压疮的护理（1）课件

压疮护理新进展 探讨内容 定义 分期 评估 误区 预防 治疗及护理 压疮概况 v有文献报道,国外一般医院压疮的发生率为 2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发 生率在25%85%。老年住院患者,发生率为 10%25%。 v目前有关中国医院压疮发生率还没有准确的 数据。 v一直是基础护理工作中的重中之重，也是评 价护理工作质量的重要指标，也是护理学领 域中的难题。 名称的演变 1950年“褥疮“ （bedsores） “压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer 9.3kpa压力下持续受压2h以上 组织永久性损伤 压疮的定义 v由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍 ，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能， 而引起的组织破坏和坏死 。 v2007NPUAP(National Pressure ulcer Advisory Panel)压疮的新定 义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切 力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限 性损伤。 NPUAP2007压疮分期 v可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） v期（Stage ） v期（Stage ） v期（Stage ） v期（Stage ） v不明确分期 Unstageable 可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury) v皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。 v与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛 、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 阶段(Stage ) v在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。 v深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。 期压疮剖面图和模型 阶段(Stage) v真皮部分缺失 v表现为一个浅的开放性溃疡 v伴有粉红色的伤口床（创面） v无腐肉 v也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 v期压疮组织剖面图和患者照片 阶段(Stage) v全层皮肤组织缺失 v可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 v有腐肉存在 v但组织缺失的深度不明确 v可能包含有潜行和隧道 v期压疮的组织剖面图和患者照片 阶段(Stage) v全层组织缺失 v伴有骨、肌腱或肌肉外露 v伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 v常常有潜行或隧道 v期压疮的组织剖面图和患者照片 不明确分期(Unstageable) v全层组织缺失 v溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿 色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐 色或黑色） 压疮的评估 v压疮的局部情况 v压疮的影响因素 v压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS） 压疮的局部评估 v1.压疮的大小、潜行 v2.分期 v3.形状 v4.部位 v5.渗出液的量 v6. 感染？ v7.疼痛？ 压疮的影响因素 内在因素 外在因素 诱发因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急 性病、年龄、体重、血管病变、脱水等 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术，大 小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压疮的危险因素1.压力 vBraden 赛肤润局部喷;气垫床或液体床;局部减 压贴 九.营养支持:营养不良是导致压疮发生的危险 因素，并直接影响压疮的愈合。合理而有效 的营养支持可以减少和预防压疮的发生。营 养支持的方法包括：合理膳食、完全肠内营 养、肠外营养等。 压疮的预防 我们坚信:预防是最经济 的措施! 压疮的治疗及护理 一.建立压疮报表, 对压疮发生率及防治 实施监控。 二.规范压疮的记录及处理。 病区发现压疮患者,当班护士填写压疮报表,送至楼层 皮肤管理小组核心成员处。 小组核心成员24小时内到病人床边查看伤口处理情况, 给予指导,并做记录。 病区网络成员负责日常处理及实施监控,直至患者压疮 痊愈或出院。 对于伤口处理比较困难的压疮,及时与小组负责人或ET 联系,必要时大家共同会诊处理。 建立压疮报表, 对压疮发生率 及防治实施监控 压疮的记录 压疮的部位，大小，分度，组 织形态，气味，渗出液量，潜 行隧道，有无存在感染。周围 皮肤情况，病人一般情况及基 础疾病都需要做记录 Bergstrom et al 1994; JBI 1997 传统的伤口处理方式 v消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 湿性愈合理论基本原理 v无痂皮形成 v湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞 的生长,角质细胞的增殖。 v发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤, 减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 v保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放, 刺激细胞增殖。 v密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖 及发挥功能 湿性愈合的优点 v调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 v有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 v促进多种生长因子释放。 v保持创面恒温，利于组织生长。 v无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械 性损伤。 v保护创面神经末梢，减轻疼痛。 可疑的深部组织损伤期处理 1.完全减压。 2.无血泡、黑硬者，选择 大于病变面积23cm的 溃疡贴或透明贴，促进 淤血吸收、软化硬结。 3.有血泡、黑软者，无菌 操作剪开泡皮、彻底引 流；使用渗液吸收贴覆 盖保护，促进愈合。 4.密切观察发展趋势，好 转者可23天更换敷料 ；恶化者依据治 疗原则处理。 溃疡贴 透明贴 渗液吸收贴 或 或 期压疮处的处理 1.完全减压。 2.选择大于病变面积23cm的溃疡贴或透 明贴，促进淤血吸收、软化硬结。 溃疡贴 透明贴 或 期压疮的处理 1.完全减压。 2.如有水疱，剪开泡皮充 分引流。 3.生理盐水清洗伤口或泡 皮下创面，蘸干伤口周 围皮肤，在伤口上喷洒 溃疡粉。 4.渗出液较少时，使用溃 疡贴或透明贴覆盖伤口 ；如果渗出液较多，则 使用渗液吸收贴覆盖。 溃疡粉 溃疡贴 或 或 透明贴 渗液吸收贴 期压疮的处理 1.完全减压。 2.生理盐水清洗伤口。 3.刮去或剪除腐肉，使用 康惠尔清创胶渗液吸 收贴，或银离子敷料。 4.经过以上处理，伤口床 变为红色后，渗出液较 少时使用溃疡糊填充， 外层覆盖渗液吸收贴或 银离子敷料；渗出液较 多时使用藻酸盐敷料填 充，外层覆盖渗液吸收 贴或银离子敷料。 清创胶 溃疡糊 藻酸盐敷料 渗液吸收贴 银离子抗菌敷料 或 期压疮的处理 1.完全减压。 2.生理盐水清洗伤口。 3.外科清创：在骨骼、肌腱 、肌肉暴露部位使用清创 胶保湿。 4.无感染但有焦痂、渗液少 的，外层覆盖溃疡贴；无 感染但渗液多的，外层覆 盖渗液吸收贴；有感染的 外层覆盖银离子敷料。 5.肉芽组织生长良好，包围 骨骼、肌健后，按照期 第4步处理伤口。 清创胶 溃疡贴 渗液吸收贴 银离子抗菌敷料 或 或 不明确分期压疮的处理 1.完全减压。 2.生理盐水清洗伤口。 3.外科清创； 4.难切除的焦痂和腐肉 ，可用无菌刀片在表 面划痕后，使用清创 胶溃疡贴或透明贴 溶解。 清创胶 溃疡贴 或 透明贴 何时更换治疗方案？ v创面加深或变大 v创面上渗液变多 v伤口在2-4周内没有明显改 善迹象 v伤口出现感染迹象 v治疗方案执行有困难 更换治疗方案的选择： v支持面 v体位变换的频率和姿势 v敷料种类 v营养 v抗感染治疗 v其他：高压氧、负压治疗、 手术等。 当出现以下情况时应当更 换治疗方案： 目前临床主要存在下列问题： v对评估不够重视； v没有压疮发生率和患病率的基数值； v新发压疮存在漏报