胆道造影现状及进展

胆道造影现状及进展胆道造影现状及进展 【关键词】 大腿肿瘤;非典型性脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤 胆道造影(cholangiography)就是利用各种方法使造影剂进入胆道，使胆道能在 X 线片上 清楚地显示出来。胆道造影的方法很多，一般分为排泄性胆道造影和直接胆道造影两大类。 1 排泄性胆道造影 排泄性胆道造影是运用口服或静脉注射造影剂进行胆道造影摄片。常用的方法有经口 胆囊造影法、经静脉胆道造影法、经口和静脉联合造影法。排泄性胆道造影利用造影剂为 肝细胞摄取并排入胆道，适用于其他脏器功能正常，无并发症的患者。在明显肝功能异常 和阻塞性黄疸时排泄性胆道造影不可使用。排泄性胆道造影现在已摒弃不用，不再多述。 2 直接胆道造影 直接胆道造影法是通过各种途径把造影剂直接注入胆道，进行摄影，临床上常采用的 方法有：内窥镜逆行胰胆管造影、经皮肝穿胆道造影、术中胆道造影和经 T 管胆道造影。 2.1 内窥镜逆行胰胆管造影 内窥镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)始于上 世纪 60 年代，70 年代逐渐在我国开展起来。随着影像学技术的发展，其它无创性检查如 磁共振胰胆管成像(MRCP)对胆总管结石诊断的准确率已达到 96.2%1,MRI 结合 MRCP 诊 断肝门部胆管癌准确率达到 95.6%2，有文献报道 MRI 对肝门区肝管癌诊断准确率可达 100%3，诊断性 ERCP 作为一项有创性检查应用有所减少，相反，在胰腺及胆道疾病的治 疗方面取得了巨大成就。ERCP 和经皮肝穿胆管造影(PTC)一样，在诊断的同时可根据病变 情况进行治疗，如：取材病理活检、内镜下 Oddi 括约肌切开取石术(EST)、经内镜鼻胆管 引流(ENBD)、支架内引流等。 ERCP 作为一种微创、直观的检查方法，诊断胆道结石及良恶性梗阻已成为共识，在 明确病因的同时可以进行取石治疗、病理活检等操作，特别是胆囊结石合并胆总管结石的 病人，为进一步行腹腔镜胆囊切除术创造了条件。作为一项介入检查，通过 ERCP 进行 Oddi 括约肌测压是诊断 Oddi 括约肌功能障碍的金标准4。褚衍六等对低位梗阻性黄疸影 像学诊断研究表明5：ERCP 对低位梗阻性黄疸病例定位、定性诊断准确率均为 100%，高 于其它像学检查。当然，ERCP 对胰胆管其它病变亦有很高的诊断价值，文献报道6：CT 是腹部损伤首选的检查手段，但 ERCP 检查胆道损伤比较直观，并为手术提供依据。 ERCP 集诊治于一体，ERCP+EST 目前是一种安全、成熟的技术。EST 适用于各种类 型的胆总结石管结石，尤其是结石较小(直经小于 1.0 cm)、结石数量少、位置较低的病例。 对于胆管内的较大、较硬结石，用网蓝难以取出，在 ERCP 辅助下行胆道冲击波碎石，收 到了很好的效果，为 ERCP 下网蓝取石失败的结石提供了一项新的微创治疗方法7。对于 原位肝移植术后胆道并发症的诊断和评估，ERCP 检查是一种安全、行之有效的方法，明 确诊断和治疗术后胆管吻合口狭窄、胆道结石及吻合口漏8。对于中晚期胰腺恶性肿瘤病 人，通过 ERCP 可以诊断、取活检标本和胆胰支架置入等，为失去手术机会的中晚期胰腺 癌病人提供了新的诊断和治疗方法9。ERCP 作为一种微创介入诊疗方法，创伤小、直观、 安全有效，诊断和治疗胆胰管良恶性疾病有着独特的优势，文献称10：高龄并非治疗性 ERCP 的禁忌证，治疗性 ERCP 对 80 岁以上老年人胆胰疾病的诊治创伤小，且有效及安全。 在胰腺损伤的诊断和治疗中，ERCP 是诊断主胰管破坏程度最准确的检查，通过 ERCP 行 壶腹引流已被成功地用于治疗创伤早期胰腺导管中断，同时也用于胰腺假囊肿和胰瘘等治 疗11。Prochazka V 等报道12：通过 ERCP 行囊肿胃吻合术，成功救治了一例全身状况 较差不宜手术治疗的胰腺脓肿病人，为复杂性胰腺脓肿及假囊肿病人的治疗带来了希望。 ERCP 联合其它检查与诊疗措施也是目前研究的一个热点：Koc Z, Ulusan S, Tokmak N13 利用 ERCP 结合超声(US)诊断胆管吸虫，并经 ERCP 胆道取虫成功;腹腔镜辅助 ERCP 能安 全、有效地诊断及治疗胃空肠 Roux-en-Y 吻合术后胆胰疾病，同时，它也可以诊断及治疗 胃空肠 Roux-en-Y 吻合术后另一常见并发症，即腹内疝14。 2.2 经皮肝穿胆道造影 经皮肝穿胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)应用于梗阻性黄疸 的诊断始于上世纪 50 年代，此后，发展了经皮肝穿胆道引流术 (percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD)， 使经皮肝穿技术由单纯梗阻性黄疸的诊断拓展到治 疗，经皮肝穿技术有了一个划时代的进步，发展迅速，在此基础上，发展了胆道内支架置 入术。 PTC 单纯诊断梗阻性黄疸已应用不多，可行 PTC 下胆道钳夹活检，是一种胆道病理学 诊断新途径15，目前经皮肝穿技术主要倾向用于良恶性梗阻性黄疸的治疗，有报道16： ERCP 联合 PTC 介入技术的应用，很大程度上改进了胆总管囊肿的诊断技术，为手术提供 依据。PTC 诊断胰胆管合流异常安全、可行，具有一定的特征性17。恶性梗阻性黄疸多 由原发性肝脏、胆道、胰头肿瘤及其他转移性肿瘤对肝、胆管的压迫所致，手术切除肿瘤 往往效果较差，经皮肝穿胆道引流术和胆道内支架置入术作为微创的治疗方法，对晚期恶 性肿瘤病人行姑息治疗，有利于改善肝功能及全身状况，延长存活时间等，已成为医学界 共识。目前大多数学者认为晚期恶性梗阻性黄疸姑息性治疗应首选金属支架置入术。但综 合治疗已成为肿瘤治疗的趋势，对于失去手术机会的恶性梗阻性黄疸患者，宜行经皮肝穿 胆道引流、胆道支架置入联合放疗、化疗等18。对于 ERCP 治疗肝移植术后胆道梗阻失 败的病例，往往梗阻位置较高，应用 PTCD 治疗梗阻取得了很好的效果，弥补了 ERCP 不 足19。 2.3 术中胆道造影 术中胆道造影(intraoperative cholangiography,IOC)目前广泛应用于胆道手术，技术较成 熟，术中胆道造影能够准确地了解胆管内有无结石病变、结石部位、大小和数目，既可发 现术前漏诊的患者，指导胆总管切开取石，又可避免不必要的胆总管切开探查，减少创伤， 增强术者信心，IOC 亦可用于诊断胰胆管合流异常、胆总管囊肿、术中胆胰管损伤等，全 面了解胆胰管结构，为手术操作指明方向。胆道手术可分为腹腔镜胆道手术和开腹胆道手 术，IOC 也随之分为两大类，具体方法较多，目前腹腔镜胆道手术已成为主流，腹腔镜胆 道造影是诊断隐匿性胆总管结石的经典方法，其可分为：使用 Olsen 胆管造影固定钳插管 造影、使用软质导管作为造影管直接插管造影和经硬膜外穿刺针行胆道造影，有学者对以 上三种腹腔镜胆道造影方式进行对比研究20：(1)使用 Olsen 胆管造影固定钳插管造影， 该法的操作对术者“个人经验”要求较高;造影钳和 Trocar 的干扰，影响了造影效果;且 Olsen 胆管造影固定钳价格昂贵、易损坏，影响了 IOC 的普及;(2)使用各种软质导管作为造 影管直接插管造影，该法经济实惠，造影管 (输尿管导管、硬膜外导管、静脉输液管等)易 得到，但操作动作繁琐，耗时费力;造影剂易于外溢，影响造影质量;(3)采用硬膜外穿刺针 作为造影管直接穿刺胆囊管行胆道造影，该法有较多优点：操作简单、省时、安全可靠;造 影时成像质量好。插管方式灵活，适用性强;取材方便、经济实惠.鉴于此，认为经硬膜外穿 刺针胆道造影更易在临床上推广应用。开腹手术中，IOC 除上述常规应用外，也有报道用 于小切口胆囊切除术21，可明显降低胆道残留结石发生率;避免和及时发现胆道损伤;减少 中转扩大切口以及阴性探查的机会。另有报道22：在肝移植术中，术前行 CT、MRCP 和 术中 IOC 检查可显示肝体积、肝血管和胆道系统，对供肝进行评估。 2.4 经 T 管胆道造影 经 T 管胆道造影(T-cholangiography,T-CG)，是胆总管切开取石 T 管引流术后拔除 T 管 前常规而又经典的检查方法，T-CG 显示残留结石或可疑结石，可行胆道镜或 ERCP 检查， 证实结石存在，可在胆道镜或 ERCP 下网蓝取石，取尽结石或无其它异常可拔除 T 管，目 前对于造影剂过敏或其它原因不适合造影者可经 T 管口行胆道镜检查，也可行 MRCP 检查。 一期逢合与 T 管引流国内外也存在争论，Gurusamy KS 和 Samraj K 曾随机抽取 324 例开腹胆总管探查术病例，其中 165 例术后一期缝合，159 例术后留置 T 管引流，对死亡 率、再手术率、伤口感染率和住院天数进行对比析，其中死亡率、再手术率和伤口感染率 对比无统计学意义，住院天数 T 管引流组高于一期缝合组，有统计学意义23。在腹腔镜 手术中，Jameel M、Darmas B 等研究表明：手术时间 T 管引流组高于一期缝合组，并发症、 住院时间无统计学意义，结果表明一期缝合已取代 T 管引流成为未来腹腔镜胆总管探查的 趋势24。但我们认为：行 T 管引流便于术后造影，经济实用，尤其在广大基层医院，没 有 MRI 和胆道镜内窥镜等诊断设备，T-CG 诊断术后残留胆道结石这一技术值得推广。 3 展望 几种胆道造影方法及用途不同，同时也出现了很多改良方法，具体根据患者的需要而 定。ERCP 和 PTC 兼有诊断和治疗的作用，目前主要偏向治疗，均可应用于病理活检、支 架置入术等。ERCP 是一种比较直观的检查方法，临床上主要用于胆总管下段和胰管疾病 的诊断和治疗。PT