腰痛病诊疗方案.1

腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案 一、概述概述：腰痛一病，临床较为常见。腰痛是以腰部一侧或两侧发生疼痛， 痛引腰脊为主症的一类病症，可由多种疾病引起。腰椎间盘突出症属中医学中 “腰痛”或“腰腿痛” ， “痹症”范畴。腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。 腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调，均可 使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。 病因病机：腰为肾之府，是足少阴肾经、足太阳膀胱经必经之道，又是督 脉起源，带脉环绕之处。1.凡风湿、寒湿、湿热之邪入侵腰部，经络受邪，阻 滞不通均能引起腰痛。2.情志不舒，郁怒伤肝，肝气郁结，气滞腰络或由跌仆 闪挫，损伤腰络，瘀血阻滞发为腰痛。3.素禀不足，或房劳过度，或年老肾衰， 腰络失养，腰痛乃作。 二、诊断二、诊断 （一）诊断依据 1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪 流注经络，致使经络困阻发病。 2、 症状 (1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状， 发生率约 91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息 或卧床后疼痛减轻。 (2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在 L4/L5、L5/S1 间隙， 故容易引起坐骨神经痛，发生率达 97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后 侧，小腿外侧到跟部或足背部。 (3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压 近 L1、L2 和 L3 神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼 痛。 (4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压 迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不 能自控。 (5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出 的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。 (6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是 椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。 3.、体征 (1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。 (2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现: (3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约 89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙 的棘突间有压痛。约 1/3 的病人有腰部骶棘肌痉挛。 (4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得 不停步。 (5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。 (6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到 60以内可出现坐骨神 经痛，阳性率约 90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛 消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此 为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。 (7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床 面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。 (8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提 伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经 分布区域疼痛者为阳性。 (9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于 一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。 3、辅助检查 （1）X 线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等 宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯， 弯度最大点常与突出间隙相一致。 （2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块 影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关 节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。 （3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累 及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。 （4）腰椎间盘髓核造影 把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准 确判断椎间盘的“膨出” 、 “突出” 、 “脱出” 、 “游离” 。 （二）证候分类 1、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反 而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白 腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。 2、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷 不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 3、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板 硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉 涩。 4、肾虚型：偏阳虚，腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷， 喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早 白，齿松或脱落，小便频数，男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔 白滑，脉沉弦无力。 偏肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦 削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津， 脉弦细数。 三、治疗方案治疗方案 （一） 、中医辨证治疗 1、寒湿痹阻：治法：温经散寒，祛湿通络。代表方剂：独活寄生汤；组成： 独活 12g 桑寄生 15g 杜仲 15g 牛膝 15g 细辛 3g 秦艽 15g 茯苓 12g 肉桂心 5g 防风 10 川芎 10g 党参 15g 甘草 5g 当归 10g 芍药 12g 生地黄 12g 2、湿热痹阻：治法：清利湿热，通络止痛。代表方剂：二妙散加减 苍术 12g 黄柏 15g 车前草 24g 茵陈篙 24g 薏苡仁 10 g 防己 21g 桑枝 30 g 桃仁 10 g 蚕沙 15g 木通 12 g 3、气滞血瘀：治法：行气活血，通络止痛。代表方剂：身痛逐瘀汤加减； 组成：秦艽 12 克 川芎 12 克 桃仁 9 克 红花 9 克 甘草 6 克 羌活 12 克 没药 6 克 当归 9 克 灵脂 6 克（炒）香附 3 克 牛膝 12 克 地龙 12 克（去土） 水煎服，一日一次。 4、肾阳虚衰：治法：温补肾阳，温阳通痹。代表方剂：右归丸方加减；组成： 熟地黄 24g 山药 12g 山茱萸（酒炙）9g 枸杞之 12g 菟丝子 12g 鹿角胶 12g 杜仲（盐炒）12g 肉桂 6g 当归 9g 附子（炮附片）6g，水煎服，一日一次。 肾阴虚：治法：滋阴补肾，强筋壮骨。代表方剂：左归丸加减；组成：熟地 黄 20g 菟丝子 10g 牛膝 15g 龟板胶 10g 鹿角胶 10g 山药 10g 山茱萸 10g 枸杞子 10 木瓜 18g 牛膝 15 g 蜂房 12 g 全蝎 2g 五灵脂 15 g 地骨皮 20g。水煎服，一 日一次。 除按上四种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三 期论治。 1、急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治 当活血祛疲，通络止痛。 2、症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋 活络，强筋壮骨。 （二）其他中医外治法 （l）、理筋手法：牵引按压法、颤腰法、斜扳法。 （2）、固定方法：绝对卧硬板床休息，大小便均不应坐立：23 周后在腰围保护下下 床活动 （3）、骨盆牵引：用于初次发作及反复发作的急性期。 （4）、练功活动：飞燕点水、仰卧搭桥、三点或五点支撑法等。 四、注意事项四、注意事项 腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止 了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动， 或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后 防止复发应注意如下三项;首次发作应彻底治愈，愈后 3 个月至半年内，应避 免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;坚持腰背肌练功和 逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;常 服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。 五、五、难点分析及解题思路、措施难点分析及解题思路、措施 难点之一、在早期的系统治疗困难难点之一、在早期的系统治疗困难 如早期能做出准确的诊断，在医师的指导下进行系统的治疗或门诊服药、 理疗牵引、休息、加强腰部功能保护，或住院持续牵引等)，对于初发的患者是 可以治愈的。但是很多患者在此阶段由于症状较轻，没有引起重视或工作的关 系等原因未能进行系统治疗，使病情加重或延误最佳的治疗时机，椎间盘突出 症状越加严重，表现为神经损害才来就诊，使治疗变得复杂和困难。因此对于 腰椎间盘突出症患者，初发者或症状较轻者，积极早期中医保守治疗效果是肯 定的。 难点之二、难于控制复发难点之二、难于控制复发 腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止 了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动， 或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后 防止复发应注意如下三项;首次发作应彻底治愈，愈后 3 个月至半年内，应避 免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;坚持腰背肌练功和 逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;常 服