脑出血的概述与诊断

北京大学第三医院北京大学第三医院 张新宇张新宇 写在课前的话写在课前的话 脑出血是脑血管病的一类，约占脑血管病的 20%30%。是指脑动脉、静脉或毛细血管 破裂导致脑实质内出血，以动脉破裂者最多。出血性卒中主要分为两类，一类是局灶性/脑 实质性出血，另一类是蛛网膜下腔出血。50%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，此外 脑出血的危险因素还包括吸烟、肥胖、高血脂等。 一、脑血管病分类一、脑血管病分类 脑出血属于一种脑血管病。脑血管病分两大类，一类是缺血性卒中，约占总数的 70%80%，另一类是出血性卒中，约占总数的 20%30%。出血性卒中主要分为两类，一类 是 局灶性 / 脑实质性 出血，脑实质出血约占总数的 50%，而另一类是蛛网膜下腔出血， 占整个出血卒中的比率不足 50%。 二、流行病学二、流行病学 从脑出血的流行病学来看，中国约每年有 60 万 新发患者， 而且还在增长 。这提示 脑出血在中国是一种高发病的疾病，而同期的欧盟、日本、美国的发病率比较低，而且还 有逐渐下降的趋势。在我国，脑出血的死亡率约 30%50%，而脑出血的致残率更高，有 80%的 脑出血患者有不同程度的生活依赖或者神经功能缺失，脑出血的复发率也较高。 国外的资料显示脑出血占所有卒中 的 10%17%。脑出血的发病率在不同种族中有差 异，其中黑种人、 西班牙人和亚洲人的发病率高一些，欧美的白种人发病率比较低，这提 示脑出血的发病可能和遗传有一定关系。 三、定义三、定义 脑出血 (Intracerebral hemorrhage,ICH) 是指脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑 实质内出血，以动脉破裂者最多。有别于淤点状出血，又有别于硬膜外、内与蛛网膜下腔 出血。脑出血也称脑溢血，祖国医学中称为“中风”。 四、脑出血的简单分类四、脑出血的简单分类 脑出血可以有不同的分类方式，简单来说可以分为外伤性和非外伤性。在非外伤性的 脑出血中，又可以按不同病型分为原发性和继发性，其中原发性脑出血占比例最多，约为 80%85%，按发病时期来分，脑出血可以分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期。 临床中导致脑出血的常见病因有哪些？ 五、病因五、病因 50% 以上的原发性脑出血患者由高血压引起， 近年来，脑淀粉样血管病变在脑出血 中的发病共性也逐渐被大家所认识，目前认为 30% 由脑淀粉样血管变性引起。 继发性脑 出血病因比较多，而继发性脑出血占整个脑出血比例并不高。 继发性脑出血可能由动脉瘤、 动静脉畸形（ AVM ）、口服抗凝药物治疗（ OAT ）、抗血小板治疗、凝血障碍、肝硬化、 肿瘤、脉管炎、 Moya-moya 病、静脉窦血栓形成、惊厥或者子宫内膜异位症等多种原因引 起。 特定疾病引起的脑出血常位于特定的部位。 脑出血的发病部位，往往能提示病因。 例如，基底节的出血常见于高血压患者，而脑叶出血常见于老年人脑淀粉样血管病患者。 因此，脑出血的部位、形态和影像参数与病因可能相关。 六、脑出血的危险因素六、脑出血的危险因素 高血压与脑出血的关系如何？是否控制好血压就一定能降低脑出血的发生？ 1. 动脉高血压 动脉高血压是原发性脑出血最常见的危险因素，国内发生率为 70 80% 。 国外 一项研究提示， 尸检证实脑出血患者左心室肥厚比例明显高于一般人群，支持高血压的病 因地位。 因为左室肥厚是高血压比较特征的病理改变。 然而国外资料提示通过高血压病 史、体检、心电图和胸片证实的高血压只占脑出血患者的 56 。 一个著名的试验 培哚普利预防卒中复发试验（ PROGRESS ）证明高血压是脑出 血致病因素，抗高血压治疗利于预防卒中。 4 年随访表明，治疗组发生脑出血的相对危险 性比安慰剂对照组下降 50% 。这一结果告诉我们如果血压控制好了，脑出血的发病危险就 降低了，而且可以降低很多。 2. 吸烟 吸烟人群的出血性卒中，包括脑出血的危险性比正常人群高 2.5 倍。医疗健康研究 和妇女健康研究均表明吸烟是脑出血的危险因素。男性吸烟 20 支 / 日，脑出血 RR=2.06 ；女性吸烟 15 支 / 日，脑出血 RR=2.67 。 3. 体重 体重指数越高，发生脑室出血的几率越高。 4. 酗酒 几项研究表明，酗酒者脑出血危险性增高，大量饮酒也可以引起原发性脑出血。 5. 血脂 胆固醇与脑出血的关系目前有不同的这种意见。 一项人群病例对照研究表明，高胆 固醇血症发生脑出血的危险性较低， 这提示高胆固醇血症对脑出血是一个保护性因素。 但是他汀类药物治疗并不增加脑出血危险性。 目前大家都比较熟知的一项著名试验， SPARCL 试验是使用阿托伐他汀强化降脂预防卒中，该试验证实强化降脂对预防卒中有好处。 但降低胆固醇的同时可能增加了一定的脑出血风险。这个结果在不同的试验中，并没有得 到重复。所以目前到底血脂降到多大程度会引起脑出血的风险增加还没有定论。 6. 凝血机制障碍 凝血机制障碍肯定可以提高脑出血的发病风险。抗凝治疗使脑出血的风险增加 4% 20%。 口服抗凝药物（特指华法林）， 治疗人群脑出血危险性比未口服抗凝药物治疗的同 龄人高 8 11 倍。 阿司匹林也是脑血管病患者常用的药物，它预防缺血性卒中的作用是毋庸置疑的。阿 司匹林每使用 1 万例可能增加 12 例脑出血，同时它可以降低 39 例缺血性卒中的发生，多 预防 137 例的心肌梗死。从这可以看出阿司匹林预防缺血性卒中的作用可能比造成脑出血 风险增加的副作用要明显的增高。所以目前从缺血性卒中的一级、二级预防，比较提倡使 用阿司匹林的。它的作用目前无法替代。另外，从脑梗死和 TIA 的预防，发现如果阿司匹 林和氯吡格雷联用，脑出血的这种风险会增加，尤其是比单用阿司匹林时更高。有些试验 证实双重抗血小板治疗，阿司匹林和氯吡格雷的预防缺血性卒中的作用并不比单用氯吡格 雷更高，而出血的风险明显得比单用氯吡格雷更高。因此，从缺血性卒中的二级预防来讲， 并不特别提倡长期使用双型抗血小板治疗。 7.特殊药品 很多毒品可引起脑出血，最常见的有苯丙胺、古柯碱和去甲麻黄碱，对于已经排除动 静脉畸形和肿瘤的年轻患者应尤为注意。 8. 血栓形成 血栓形成性脑梗死也会增加脑出血的危险性。脑肿瘤、脉管炎和各种血管疾病，包括 静脉窦血栓形成都是脑出血的重要原因。 9. 脑淀粉样血管变性 脑淀粉样血管变性是枕叶和顶叶脑出血的常见原因。有几个关键点大家需要注意，如 果一个脑出血患者有以下特征，需要高度怀疑是淀粉样病变患者。第一，年龄大， 尤其是 老年人（年龄 70 岁）。 第二，出血位置位于脑叶，特别是枕叶和顶叶。第三，出血有 复发史。第四，没有高血压病史。第五，有认知功能下降的趋势。大家都知道， 阿尔茨海 默病是老年人最常见的痴呆的原因，它的一项特殊的病理改变就是淀粉样物质的沉积。 最 近的一项关于基因型与临床型联系的研究表明，载脂蛋白 E4(APOE4) 与脑叶出血独立相关， 而与非脑叶出血不相关。 （）是原发性脑出血最常见的危险因素（）是原发性脑出血最常见的危险因素 A. 凝血机制障碍 B. 动脉高血压 C. 高血脂 D. 酗酒 正确答案：正确答案：B B 解析：动脉高血压是原发性脑出血最常见的危险因素，国内发生率为 7080%。 七、诊断七、诊断 脑出血的临床表现取决于出血的位置、体积和出血速度。那么脑出血常见的症状 有哪些？ （一） 临床表现 脑出血的临床表现实际上是千差万别的。不同的位置、不同量的脑出血或者不同速度 的脑出血，临床表现各异。从很轻微的、没有任何临床症状的脑出血到短时间的危及生命 的脑出血，都可能会出现。 40% 的首次脑出血发生在基底节、 30% 发生在丘脑、 20% 在 脑叶、 10% 在小脑和桥脑。 脑出血的临床表现取决于出血的位置、体积和出血速度。纹状体（尾状核和壳核）是 原发性脑出血的常见部位。其典型表现为以偏瘫起病，症状在发病几分钟至几小时内逐渐 缓慢进展，病情进展是由于在动脉或者毛细血管压力下，深穿动脉持续性出血所致。另一 种起病形式是几分钟内症状突然进展，同时伴有意识水平下降。壳核出血会导致对侧肢体 无力和偏身感觉障碍，而丘脑的出血会引起更严重的感觉缺失和偏瘫。随着出血的增多， 肢体无力逐渐加重，还可能会出现感觉症状、失语（取决于出血位置）和双眼向出血侧凝 视，同时伴有意识水平下降。 如果出血继续增大，将会出现昏迷，颅内压增高形成脑疝压迫脑干导致死亡。动眼神 经症状，如向下凝视、辐凑反射麻痹和缩瞳反射消失提示丘脑出血。临床表现还包括对侧 运动功能受累较轻和较重的偏身感觉缺失。 头痛并不是脑出血必有的症状。深部小量出血通常在疾病全程均不出现头痛，而大量 脑出血和出血破入脑脊液间隙刺激脑膜时常会出现头痛。当血肿扩大时，头痛常与呕吐和 意识水平下降伴随出现，但也可能是尾状核出血破入脑室时的唯一表现。 颅内压增高可以引起呕吐，这是脑出血的典型表现。几乎一半的半球出血患者和一半 以上的幕下出血患者出现呕吐，如果是小脑出血，通常在临床早期就会出现呕吐症状。 目前的国外研究的几项临床的评分量表来鉴别原发性出血或者脑梗死。 Weir 等研究 表明，评分体系对于提示出血性卒中的灵敏性和特异性尚不确定。 所以目前如果仅凭临床 体征症状、发病过程来判断脑梗塞还是脑出血，准确率是比较低的。所以脑出血的诊断， 一定要有放射学的证据，这样才能确诊。 （二） 影像学 影像学对于急性期脑出血本身的确诊十分重要。它为特殊原因的脑出血提供病因证据。 影像学可以用于评价治疗和判断预后。但是合理选择使用各种影像工具是关键。 一些循证医学研究已经证明了 CT 诊断脑出血的敏感性。急性脑出血 CT 表现为高密 度， CT 值为 40 60 HU 。但是临床上有一例外，即血红蛋白浓度低的患者，表现为低 密度影，甚至在出血急性期也表现为等密度。随着时间的推迟， CT 值以每天 2 HU 的速 度下降，血肿逐渐变为等密度和低密度。 磁共振可以诊断脑出血，但是不同的磁共振场强，不同的血肿时间，差距比较大。 脑出血的磁共振表现取决于一系列技术和生理条件，如场强、序列和血肿存在时间。 选择 磁共振作为急性期脑出血的影像学手段，不是不可以，但是一定要熟悉它的特点，否则会 与一些特殊疾病相混淆。 按照 thumb 规则，在 1