药师参与外科危重病人营养支持治疗个体化给药的体会

药师参与外科危重病人营养支持治疗个体化给药的体会药师参与外科危重病人营养支持治疗个体化给药的体会 赵滨红 （郑州市中心医院药剂科 河南 郑州 450007） 临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。自二十世纪60年代末静 脉高营养应用于临床后，营养支持的基础理论、应用技术与营养制剂等方面均 有长足的发展。肠外营养(PN)与肠内营养(EN)已广泛应用于临床各科，使一些 肠道功能有障碍的病人能获取营养。营养支持已不再是单纯供给营养的方法， 而是治疗疾病的措施之一，有的甚至是一重要的措施，如治疗肠外瘘、短肠综 合征、炎性肠道疾病等，它也是重症病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可少 的治疗。 我院为郑州市一家三级甲等医院，自1997年将全胃肠外静脉营养(TPN)应用 于临床以来，药师通过专业培训，参与查房、会诊，与医师共同讨论，制定 TPN配方，百级空气净化下配制，对禁食病人所需营养素及供给量进行了广泛 深入研究，确保了临床合理，安全，有效的使用TPN，收到明显效果，现总结 如下： 1 临床资料 自1997年2006年十年间，共配制TPN三升袋4388袋，年龄最小2天，年龄 最大的张振华85岁；使用天数最短的2天，最长的陈志平150天；病因包括：短 肠综合征、肠瘘、器官移植、胃肠道等重大手术的外科危重病人以及早产儿、 孕娠早期剧烈呕吐、严重烧伤、癌症、心脑血管病等内科危重病人。其中外科 危重病人占总使用TPN病例的80%以上。 2 TPN处方的设计 肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病，严重创伤、感染、术后及多器官功 能障碍综合征(ODS)等外科危重病人，机体处于高代谢高动力状态，组织细胞 耗氧量增加，负氮平衡加重，大部分病人出现营养不良。与医师一起正确评价 病人的营养状况是设计合理的TPN处方的前提，因此我们药师走入临床，根据 病人的疾病的性质、严重程度、胃肠功能的改变、临床表现、生化指标及病人 的体重、饮食情况、伤口愈合的表现等综合分析和评价病人的营养状况。再结 合医师的临床治疗的需求，必需的需静脉给药的治疗药物所占用的液体量，来 设计TPN各营养成分的比例及总热量，总液体量。 一般病人TPN每日需要量基本原则：热量2040Kcal/(kg.d)，主要由葡萄糖 和脂肪供能葡萄糖：葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用，每1g葡萄 糖能提供4 Kcal的热量，葡萄糖的输入量应在 2-4g/(Kg.d)，足量的葡萄糖可降 低蛋白质的分解，过低将影响仅以其作为能源的脑细胞、红细胞和免疫细胞的 功能。过高可能引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可能造成或诱发高 血糖。但血糖过低的危害比高血糖更大。我们在进行血糖监测下常规在肠外营 养液按 4-8g糖1u加入胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在 6.0-10.0 m mol/L 水平。一般用50%、10%、5%的葡萄糖输液调配。脂肪乳剂：脂肪的输 入量应在1-1.5g(Kg.d)，主要选用中长链脂肪乳，每克脂肪氧化可供能9Kcal, 在非蛋白质热量中的比例一般不超过50，以免导致高脂血症的发生。一般用 20%、30%的脂肪乳或力能调配。氮量(氨基酸)0.10.3g/(kg.d),每输入1克氮即相 当于摄入6.25克的蛋白质，每克蛋白质氧化后仅能产生4 Kcal热量，也即1克氮 能提供25 Kcal热量,非蛋白热卡与氮量比值为100150Kcal:1g;通常用11.4%、8.5%乐 凡命调配。三大营养设定后，还要根据病人的血清电解质水平，添加氯化钾注 射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液，避免或及时纠正钾、 钠、氯、钙、镁等的紊乱，其中要尤其关注血钾水平。维生素在体内的含量虽 少，但对维持正常代谢功能是非常重要的。维生素可分为水溶性维生素和脂溶 性维生素。微量元素在临床上的重要性正日益受到重视，例如缺锌可延缓伤口 愈合，锰缺乏会影响维生素K的活性，导致凝血时间延长，因此长期胃肠外营 养治疗的病人，应重视微量元素（安达美）的补充。丙氨酰-谷氨酰胺是近几年 出品的一种新型的氨基酸，能改善负氮平衡，增加蛋白质合成，维持肠道黏膜 完整，调整免疫功能。另外，血清磷低于3.01.0mg/d时，病人首先是神经肌肉 受累，周身疼痛，四肢麻木，僵硬，神志恍惚等，应及早纠正，常用的磷制剂 为华瑞产的格利福斯注射液。 3. 全胃肠外静脉营养液的配制 全胃肠外静脉营养液因需直接输入血液，因此必须符合中国药典2005 版一部对输液项下的各项要求，特别是无菌要求，因此配制必须按照医院制 剂规范 的要求在100级净化的条件下，严格无菌操作：1)每日配制前开启空 气净化设备，紫外线消毒30分钟，净化间温度控制在18-260 0C，湿度控制在 4565之间,定期取空气样本做细菌培养监测沉降菌（1/皿）,定期更换高、 中、初效空气过滤器，控制空气中的微粒数（0.5 最大允许数3500个/立方 米） ，最大限度减少将微生物及微粒带入TPN液中。同时TPN液的稳定性也是最 为关注的问题，七大营养液混合后是否会发生理化性质的改变，要查阅大量文 献，制定配制操作规程，做到双人核对双人配制，严格按照操作规程的顺序将 各成分混合均匀，例如:葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液不能与磷制剂直接接 触，需分別稀释后加入三升袋中。配制顺序为：电解质、微量元素、胰岛素、 葡萄糖、氨基酸；磷制剂、另一瓶氨基酸；脂溶性维生素溶解水溶性维生素、 脂肪乳；将葡萄糖及氨基酸先注入到3L输液袋中，最后混入脂肪乳剂。 4. 查房中的注意事项 4.1 对首次使用的病人，应同管床医师一起查看病人，了解病人的营养状况， 现饮食情况；药物过敏史，既往药物不良反应，家族的药物不良反应史；并与 病人亲切交谈，让病人及家属了解营养支持对提高危重病人的救治成功率,改善 病人的预后与生活质量均有显著作用，提高病人的依从性并向病人交代输液过 程中的注意事项。 4.2 认真阅读病历,详细了解病人的病史，用药情况，重点查看病人近期的血 常规、肝功能、肾功能、大生化、血糖、血脂、蛋白、电解质等检测项目。掌 握TPN处方设计的第一手资料。 4.3 做好临床医师的配角，与医师充分交流,按医师临床治疗的需求设计的处 方一定让医师认可签字。目前越是大型的医院，诊疗科目分得越细，医师的专 业就越精深，在某些方面就有一定的局限性，由于我们长期注重TPN方面的查房， 医师充分信任我们，有些医师要求药师直接设计TPN处方，遇到这种情况，不要 当着病人的面或其他医护人员的面指指点点，可在医生办公室向医师说明处方 设计的依据，请医师再站在医疗的角度审核处方，提出建议，医师认同签字后 方可配制，而不能因医师过于信任，自行开具处方，切记药师是没有处方权的。 4.4 主动与护士沟通，告知护士配制时间及输液中的注意事项。预防并发症的 发生，确保如期完成营养治疗计划。 5.体会 5.1 通过药师参与TPN处方的设计，提高了TPN处方的合理性 根据一份调查报告显示：医师常用的营养混合液中，部分处方不含3种基本 成分之一；无任何处方使用磷制剂；而我院的TPN处方中三大营养要素葡萄糖、 脂肪乳、氨基酸是必不可少的；在检测血磷的情况下，常规添加磷制剂。 5.2 通过合理给药设计，提高了药物的稳定性 临床药师的药学知识和丰富的药物信息资料，可对药物的相容性、稳定性， 配药的顺序进行合理设计，从而提高了TPN稳定性和相容性，降低了药物的治疗 风险。 5.3 充分发挥临床药师在合理用药工作中的作用 医院药学工作琐碎繁杂，人员紧张，在做好日常药品供应工作的前提下， 如何开展临床药学工作，如何使开展的药学服务工作更具实效，因结合医院的 实际情况选定服务方向。我们认为TPN是临床药师发挥优势的一个工作平台，也 是开展药学服务的切入点。 5.4 制剂室集中配制确保了用药的安全性 通过药师查房，设计好的TPN处方直接在符合GMP标准、依据药物特性设计 的洁净室内，由受过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行配制的 TPN,大大降低了获得性感染的发生率，防止微粒污染，最大限度降低了输液反 应，确保TPN输液更安全、更有效，而目前国内绝大多数医院的TPN的配制是由 护士在治疗室内完成的，无空气净化装置而较易造成药液污染。同时，由于操 作者不具