先天性心脏病的微创治疗

先天性心脏病的微创治疗 微创心脏外科 （minimally invasive cardiac surgery） n非体外循环或心脏不停跳手术 n小切口心脏手术 n电视胸腔镜心脏外科手术 n介入手术 非体外循环或心脏不停跳手术 n应用： 非体外循环下双向格林手术、全腔静脉肺动 脉吻合术 ；体外循环浅低温（32度）不停跳心内直 视房/室间隔缺损修补术等等。 n优点： 心脏不停跳，认为心脏始终处于氧合血灌注 ，术后低心排发生率低。 n缺点： 非生理界面所致的炎性反应使肺阻力明显增 高，右心旁路手术受影响更大。 小切口心脏手术 胸骨旁切口： 部分胸骨劈开切口：（上半胸骨劈开切口、下半部胸 骨劈开切口、中间形切口） u优点：美观，术后胸骨稳定性好，胸廓畸形发生率低 u缺点：暴露差，过度牵拉易造成肋间结构撕裂，操作复杂 ，体外循环的建立存在一定难度； 侧胸壁切口 u优点：美观，术后恢复快，平均住院天数少 u缺点：暴露困难，有时需要切除肋骨，或在上或下一位肋 间再开切口，术后肺部并发症高，如血痰、肺不张等。 电视胸腔镜心脏外科手术 u胸腔镜辅助下心脏手术： 侧胸壁小切口、术者直视操作、胸腔 镜作为光源或辅助观察手术野 u全电视胸腔镜下心脏手术： 完全在胸腔镜图像采集屏幕观察下，经 胸壁小切口放入特殊手术器械进行手术； 全胸腔镜下机器人辅助心脏手术 达芬奇机器人，区别于传统的技术方 法，技术难度高，手术时间长，费用昂贵 全电视胸腔镜下心脏手术： n优点：操作时间短，仅为机械人辅助手术的 1/41/3，费用低，符合中国国情。 n缺点：对小年龄、低体重及不能耐受单肺通 气的患儿不适用； n应用：心包开窗术、动脉导管闭合术、房/ 室间隔缺损修补、右心室流出道疏通、 Ebstein畸形矫治、部分房室管畸形矫治等 导管介入手术 介入手术介入手术 开胸介入手术开胸介入手术 优势：优势：创伤小、无手术疤痕、并发症少，患儿痛苦少。创伤小、无手术疤痕、并发症少，患儿痛苦少。 应用：应用：扩张狭窄的解剖结构；扩张狭窄的解剖结构； 关闭异常开放的结构。关闭异常开放的结构。 一、一、正常或异常解剖结构的扩张技术正常或异常解剖结构的扩张技术 房间隔造口术：（房间隔造口术：（BASBAS） 瓣膜成形术：瓣膜成形术： （肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄（肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄 球囊扩张或瓣膜置换）球囊扩张或瓣膜置换） 血管成形术：血管成形术： （主动脉缩窄、周围血管狭（主动脉缩窄、周围血管狭 窄、肺动脉分支狭窄、冠窄、肺动脉分支狭窄、冠 状成形术）状成形术） 介入性导管术介入性导管术 BAS示意图 房间隔造口术房间隔造口术 房间隔造口术 适应症： 1）完全性大动脉转位（TGA）； 2）右室发育不良综合征（三尖瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁）； 3）左心梗阻性心脏病（二尖瓣闭锁、二尖瓣重度狭窄）； 4）Fontan术后低心排； 并发症： 1）心律失常 2）血管撕裂 3）心房穿孔，心包填塞 先天性肺动脉狭窄的介入治疗 根据狭窄部位可分为瓣膜部、漏斗 部、肺动脉干及分支狭窄。 应用： 经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV） 先天性肺动脉分支狭窄的球囊扩张术 先天性肺动脉分支狭窄的支架治疗 适应症 n典型肺动脉瓣狭窄，PA与RV压差30 -35 mmHg ； n肺动脉分支狭窄的直径8mm，合并： RV/SBP50%；右心室压力50mmHg，肺动脉核 素扫描示肺灌注减少； n跨狭窄压差20mmHg，应及时行球囊扩张术。 肺动脉瓣狭窄PBPV 扩张前扩张后扩张后 TOF术后分支肺动脉狭窄，狭窄处植入支架 支架 并发症: 1）血管并发症； 2）心律失常：心动过缓、传导阻滞、早搏或心动过 速 3）三尖瓣关闭不全； 4）心包填塞、心室或肺动脉穿孔； 5）漏斗部痉挛、血压下降、意识丧失、抽搐等； 6）死亡率0.5%多发生在新生儿或危重小婴儿； 7）肺动脉瓣关闭不全； 适应症： 1）先心性AS、左心室与主动脉压力差 50mmHg； 2）无或轻度主动脉瓣反流；主动脉瓣膜增厚不明 显，活动度良好，无明显瓣膜发育不良。 禁忌症： 1）主动脉瓣中、重度反流； 2）主动脉瓣发育不良； 3) 左心结构发育不良。 经皮球囊主动脉瓣成形术（经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAVPBAV） 并发症： 1）主动脉瓣反流 ； 2）术后再狭窄；（主要发生于主动脉瓣发育不良者 ） 3）二尖瓣损伤； 4）心律失常； 5）左心室及升主动脉穿孔； 主动脉缩窄的介入治疗 经皮球囊血管成形术 适应症： 1）主动脉缩窄外科术后再狭窄； 2）未经外科治疗的局限性、隔膜型主动脉缩窄，压差20mmHg； 禁忌症：年长儿伴有主动脉弓发育不良和长段型主动脉缩窄 经皮血管内支架植入术 适应症：球囊扩张疗效欠佳，外科手术风险大 禁忌症：婴幼儿？ 并发症： 1）主动脉破裂、动脉瘤形成； 2）股动脉、髂动脉损伤和狭窄； 3）支架脱落、球囊破裂； 4）术后再狭窄。 主A缩窄球囊扩张术 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 小儿川畸病所致CA狭窄，PTCA或支架 植入，可延迟冠状A搭桥术延缓进行。 动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）封）封堵术堵术 房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASD）封堵术封堵术 室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）封堵术封堵术 冠状动脉瘘（冠状动脉瘘（CAFCAF）堵闭术堵闭术 复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术 二、关闭异常开放的结构二、关闭异常开放的结构 动脉导管未闭（PDA）封堵术 适应症： 1 1）年龄）年龄3 3月，体重月，体重4.5Kg4.5Kg，单纯，单纯PDAPDA或合并其它先心病或合并其它先心病 可通过导管介入术治疗者，如可通过导管介入术治疗者，如ASDASD、PSPS、ASAS 2 2）PDA2.5mmPDA2.5mm选用弹簧圈堵闭选用弹簧圈堵闭2.5mm2.5mm选用蘑菇伞堵闭选用蘑菇伞堵闭 器堵闭器堵闭 禁忌症： 1）感染性心内膜炎，心脏瓣膜和导管内有赘生物； 2）严重肺动脉高压出现右向左分流，肺阻力14woods； 3）合并需要外科手术矫治的心内畸形； 4）依赖PDA存活的患者； 5）合并其它不宜手术和介入治疗疾病的患者。 蘑菇伞堵闭器 Amplatzer 国产心健 PDA封堵 并发症： 1）堵闭器脱落； 2）声带麻痹； 3）降主动脉/肺动脉狭窄； 4）感染性心内膜炎。 ASD封堵术： 适应症： 1）通常年龄3岁； 2）继发孔缺损直径5mm，伴右心容量负荷增加，36mm 的左向右分流ASD； 3）缺损边缘至冠状静脉窦，上下腔静脉及肺静脉5mm， 至房室瓣7mm； 相对适应症： 1）年龄2岁，但伴有右心室容量负荷增加； 2）ASD前缘缺如或不足，但其它边缘良好； 3）缺损周围部分残端不足5mm； 4）特殊类型的ASD如多孔型或筛孔型ASD； 5）伴有肺动脉高压，但QP/QS1.5，动脉血氧饱和度 92%。 ASD封堵术： 禁忌症： 1）原发孔型ASD及静脉窦型ASD； 2）封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成； 3）严重肺动脉高压导致右向左分流； 4）伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病； 5）进一个月内患感染性疾病，或感染性疾病未控制者； 6）左心房或左心耳内血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左房 内隔膜，左心房或左心室发育不良。 Amplatzer双盘 伞堵闭装置 ASD封堵： 并发症： 1）残余分流； 2）二尖瓣返流； 3）堵闭器脱落； 4）心脏穿孔，心包填塞； 5）主动脉至右心房和左心房瘘。 适应症： 1）肌部VSD3mm，14mm； 2）膜周部VSD，上缘距主动脉右冠瓣2mm，无主 动脉 右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣反流； 3）心肌梗死或外伤后VSD； 4）先天心术后残余肌部VSD或小部分膜部VSD。 VSD封堵术 禁忌症： 1）感染性心内膜炎，心内右赘生物，或存 在其它感染性疾病； 2）封堵器安置处有血栓存在，导管插入径 路中有静脉血栓； 3）巨大VSD、缺损解剖位置不良，封堵器 放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。 4）重度肺动脉高压伴双向分流。 VSD封堵术 VSD堵闭过程：建立钢丝轨道 VSD堵闭 释放堵闭器 术后造影 1）二、三尖瓣或主动脉瓣关闭不全； 2）残余分流； 3）封堵器移位或脱落； 4）心律失常； 5）急性心肌梗死； 6）心脏及血管穿孔。 VSD封堵术后并发症： 冠状动脉瘘堵闭术： n适应症： 经心导管及冠状A造影，证实非多 发性冠状A开口，准备堵闭的冠状A分支以 下有正常冠状A分支或非冠状A瘘管过粗者 ，均可堵闭