢性后遗症。 2、糖尿病性脑病的护理 糖尿病性脑病系糖尿病的严重并发症，它 主要包括糖尿病性酮症酸中毒昏迷及糖尿病性 高渗性非酮症性昏迷，两者的临床表现有相似 之处，也有不少特异性，但对护理方面的要求 基本一致。现分述如下。 糖尿病性脑病轻症者有意识障碍，如嗜睡 、昏睡或意识模糊，对外界刺激仍有反应，护 理这类病人除定期检测血糖、血气分析、电解 质等外，应注意下列各项： （一）密切观察病人意识变化，确定意识 障碍的严重程度，以估价病情程度。 （1）、应每 2-4 小时巡视病人一次。昏 迷病人应用床架以防意外，此时，应分秒不离 ，协助医师处理病人。 （2）、呼唤病人，如病人能唤醒，且能 正确回答，但很快又入睡，则为嗜睡；如需大 声多次呼唤才能唤醒，醒后不能正确回答问题 ，则为昏睡；呼之不醒，推之无反应，则为昏 迷。 （3）、对昏迷病人先作压眶试验（即压 迫眶上切迹，观察面部及肢体反应），然后观 察瞳孔大小及对光反应。如压眶时有痛觉反应 ，瞳孔大小对称，对光反应存在，则为浅昏迷 ；如压眶反应消失而瞳孔对光反应存在，为中 度昏迷；若瞳孔散大，对光反应消失，则为深 昏迷。 （二）观察体温、呼吸、脉博、血压变化 。 根据病情，一般每 1/2-4 小时记录体温、 呼吸、脉搏、血压一次。测体温须用肛表，不 能用口腔测体温。注意呼吸深浅，有无不规则 或暂停现象。非酮症性昏迷者呼吸较浅；酮症 酸中毒时呼吸深，有酮味。如昏迷加深而血压 不低或反稍医学教育增高，脉搏变缓，呼吸不 规则，瞳孔大小不等，则应考虑脑水肿、脑疝 可能。发现以上情况，须及时向医师报告，以 利及早应用脱水剂。 （三）保持呼吸道通畅，病人宜取侧卧位 ，头偏向一侧，以免分泌物或呕吐物误入气管 而致窒息。随时吸痰，呼吸衰竭者吸氧，并应 用人工呼吸器辅助呼吸。 （四）预防肺部及泌尿道感染，预防吸入 性或堕积性肺炎。病人如有尿失禁，应加强护 理。 （五）对昏迷病人须注意口腔护理。 （六）如昏迷病人眼睑闭合不全，可用金 霉素眼膏涂眼，并用盐水纱布盖于眼部以保护 眼睛。 （七）对昏迷病人必须准确地记录 24 小 时出入量及每小时平均尿量，密切注意肾功能 ，一旦发现少尿（24 小时尿量小于 400ml） ，应立即报告医师处理。 （八）需保证病人有足够的水分和一定的 营养。除了静脉滴注补充液体外，昏迷病人无 吞咽功能者，须用鼻饲流质饮食，热量不必按 糖尿病饮食要求计算，因为这类病人胃肠功能 差，酸中毒严重，整个消化道有程度不同的糜 烂，故应给高能量、易消化又不损害胃肠粘膜 的流质。 糖尿病性脑病的治疗 糖尿病脑病是中老年病友常见的并发症， 轻则出现反应迟钝、记忆力下降，严重则出现 脑血栓、脑中风及老年痴呆等情况，对中老年 人的晚年生活产生极大的影响。由于糖尿病友 的血管内容易产生血栓、血管易脆，许多老年 人由于平时只注重血糖控制而疏忽了对情绪和 运动强度的控制，很容易产生脑中风等严重后 果。 所以针对糖尿病脑病的治疗，传统的降血 糖很难从根本上解决血栓堵塞和血管易脆的问 题，而且大多数糖尿病人的体质寒凝，血液疑 滞，气血不足，这些都是西医治疗时无法参照 的问题。 而在中医认为，糖尿病的核心病因是气虚 阳衰寒凝，气虚不能帅血，阳衰不能温煦，寒 凝则血液瘀滞不行，久之则局部坏死。针对这 一现象，治疗必须补气温阳通脉为主，气盛则 帅血有力，阳盛则温煦肢体，寒散则血脉得通 。 五五、糖糖尿尿病病心心脏脏病病 糖尿病性心脏病是指糖尿病病人所并发的 或伴发的心脏病，是在糖、脂肪等代谢紊乱的 基础上所发生的心脏大血管、微血管及神经病 变。糖尿病性心脏病所包括的范围较广，包括 在糖尿病基础上并发或伴发的冠状动脉粥样硬 化性心脏病，心脏微血管疾病及心脏自主神经 病变。 心血管并发症是引起糖尿病病人死亡的首 要病因，流行病学显示糖尿病伴发冠心病较同 年龄、同性别的非糖尿病人群高 4 倍左右，死 亡率增高 56 倍。由于胰岛素分泌绝对或相 对不足以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引 起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，导致机体内部 的激素如胰岛素、性激素、儿茶酚胺、高血糖 素等协调性失衡，过高的血糖、血管内皮功能 紊乱、血小板功能异常等都直接或间接参与动 脉粥样硬化的发生发展。如低胰岛素血症可通 过减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶活 性而加速动脉硬化的发生发展 ;而高血糖的变 化、脂肪代谢的紊乱等也引起血液流变学发生 改变，造成血液粘稠度增高及血液高凝状态， 微循环血流不畅，细胞获能减少、缺氧等，都 可引起心脏微血管病变和心肌代谢紊乱，从而 引起心脏冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血缺 氧、心肌广泛性灶性坏死等损害，也引起了心 脏自主神经纤维数量减少等病理改变，导致了 冠心病、糖尿病性心肌病以及糖尿病伴发心脏 自主神经病变等疾病的发生。 糖尿病性心脏病临床并不少见，特别是在 糖尿病的基础上并发或伴发冠心病、自主神经 病变者，在此不再详述。主要谈谈糖尿病性心 肌病的诊断。糖尿病性心肌病是 1972 年 Rub le 等在最先发现的，他们在对长期糖尿病患者 进行尸检过程中，发现这些患者的心肌有弥漫 性小灶性坏死和纤维化，无冠状动脉狭窄，心 脏扩大，ECG 有 ST 段下降等，从而提出一种 新型的心脏病糖尿病性心肌病。本病的主 要病理改变是心肌微血管的内皮细胞和内膜纤 维增生，毛细血管基底膜增厚，血管腔变窄， 使心肌发生广泛而持久的慢性缺血缺氧，造成 心肌退行变性和广泛的小灶性坏死，最后导致 心功能减退、心脏扩大和各种心律失常。本病 的诊断主要借助病史以及有心脏扩大、心力衰 竭等临床表现，实验室检查提示有心肌病存在 并能排除其他原因的心肌病和心脏病者，即可 作出此诊断。 糖尿病心脏病的发生、发展与糖尿病的治 疗情况息息相关，因此它们的防治原则也和糖 尿病的其他并发症基本相似，首先应积极治疗 糖尿病这一原发病，严格控制血糖，纠正糖代 谢紊乱;其二，控制危险因素如对高血压、肥胖 、高脂血症、高胰岛素血症等要进行预防和处 理。至于对本病的治疗，一般都可按相应的疾 病进行处理，即一方面处理糖尿病，一方面针 对出现的心血管症状采用硝酸酯类、钙离子拮 抗剂等进行治疗。本病若能采取中西医结合治 疗的方法则效果较佳。 糖尿病心脏病的几种症状体征 1.休息时心动过速。糖尿病早期可累及迷 走神经，而交感神经处于相对兴奋状态，故心 率常有增快倾向。凡在休息状态下心率超过 9 0 次/min 者应疑及自主神经功能紊乱。此种 心率增快常较固定，不易受各种条件反射所影 响，有时心率可达 130 次/min，则更提示迷 走神经损伤。 2.直立性低血压。当病人从卧位起立时如 收缩期血压下降4kPa(30mmHg)或舒张期血 压下降2.67kPa(20mmHg)称直立性低血压( 或体位性低血压、姿位性低血压 )。有时收缩 期和舒张期血压均下降，尤以舒张压下降明显 ，甚至下降到 O，常伴头晕、软弱、心悸、大 汗、视力障碍、昏厥，甚至休克，尤其合并高 血压而口服降压药者，或用利尿剂、血管扩张 剂和三环类抗抑郁制剂者更易发生，也可见于 注射胰岛素后，此时应注意与低血糖反应鉴别 。形成体位性低血压的原因可能是多方面的， 调节血压反射弧的任一环节损害均可导致低血 压，但在多数患者，交感神经的损害是引起体 位性低血压的主要原因。糖尿病性自主神经病 变者易发生体位性低血压的原因可能是： 站 立后有效循环血容量下降，不能发生反射性心 率加快；外周血管不能反射性地收缩或收缩 较差；儿茶酚胺与肾素-血管紧张素-醛固酮 系统不能迅速起调节反应。其中主要是交感神 经功能损害。此类表现见于较晚期心血管自主 神经病变者，其主要发病机制为血压调节反射 弧中传出神经损害所致，病人从卧位站立时， 由于交感神经病变，使去甲肾上腺素的释放量 减少，未能代偿性地引起周围血管收缩；由于 肾上腺素的分泌量亦不足而使心搏出量减少， 以致收缩压与舒张压均降低。 3.无痛性心肌梗死。由于糖尿病病人常存 在自主神经病变，心脏痛觉传入神经功能减退 ，无痛性心肌梗死的发病率较高，可达 24% 42%，病人仅有恶心、呕吐、充血性心力衰 竭，或表现为心律不齐，心源性休克，有些仅 出现疲乏无力、头晕等症状，无明显心前区疼 痛，故易于漏诊与误诊，病死率亦高达 26% 58%。糖尿病病人发生急性心肌梗死者较非 糖尿病病人为多，病情较重，预后较差，且易 再次发生梗死，此时预后更差，易发生心搏骤 停，必须提高警惕，平时糖尿病不严格控制者 更易发病，有的病人因口服降血糖药物而发生 室颤。 4.猝死。本病病人偶因各种应激如感染、 手术、麻醉等均可导致猝死，临床上表现为严 重的心律失常(如室性颤动、扑动等 )或心源性 休克，发病突然，病人仅感短暂胸闷、心悸， 迅速发展至严重休克或昏迷状态，体检时血压 明显下降，阵发性心动过速或心跳、心搏骤停 ，常于数小时内死亡。伴发感染时，则症状常 被原发病所掩盖而贻误诊断和治疗。 六六、糖糖尿尿病病皮皮肤肤病病 根据我国最早的糖尿病足研究院 贾春 宝糖尿病足研究院的报告显示：患糖尿病以后 ，有 3080的病人有皮肤损害。如果出 现了这些皮肤损害，往往是糖尿病的先兆，所 以要引起人们的注意。 下面介绍一些糖尿病常见的皮肤病变。 （1）皮肤感染 糖尿病发病的时候，病人的血糖升高，皮 肤组织的糖原含量也增高，这样就给霉菌、细 菌的感染创造了良好的环境。 有 1/3 的糖尿病病人，并发有皮肤感染。 例如，病人经常患有疖肿、毛囊炎、脓疱病和 痈等细菌感染。 糖尿病患者在口腔部位经常出现 “鹅口疮” 。鹅口疮是一种称为 “念珠菌”的霉菌感染引起 的。念珠菌感染还可以发生在指甲、男性的外 生殖器龟头。皮肤上的癣病也是由于霉菌感染 造成的。糖尿病病人容易发生手癣、体癣、股 癣、足癣等癣病。 （2）皮肤瘙痒 糖尿病病人合并有皮肤瘙痒症状的，占病 人的 1/5。这种瘙痒是一种全身性的，而且非 常顽固。在糖尿病的早期，这种瘙痒症状非常 多见。当病人经过治疗，病情有明显缓解的时 候，皮肤瘙痒也可能逐步消失。 感觉异常 有 1/10 的糖尿病病人，患有周围神经的 病变。例如感觉异常，包括有皮肤麻木、针刺 感、疼痛或灼痛感等，特别是病人的足部，更 容易发生感觉异常。所以有些病人在没有发现 糖尿病以前，经常先到皮肤科检查。 还有的病人下肢出汗减少或无汗；当环境 湿度增高时，患者其他部位出汗增多。 （3）糖尿病性大疱病 糖尿病性大疱病是一种发生于患者手脚处 的皮肤并发症。这种水疱突然发生，反复出现 却没有任何自觉症状。水疱大小不等，疱壁薄 ，疱内是澄清的液体，疱的外边也没有红晕。 一般经过数周可以自愈，或者消退后在皮上遗 留有色素沉着。 这种大疱病往往发生在糖尿 病病程长、全身状况差并有严重并发症的患者 身上，所以病人的预后差，甚至可导致病人死 亡。 （4）糖尿病性黄瘤 糖尿病性黄瘤是膝、肘、背部或臀部的皮 肤上，突然出现成群从米粒到黄豆粒大小的黄 色丘疹或小疙瘩（医学上称为 “结节”）。这种 黄瘤表面有光泽，一般没有瘙痒等自觉症状， 摸起来略比周围的皮肤硬。 （5）糖尿病性皮疹 这种皮肤改变，发生在小腿前面。开始的 时候是圆形或卵圆形暗红色的丘疹，直径只有 0.3 厘米左右。这种丘疹有的分散存在，有的 则群集在一起，表面上有皮屑。皮疹消退以后 ，皮肤上会出现局部萎缩或色素沉着。 七七、糖糖尿尿病病性性病病 糖尿病性病是糖尿病的一种并发症。 为什么糖尿病会引起生殖器感染？ 与普通人群相比，糖尿病患者更容易并发 感染。其原因有：高血糖环境有利于致病微生 物的生长繁殖；高血糖可削弱白细胞吞噬和杀 灭细菌的功能，降低自身免疫力；糖尿病患者 多合并微血管病变与神经病变，使组织缺血、 缺氧、感觉减退，容易继发感染。 皮肤和粘膜是人体防御外来微生物入侵的 第一道屏障，也是感染的好发部位。特别是在 外阴部位，由于内裤紧贴、透气性差，比较潮 湿，而且糖尿病患者的尿液或汗液又富含糖分 ，因此该处特别容易发生皮肤真菌感染。 这位患者之所以发生外阴皮肤感染是因为 高血糖。由于患者本人对自己身患糖尿病毫不 知情，再加上私人诊所医生的粗疏漏诊，误诊 误治也就不足为怪了。 女性的泌尿生殖系感染发生率比男性还要 高，女性糖尿病患者更是如此。出现尿频、尿 急、尿痛等刺激症状提示当患者有尿道感染， 如果感染未得到及时控制还可能逆行向上引起 肾盂肾炎。此时会出现腰痛、发烧、恶心、呕 吐等全身症状。 贾春宝博士研究的“真菌疗法”是目前较为 先进的治疗方法，对糖尿病性病的治疗有显著 疗效！ 八八、糖糖尿尿病病口口腔腔病病变变 糖尿病口腔病变是糖尿病并发症的一种， 未控制的糖尿病患者可有多种口腔病变的表现 ，已控制的糖尿病患者亦可有不同程度的口腔 病变。糖尿病能并发的口腔疾病有： (1)口腔粘膜病变：表现为口腔粘膜干燥， 常有口干、口渴，唇红部可见爆裂。齿龈、舌 粘膜的糜烂及小溃疡、疼痛，容易发生感染性 口炎、口腔白色念珠菌病。 (2)龈炎、牙周炎：糖尿病患者常出现牙龈 充血、水肿、糜烂、出血、疼痛。牙周部位可 发生牙周脓肿、牙周袋形成，并有脓性渗出。 (3)龋齿：在糖尿病患者中普遍存在。 (4)牙槽骨吸收、牙齿松动脱落：随患者 年龄增高而更为普遍。 (5)腭部炎症：进展的龋齿根尖炎及齿龈炎 向多颗牙齿蔓延，引起发热、疼痛、肿胀及春 咽疼痛等症状。 （6）牙根面龋：主要表现为牙龈萎缩， 多颗牙同时龋坏，对冷热刺激敏感、疼痛。治 疗不及时易发生牙髓炎及牙根尖周炎，导致治 疗更复杂。 (7)其它：易出现拔牙后愈合时间延长，拔 牙后发生疼痛及炎症等。 九九、糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变 糖尿病病发症糖尿病患者由于长期血糖升 高，体内代谢紊乱，引起全身微循环障碍。眼 底视网膜血管容易受损，即发生糖尿病性视网 膜病变（diabetic retinopathy ，DR ）。糖 尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一， 也是糖尿病患者引起盲目的主要原因之一。 流行病学调查表明，大约有 75% 不重视 血糖控制的糖尿病患者，在发病 15 年内发生 糖尿病性视网膜病变。在糖尿病患者中，发生 糖尿病视网膜病变者，达 50% 以上。 糖尿病造成机体损害的病理原因是高血糖 对微小血管的损伤，它使视网膜毛细血管的内 皮细胞与周细胞受损，从而导致毛细血管失去 正常的屏障功能，出现渗漏现象，造成周围组 织水肿、出血，继而毛细血管的闭塞引起视网 膜缺血，血供与营养缺乏，导致组织坏死及新 生血管生长因子的释放及因之而产生的新生血 管，从而将引起视网膜 大量出血与玻璃体的 大量积血，产生增殖性玻璃体视网膜病变。年 龄愈大，病程愈长，眼底发病率愈高。年轻人 较老年人患者危险性更大，预后常不良。若糖 尿病能得到及时控制，不仅发生机会少，同时 对视网膜损害也较轻，否则视网膜病变逐渐加 重，发生反复出血，导致视网膜增殖性改变， 甚至视网膜脱离，或并发白内障。 糖尿病视网膜病变有哪些表现？ 糖尿病性视网膜病变是由于糖尿病引起， 除全身症状以多饮、多食、多尿及尿糖、血糖 升高为特征外，并有双眼视网膜出现鲜红色毛 细血管瘤，火焰状出血，后期有灰白色渗出， 鲜红色新生血管形成，易发生玻璃体红色积血 为主要特征的眼底改变。 早期眼底病变不影响黄斑部时，视力不受 影响，患者无自觉症状，有时患者感觉视力减 退，或眼前有黑影飞动或飘动。若病变发展 3 到 5 年或血糖控制不好，可引起不同程度的 眼底出血、渗出、水肿、血管瘤。如眼底黄斑 受累，可出现视力下降，眼前黑影，视野中心 暗点，中心视力下降和视物变形等症状。当血 管或新生血管大量出血到玻璃体腔，将严重影 响视力，甚至失明。 尿病视网膜病变应如何防治？ 将血糖控制在正常或接近正常水平，同 时血压控制在 140/90 正常范围内。 适当控制饮食、加强运动、控制好血糖 。 早期检查视力和眼底，早期治疗，保住 视力提高您的生活质量。 2、糖尿病神经病变的相关问题相见百度 百科“糖尿病神经病变”。 十十、糖糖尿尿病病合合并并高高血血压压 糖尿病患者高血压的患病率为非糖尿病患 者的两倍，且糖尿病患者高血压患病率的高峰 比正常人提早 10 年出现，而伴有高血压者更 易发生心肌梗塞、脑血管意外及末梢大血管病 ，并加速视网膜病变及肾脏病变的发生和发展 。 糖尿病合并高血压的治疗应做到： 多学习积极参加高血压知识的健康 教育 早知道经常监测血压，明确了解自 己的血压水平，发现高血压后应高度重视，进 行有效治疗 改善生活方式合理调节饮食，控制 每日总热量，减少动物脂肪的摄入；限制食盐 ，每人每日不应超过 6 克，少饮酒，戒烟；适 量进行体育锻炼。 避免情绪波动控制情绪激动和精神 紧张，保持健康的心理状态，可以避免血压、 血糖波动。 减轻体重这是最有效的治疗策略