腰 间 盘 突 出 症_【ppt课件】

单击此处编辑母版标题样式 单击添加署名或公司信息 n n腰腰 间间 盘盘 突突 出出 症症 DCY整理 病病 因因 外伤 职业 妊娠 遗传因素 腰骶先天异常 无诱因 病病 理理 大体病理大体病理 纤维环的退变 软骨终板的退变 髓核的退变 分分 型型 膨出（Bulge） 突出（Protrusion） 脱出（extrusion） 游离（sequestration） 腰间盘突出与神经根的关系腰间盘突出与神经根的关系 L45间盘突出最多见 突出的间盘压迫的是下一对神经根 突出物可位于肩部、腋部 腰椎间盘突出引起疼痛的机制腰椎间盘突出引起疼痛的机制 机械压迫 化学性神经根炎 自身免疫 临床表现临床表现 症状 腰背疼痛 坐骨神经痛 麻木 特特 殊殊 检检 查查 Laseque征 加强试验 好腿抬高试验 股神经牵拉试验（跟臀试验） 屈颈试验 诊诊 断断 病史 体检 影象学检查 定位诊断 影象学检查 影象学检查 影象学检查 n 腰椎CT n 可清晰显示椎体前后缘的骨赘，硬膜囊、脊神经根的受压部分及 程度，测得椎管前后径和横径，还能了解椎间孔有无狭窄，椎板有无 肥厚。 影象学检查 n 腰椎MR n 可清晰显示椎间盘组织后突，压迫硬膜囊、神经根的情况。 影象学检查 鉴鉴 别别 诊诊 断断 腰背肌筋膜炎 腰椎结核 腰椎肿瘤 梨状肌综合症 第三横突综合症 腰椎管狭窄症 鉴鉴 别别 诊诊 断断 n 腰背肌筋膜炎 n 是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水 肿、渗出及纤维性变，而出现一系列临床症状。 n 主要表现为腰背部弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明 显。局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍。疼痛特点是 ：晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼 痛，病程长，且因劳累及气候变化而发作。查体时患部有明显的局限 性压痛点，触摸此点可引起疼痛和放射。有时可触到肌筋膜内有结节 状物，此结节称为筋膜脂肪疝。 鉴鉴 别别 诊诊 断断 n 腰椎结核 腰椎结核同样表现为腰疼，呈现良性特点。腰椎结核是一种慢性 炎症性的消耗性疾病，不是恶性疾病。腰疼的特点是休息轻，白天重 ，晚上轻，活动以后加重。但是结核的病人可以有结核中毒的症状， 病人可以有低热、有盗汗、有无力。往往病人有结核病史。拍腰椎的 正侧位片，往往会发现椎间隙的狭窄和消失。CT上可以发现有骨质 的破坏；核磁可以明确神经受压范围和炎症的范围。CT显示除了有 椎体破坏，有时候还有巨大的腰大肌脓肿，这是结核特征性的表现。 鉴鉴 别别 诊诊 断断 腰椎肿瘤 引起腰疼，它是刺激神经根以后也产生放射痛。腰椎肿瘤疼痛的 特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。白天轻、晚上重， 这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反；疼痛是活动轻、休息 重。腰椎肿瘤的病人平片或者CT，会发现有椎体的破坏。椎间盘突 出症合并血液性疾病也会出现腰疼，并产生放射痛；同时有贫血、无 力等其他表现。 鉴鉴 别别 诊诊 断断 梨状肌综合症 梨状肌综合症是梨状肌痉挛压迫坐骨神经引起的坐骨神经痛。疼 痛的症状特点是范围比较大，它所导致的坐骨神经痛和腰间盘突出引 起的坐骨神经痛相比，范围更大，不是神经根性分布，是干性分布。 另外疼痛非常剧烈，往往难以忍受，病人没有腰疼，臀部疼痛剧烈。 直腿抬高试验有时候也是阳性，它也沿着坐骨神经放射。但是梨状肌 部位有明显的压痛，梨状肌紧张试验阳性。如果在梨状肌部位做一下 阻滞，病人往往很快就缓解症状，而这种病人往往没有腰疼，这是梨 状肌综合症的特点。 鉴鉴 别别 诊诊 断断 第三横突综合症 是一种常见的慢性腰痛或腰臀痛疾患。临床以第三腰椎横突部明 显压痛为特征，是腰肌筋膜劳损的一种类型。 临床症状：患病时可为腰部酸痛，也可剧痛，活动受限，严重时 影响日常生活及工作。疼痛可达臀部及大腿前方。腰部后仰不痛，向 对侧弯腰受限。 重要的体征是第三腰椎横突外缘，相当于第三腰椎 棘突旁4cm处，尤其是瘦长型患者可触到横突尖端并有明显的压痛及 限局性肌紧张或肌痉挛。按压时由于第二腰神经分支受刺激而引起放 射痛达大腿及膝部。 主要为腰痛及腰臀痛，少数病人的疼痛范围波 及股后、膝下、内收肌极及下腹部，有的腰臀痛沿大腿放射到小腿外 侧，但无间歇性跛行。 封闭疗法是常用的治疗方法，压痛点注入醋酸强的松龙25mg加 1%或0.5%普鲁卡因310mL，每周一次，四次为一疗程。要求注入 部位一定要准确。 鉴鉴 别别 诊诊 断断 腰椎管狭窄症 主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受 到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动 脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表 现。 n 间歇性跛行 n 主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的 疼痛。开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，短暂下蹲或弯腰休息以 后缓解，再走再疼。可表现为疼痛、麻木和胀痛。而骑自行车不痛， 因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也 就是骑车能骑40里，走路不到400米。对于腰椎管狭窄症的病人足背 动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血 有明显的不同。 n 腰椎小关节紊乱 n 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经 分布，当后关节上下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜崁顿产 生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。无根性症 状。 n 股骨头坏死 n 临床上对于单纯的股骨头坏死和腰间盘突出鉴别并不太困难，困 难的是股骨头坏死合并椎间盘突出。股骨头坏死误诊为椎间盘突出， 这在临床上是常见的。既有髋关节症状，又有腰椎症状。拍骨盆片可 以和股骨头坏死进行鉴别。 n 股骨头坏死的病人容易出现下肢痛，下肢痛往往集中在髋关节，有时 候还可以有膝关节症状。做检查的时候，腰部往往症状不明显，但是 髋关节的刺激症是阳性，下肢多没有麻木症状。腰椎的平片，再加骨 盆片，能够发现明显问题。 n n 带状疱疹 n 带状疱疹具有嗜神经性，容易沿着神经产生一些剧烈的疼痛。有 问题在检查病人的时候，并不脱衣服，没看见疱疹，容易按椎间盘突 出来处理；从而导致误诊。有时病人在疼的时候，还没有出疹子，因 而往往被忽略，或者被诊断为椎间盘突出，甚至其他疾病。所以我们 一定要提高警惕，要注意有没有带状疱疹。 n 内脏疾病 内脏疾病也可以引起腰部疼痛。内脏疾病引起的腰背痛，是一种 牵扯痛，而腰背部并不是病变的部位。内脏疾病导致腰背痛特点是疼 痛部位弥漫，部位不清楚，痛无定处，病人不能指出疼痛的部位，局 部无压痛，无叩击痛。另外，对于内脏疾病的病人来，不但没叩击痛 ，叩击以后反而舒服，这就是内脏性腰背痛的临床特点。 n 临床上最常见：前列腺炎、附件炎、盆腔炎、宫颈炎 n 前列腺炎：腰背痛的特点是腰骶部和会阴部酸胀不适，但是腰 椎活动不受限，没有压痛点，与性活动有关。 n 附件炎：腰背痛特点是痛无定处，这种疼痛不是太厉害，但是 是隐痛、胀痛为主，与月经有关。病人来月经以后可能疼痛加重，受 凉以后疼痛加重。下腹部往往有深压痛。问一问病史可能有白带的异 常，也可能有增多，或者有异味。 n 既有腰间盘突出，又有可能合并附件炎或前列腺炎。病人表现症 状比较重，疼痛既有内脏特点，又有腰背痛的特点。应先治疗内脏疾 病，治疗以后，腰背疼痛往往也减轻。 治治 疗疗 保守治疗保守治疗 微创治疗微创治疗 手术治疗 保守治疗保守治疗 n 1、卧床休息 n 2、药物治疗 n 3、牵引疗法 n 4、物理治疗 n 5、推拿治疗 n 6、针灸治疗 n 7、封闭疗法 n 8、小针刀疗法 n 药物治疗 n 解热镇痛药：阿斯匹林 n 非甾体类镇痛药：扶他林、消炎痛、布洛芬等 n 中枢肌肉松弛剂：氯唑沙宗。对缓解肌肉痉挛疼痛有一定的作用。 n 对于急性期，因其脊神经根水肿引起剧烈疼痛，可口服或静点类固醇 药物，辅以利尿剂或脱水剂以解除神经根的水肿。 n 神经营养药对神经损伤有一定的恢复作用。 n 疼痛难忍一般止痛药效果不佳时，可口服吗啡缓释剂，应严格在医生 知道控制下短期应用。 n 外用扶他林软膏有效缓解软组织损伤引起的紧张。 n 中医中药 n 牵引治疗 n 腰椎间盘突出症的患者，在第一次发病时，一般均建议病人首先 使用牵引治疗，牵引主要以机械的力度牵拉椎间隙，而减轻椎间盘的 内压，使突出物对神经的压迫稍减轻，从理论来讲是比较正确的。对 于腰椎间盘膨出的患者，这时椎间盘内压力很高，通过牵引可以治愈 ，但牵引时应绝对卧床较为理想。 n 牵引只适用于椎间盘膨出患者。如果椎间盘已造成突出和脱出， 进行牵引完全无效，并且有可能加重病人症状。在急性期腰椎间盘突 出者中，牵引为禁忌症。因为病人在急性期时，由于神经根的水肿和 炎症刺激，会引起腰背肌肉紧张、痉挛，如果这时牵引就会拉伤腰肌 纤维，造成腰痛而加重临床症状。 n 物理治疗、推拿治疗、针灸治疗 n 物理治疗包括电疗、红外线照射、热疗等方法，和推拿、针灸等 治疗目的基本相同。就是以缓解病人的临床症状为主，而非根治手段 。由于腰突症的病人多数伴随慢性腰肌劳损，梨状肌肉紧张，腰椎间 盘突出物压迫的神经随神经走过的部位肌肉痉挛造成腰腿痛，一般用 理疗、推拿、针灸等治疗手段来缓解肌肉的紧张和痉挛。所以做过理 疗的病人都知道，在做理疗时会舒服一点，不做后又会和从前一样。 所以说，理疗、推拿、针灸等治疗方法，只用于腰突症的配合治疗。 n 封闭疗法 n 封闭治疗分两种方法：椎管内封闭。神经根封闭。 n 椎管内封闭是直接用药物注射到椎管内。 n 神经根封闭是把药物注射在神经根周围。 n 注射的药物以肾上腺糖皮质激素加局部麻醉为主。在激素的作用 下，可以减轻和消除神经根的无菌性炎症和水肿；麻醉药物则为止痛 ，麻醉神经使其敏感性降低。 n 针刀疗法 小针刀疗法是在针灸和封闭疗法的基础上发展来的一种新的治疗 方法，近年逐步“神化”了它治疗效果。小针刀是以针刀这种手术器械 ，在腰腿痛患者的痛点上进行广泛的剥离松解，再注射入局部麻醉药 物加激素药物，起到消炎止痛作用，小针刀的目的就是为封闭范围扩 大创造条件，因此，小针刀治疗其实就是一种封闭疗法的改良，其治 疗效果等同封闭。糖尿病、高血压等患者禁用。 n 常规开放手术： n 包括：全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等 。手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到 治疗目的。 n 手术适应症 n 病史超过半年，正规保守治疗无效。 n 首次发作疼痛剧烈，强迫体位，无法耐受非手术治疗。 n 出现马尾神经综合征。 n 虽保守治疗有效，但短期反复发作。 n 腰椎间盘突出合并椎管狭窄。 n 腰椎间盘突出合并腰椎不稳。 n 椎间盘镜微创手术 n 为了避免常规开放性手术的大损伤问题，减少手术的风险和并发症 的发生，在显微外科和关节内窥镜辅助腰椎间盘手术，虽然是减少了 手术过程中对正常骨关节的破坏，但微创手术一样是手术，也有手术 的风险和并发症，另一个最主要问题在于手术视野变小之后，难以干 净彻底摘除病变腰椎间盘髓核，增高了手术不成功的风险。 n 经皮穿刺的切吸术： n 腰椎间盘突出症的患者，多数由于椎间盘内压力增高而导致突出 。经皮穿刺切吸可以显著降低椎间盘内压，减少突出的椎间盘内容， 从而减轻或消除突出物对神经的压迫症状。该方法的优点在于手术过 程中损伤较小，但缺点是该手术以减压为主，对于椎间盘膨出有效， 禁用于腰突症脱出、游离、合并钙化等类型，适应症太窄。 n 胶原酶化学溶解疗法 n 人体椎间盘髓核组织，由水、纤维组织、蛋白多糖构成，胶原 酶全称：胶原蛋白溶解酶，可以溶解髓核蛋白多糖，但人体对蛋白质 和酶有过敏倾向，这种过敏有危及生命的危险，所以在国外已禁止使 用该疗法；再者，胶原酶溶解疗法如果失败，就会在椎间盘内外形成 广泛的瘢痕粘连，给后续的治疗带来难度。 n 臭氧（三氧）注射疗法： n 高浓度的臭氧，具有收敛、气化作用，借助该作用，近几年有 极个别医院采用治疗腰突症。在理论上注射臭氧可以气化浓缩腰椎间 盘髓核，但臭氧进入椎管内会有哪些化学反应和并发症呢？这有待进 一步的观察与研究，从目前病人反馈来看，该治疗方法的成功率并不 是太高。 n 康复治疗 n 腰椎间盘突出是长期不合理姿势积累的结果，医学界一致认为矫 正姿势是康复治疗