n乳腺癌诊治新进展.ppt

乳腺癌诊治新进展 宁夏医科大学附属医院肿瘤外科 李金平 副教授 宁夏医科大学附属医院 Affiliated Hospital of Ninxia University 1 w乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且 发病率每年约以2%的速度递增，全世界每 年约有 120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女 死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地 区，每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会 患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区 的4倍。 w 近年来新病例数以每年3% - 4% 的速度递 增，超出全球1至2个百分点。在北京、上海 等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性 肿瘤。 2 3 乳腺癌发病年龄分布曲线乳腺癌发病年龄分布曲线 4 美国乳腺癌发病率趋势美国乳腺癌发病率趋势 所有浸 润性癌 淋巴结- 淋巴结+ 原位癌 转移癌 5 美国乳腺癌死亡率趋势美国乳腺癌死亡率趋势 6 上海乳腺癌发病率趋势上海乳腺癌发病率趋势 7 乳腺癌的诊断方法 8 常用诊断方法 n乳腺自我检查（BSE）临床乳腺检查（CBE） n影像学检查 n乳管镜检查（FDS） n病理学诊断 乳腺钼靶 乳腺B超 乳腺MRI 乳腺PET 细针穿刺细胞学检查 空芯针穿刺组织学检查 乳腺组织的麦默通（Mammotome）活检 手术切除活检 9 1、乳房自我检查（BSE） 自自 我我 检检 查查 （BSEBSE） 每月检查一次每月检查一次 绝经前：选择月经来潮后绝经前：选择月经来潮后9 91111天天 绝经后：选择容易记住的日子绝经后：选择容易记住的日子 在临床医师的宣教与指导下进行在临床医师的宣教与指导下进行 评价：经济、便捷、很少受时间限制以评价：经济、便捷、很少受时间限制以 及对人体无损伤及对人体无损伤 FosterFoster等报告自检组中乳腺癌的等报告自检组中乳腺癌的5 5年生年生 存率为存率为7575，而对照组则为，而对照组则为5757。 10 2、乳腺临床检查 11 临临 床床 体体 检检 是用于乳腺癌早期发现与诊断的常规方是用于乳腺癌早期发现与诊断的常规方 法之一法之一 普查的初筛措施普查的初筛措施 为放射科医师读片提供要的参考为放射科医师读片提供要的参考 可以发现可以发现X X线阴性的早期乳腺癌线阴性的早期乳腺癌 重视乳头溢液、乳头糜烂、绝经后腺体增厚等改变重视乳头溢液、乳头糜烂、绝经后腺体增厚等改变 12 Palpable Breast Masses fibrocystic changes (40%)fibrocystic changes (40%) no disease (30%)no disease (30%) benign NOS (13%)benign NOS (13%) fibroadenoma (7%)fibroadenoma (7%) CANCER (10%)CANCER (10%) 13 3、乳腺钼靶 14 临床体检发现临床体检发现 乳腺乳腺 X X 线发现线发现 25-40%25-40% 两者均发现两者均发现 两者均未发现两者均未发现 在乳腺癌筛检中，乳腺在乳腺癌筛检中，乳腺X X线检查应与线检查应与 其它检查手段联合应用以提高敏感其它检查手段联合应用以提高敏感 度，尤其是临床体检。度，尤其是临床体检。 乳腺乳腺X X线筛检的假阴性线筛检的假阴性 15 w w 乳腺致密乳腺致密 - - 假阴性率高假阴性率高 w w 乳腺癌发展迅速乳腺癌发展迅速 - - 筛查筛查间期间期 癌增加癌增加 w w 放射线引起的损害较严重放射线引起的损害较严重 - - 有报道会增加乳腺癌的机会有报道会增加乳腺癌的机会 美国癌症协会推荐美国癌症协会推荐 (ACS) :(ACS) : n n 50 ：每年一次临床体检和乳腺X 线检查， 每月一次自我检查 25 26 Halsted： 乳腺癌是局部或区域性疾病， 其扩散方式 是机械的， 即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、 大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除 27 Fisher： 乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方 式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留 乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复 发率，而化疗可提高长期生存率 28 目前观点： 乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再 有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在 所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控 制率直接影响长期生存率。 29 外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用 T：切除原发肿瘤 N：腋窝清扫诊断意义大于治疗意义 *随机分组研究证明：改良根治术与根治术比， 长期生存率相同。保乳综合治疗与根治 术比，长期生存率亦相同。手术方式不改 变预后。 30 31 乳腺钼靶X线 32 Benign lesion - Fibroadenoma 33 34 35 36 乳腺超声（BUS） 37 Convex 3.5 MHz For abdominal and OB/GYN studies Micro-convex: 6.5MHz For transvaginal and transrectal studies Ultrasound machine Ultrasound examination 38 Cyst Fibroadenoma Solid (Suspicious) Breast Mass 39 内分泌激素与乳腺癌的关系 雌激素雌激素雌激素受体雌激素受体 正常乳腺细胞 乳腺癌细胞 生理性增殖 和发育 失控性增殖 和分裂 40 Incidence of Cancer in Women Breast Lung Uterus Ovary Colon & Rectum 250 0 50 100 150 200 Rate per 100,000 Year 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Adapted from American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2004. United States 1975-2000 41 乳乳 腺腺 卵卵 巢巢 雌激素 双侧卵巢切除治疗乳腺癌的机理 绝经前女性患者 42 乳乳 腺腺 卵卵 巢巢 X 雌激素 绝经前女性患者 双侧卵巢切除治疗乳腺癌的机理 43 乳乳 腺腺 卵卵 巢巢 X 绝经前女性患者 双侧卵巢切除治疗乳腺癌的机理 雌激素 44 乳腺癌的内分泌治疗 干扰雌激素对乳腺癌作 用的一种治疗方法 45 脂肪、肌肉脂肪、肌肉 绝经前患者体内雌激素的来源 乳腺癌组织乳腺癌组织 卵卵 巢巢 雌激素 46 脂肪、肌肉脂肪、肌肉 绝经后患者体内雌激素的来源 乳腺癌组织乳腺癌组织 卵卵 巢巢 X 雌激素 47 n对绝经后患者无效 n绝经前患者永久失去生育功能 n需要第二次手术 双侧卵巢切除术的缺点 48 为什么要三苯氧胺？ 三苯氧胺 他莫昔芬 O N Tamoxifen 枸橼酸他莫昔芬 49 三苯氧胺的作用机制 雌激素雌激素雌激素受体 雌激素受体 分裂增殖 乳腺癌细胞 50 三苯氧胺的作用机制 雌激素雌激素雌激素受体 雌激素受体 增殖抑制 和凋亡 乳腺癌细胞 三苯氧胺三苯氧胺 51 乳腺癌术后10年无复发生存率：8 8 万万 例患者 淋巴结()，服用三苯氧胺 淋巴结(+)，服用三苯氧胺 淋巴结()，未用三苯氧胺 淋巴结(+)，未用三苯氧胺 1010年年 52 不同年龄患者从三苯氧胺中的获益 每年减少的百分比（ ） 发病年龄肿瘤复发死亡 100 100（强阳性）（强阳性）6060636367 每年减少的百分比（ ） 54 n常见的副反应： n潮热 n子宫内膜增厚阴道分泌物增多、月经失调 n肝脂肪代谢异常脂肪肝、体重增加 n不常见的副反应： 消化道反应、头痛、眩晕、卵巢囊肿、白细胞减少 、白内障等 n罕见的严重不良反应 n子宫内膜癌 n血栓栓塞性病变 三苯氧胺的副作用 55 n子宫内膜癌 宫颈癌 n发生率：千分之二 n多数病例为早期，治疗效果好 n发生与子宫内膜增厚的程度无关 n诊断： n绝经后妇女阴道出血 n诊断性刮宫有助于明确诊断 三苯氧胺相关的子宫内膜癌 56 n减少对侧乳腺癌的发生 n乳腺癌高危人群的化学预防 n预防绝经后骨质疏松，减少骨折的发生 n改善血脂 三苯氧胺的其它作用 三苯氧胺的好处 副作用 57 n口服1天2片 n怀孕、中风或血栓栓塞病史患者禁用 n不应与化疗同期应用，序贯为宜 n乳腺癌术后服用5年为宜 n定期妇科检查 服用三苯氧胺的注意事项 58 有无其它选择？ n与三苯氧胺同类的药物 n芳香化酶抑制剂 n药物性卵巢切除 59 托瑞米芬（法乐通） n特点：疗效和副作用与三苯氧胺相似，但对子宫 内膜的致癌性低于三苯氧胺 雷罗（洛）昔芬（临床试验中） Fasladex （临床试验中） n特点：疗效可能与三苯氧胺相似，但无子宫内膜 的致癌性 与三苯氧胺同类的药物 60 来 曲 唑 阿那曲唑 依西美坦 n适应人群：绝经后或者双侧卵巢切除后 、性激素受体阳性的患者 芳香化酶抑制剂 61 芳香化酶抑制剂的作用机理 雌激素 乳乳 腺腺 绝经后女性患者 雌激素 前体 芳香化酶 62 芳香化酶抑制剂的作用机理 雌激素 乳乳 腺腺 绝经后女性患者 雌激素 前体 芳香化酶 X 63 乳腺癌术后 5 5 年无复发生存率： 7 7 千千例患者 时 间 无复发生存百分比 (%) 0 80 85 90 95 100 06月12月18月2年3年4年5年 阿那曲唑 三苯氧胺 两药联合 64 n晚期乳腺癌首选的内分泌治疗药物 n最长5年的随访结果提示对早期乳腺癌的 疗效优于三苯氧胺 n没有子宫内膜和血栓栓塞的副反应 n主要的副反应 n骨质疏松骨折 n骨骼、肌肉疼痛 目前对芳香化酶抑制剂的评价 65 服用芳香化酶抑制剂的注意事项 n口服1天1片 n绝经前患者禁用，除非双侧卵巢切除 n与三苯氧胺同时应用可能降低疗效 n长期服用需同时补充钙剂和VitD n定期骨密度检查 66 n作用机制： n抑制中枢对卵巢的调控 n疗效与双侧卵巢切除相同 n优点： n可逆的卵巢抑制功能 n无需手术 n适应人群：绝经前、性激素受体阳性的患者 药物性卵巢切除 67 目前尚待解决的问题 n新的内分泌治疗究竟要用多长时间 n三苯氧胺的地位和取舍问题 n新的内分泌治疗与化疗的关系 n如何克服新的内分泌治疗的副作用，例如骨 质疏松和骨折 解决问题的方法：临床试验 68 什么是临床试验 临床试验不仅科学而且符合伦理道德，有充分 的医学和法律保障 n充分的临床前期研究和药物毒理试验 n试验设计符合病人的利益，循序渐进 n病人知情同意，并保留随时退出试验的权利 以及不会因此而受到歧视 n严格的试验审查、监督以及不良事件报告 69 小 结 n乳腺癌的内