人流并发症诊治 ppt课件

人工流产相关并发症 防治及思考 2014.4 * 内容 概况1 相关并发症2 循证3 问题与思考4 * 人工流产 分为： 早期妊娠终止(早孕人流) 中期妊娠终止(中孕引产) 方法： 手术流产 药物流产 早孕终止： 早早孕吸宫术 负压吸宫术 钳刮术 药物流产：常规仅限孕7周 中孕终止： 钳刮术 依沙吖啶中期妊娠引产 水囊引产 经腹剖宫取胎术 概况 * 早期： 50年代70年代 80年代至今 宫颈扩张 钳刮术 海藻 通草 海带 干脐带 橡皮探条 扩张宫颈 蒸汽煮沸法 脚踏式人流吸引器 拔火罐 电动吸引器 膜式电动吸引器 负压管道装置 负压吸宫术： 我国首创 吸管及材料： 双腔管(国内): 避免吸头窗面对宫壁 及宫颈损伤 70年：Karman 软塑料管吸引器 内膜抽吸法（Endometrial aspiration） 70年代后 进展较缓 着重探索药流药 (化合物,中药,前列腺素,)如: PGE2和PGF2衍生物给药途径 80年代初，法国合成RU486 82年临床试验 85年配伍前列腺素 88年法国首批米非司酮+米索流产 90年代初:我国引入, 随后英国/荷兰/瑞典 96年美国批准上市. 目前： 1）一次性手动式宫腔处置器吸宫术 2）一次性减压式吸管吸宫术 3）内窥式流产吸引系统吸宫术 目前仍在探索研究,尚未列入常规技术 概况 Induced abortion technique * 全国人工流产数量（2000年-2012年） 中国国家卫生和计生委员会网站.2012年统计年鉴. 概况 * 上海地区监测点高危人工流产比例(2007-2008年度) 高危手术占流产总手术比例：19% 其中： 流产产次数大于3次31.00% 年龄龄20岁岁，或50岁岁 24.70% 近期人工流产产13.30% 带带器妊娠10.50% 概况 * 流产原因 最常见原因 推迟或不愿生育； 社会经济因素： 如：影响学习和工作， 贫困不能抚养孩子， 太年轻、单身或与丈夫/伴侣关系等问题 概况 Bankole等分析27个国家32个研究报告 * 吴尚纯等2010年汇总52篇文献报告 38409例人工流产因 避孕失败非意愿妊娠16854病例中 ： 避孕套42.1（7480/17759）； 口服避孕药15.0（489/3270）； 安全期12.0（1721/14414）； 宫内节育器22.9（3165/13851）； 以避孕套避孕失败最高。 吴尚纯,邱红燕.中国人工流产的现状与对策建议.中国医学科学院学报.2010,32(5):479-482 概况 * 并发症 特点： 可预见性; 不确定性(随机性) 可避免性(认知提高可避免或降低) 近年国外有学者将其归入“可防 范医疗风险” 并发症与医疗错误 医疗错误 包括: 医疗过失， 主观故意。 无论是并发症或是医疗过错， 其防范措施并不是万能的，但 也决不可以没有。 相关并发症 方爱华,戴仲英.计划生育处理中容易发生的医疗错误及防范措施J. 实用妇产科杂志.2012,28(9): * 美国 最安全的手术之一 死亡率 小于1/10万（0.7/10万） 风险小于注射青霉素 原因： 麻醉相关并发症占35%， 出血、感染和栓塞各占15%。 相关并发症 * 中国 术中并发症术后近期并发症术后远期并发症 术时子宫出血吸宫不全(不全流产) 慢性生殖器炎症 （慢性盆腔炎） 人流综合征感染月经异常 子宫穿孔宫腔积血继发不孕 宫颈裂伤血腹（子宫出血逆流腹腔）子宫内膜异位症 漏吸及空吸宫颈管或宫腔粘连RH同种免疫问题 羊水栓塞 对再次妊娠结局影响 (异位妊娠/增加自然流产/早产风险) 再次妊娠分娩并发症 曹泽毅,主编.中华妇产科学M. 第2版. 北京:人民卫生出版社.2004:2838-2863. 相关并发症 * 1988-1997 (美国)Hakim-Elaki(美国) 麻醉 死亡相对危险度 （与8W 相比） 13-15W：14.7 16-20W：29.5 21W： 76.6 死亡率与孕周有关 17万手术人流中， 8.46 因并发症住 院率为 0.71 其他作者 1.25-3.4% ， 最常见：不全流产 局麻比全身麻安全 妊娠200ml 原因： 孕月大,吸管小,负压太低; 人流次数多，宫缩不良; 不全流产; 着床位置低（峡部或疤痕处）CSP ; 宫颈裂伤或子宫穿孔; 血液系统疾病或DIC. 处理： 加强宫缩:缩宫素,按摩子宫; 尽快排空宫腔; 填塞，子宫动脉栓塞，子宫切除; 子宫修补; 补充疑血因子. * 案例 2： 病史摘要：沈某 34岁 1-0-2-1 住院号：96489 08.9.25我院B超:宫内早孕,9.26门诊刮宫术,术顺见绒毛。 08.11.1就诊1周前,少量阴道淋漓出血, 尿HCG:400U/L，血HCG:6540IU/L, B超示:宫体左角混合回声41*36*32mm，边界欠清晰,似与宫腔相连,以”人 流术后左宫角占位待查, 疤痕子宫”入院. 11.3B超:左宫角混合回声36*35*43mm,边界欠清,外突似与宫内膜相连,血流 丰富. 11.4上午10:16,试刮宫,刮出陈旧机化组织35g,出血200ml,术后2min出现面色 苍白,出冷汗,血压下降60/30mmHg,心率加快,B超示:腹腔内肝隐窝,左上腹 及双髂窝均见游离无回声,积极扩容升压等抢救同时, 11.4上午11:49(历时55min)全麻下剖腹探查+子宫修补术中见腹腔大量积血 块,左宫角处直径1cm破口,表面紫兰色,手术顺利出血少,共计出血3600ml, 共计输血2600ml,术后恢复好,于术后1周出院. 病理: 刮宫之组织物: 血块中见绒毛与蜕膜 子宫左宫角口边缘组织: 底蜕膜,绒毛及平滑肌组织 腹腔积血块: 血块 * 出院诊断： 早孕人流术后 左宫角妊娠刮宫术后穿孔（破裂） 腹腔内出血 失血性休克 DIC 讨论： 1.高度警惕宫角妊娠超声结果 2.特殊部位妊娠情况的识别 3.制定相应措施 * 关于人流不全：3-4 原因： (1) 术者经验、粗心； (2) 子宫因素：过度倾屈，畸形，宫腔粘连。 (3) 着床偏宫角 临床表现： (1) 出血时间长,下腹隐痛; 子宫复旧不良,有时宫口较松 (2) 经期延长 (3) 无出血情况(1-3个月) * 诊断： 应作以下检查: （1）B超：最常用，无创; （2）血HCG：3周4周,未降至正常;可阴性. 处理: 再次刮宫, 宜在B超下进行,常规送病理； 术前、术后抗感染. 人流术后：米非司酮的应用 * 关于感染 （术后2周内发生） 原因： 1. 未严格无菌操作 2. 未把握禁忌证 3. 吸宫不全或过早性生活 临床表现：发热、下腹痛、出血时间长;子宫压痛、附件压痛 诊断：子宫内膜炎/子宫肌炎/输卵管炎/盆腔结缔组织炎/腹膜炎 辅助检查: 血常规及C反应蛋白 处理：有效抗生素, 足量. * 关于宫腔粘连 又称阿谢曼综合征 (Asherman syndrome) Asherman 1948年首次报道 (Fritsh1894年描述第1例产后刮宫-闭经-IUA) 继发:宫腔内创伤性手术 计划生育手术(负压吸宫、钳刮、取环诊刮)近期并发症 “无症状性子 宫内粘连” * Distribution of patients with IUA by year (历年IUA患者) Gaya SA, et al. Review of intrauterine adhesiolysis at the Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria ORIGINAL ARTICLE : 2012 ,11 ( 2) : 65-69 发病率 1 * 发病率 2 各种原因刮宫术IUA: 3.7-39% 我院1991.1-2000.12年*,人流术后IUA发生 率: 0.4；01.107.3年:0.6；近5年波 动:0.5%0.6%. *方爱华.人工流产与宫腔粘连. 实用妇产科杂志.2007.23(7):391-393 * 原因与临床表现 原因： 手术创伤(负压过高，过度搔刮,带负压)、术后感染 、多次人流、人流不全再次刮宫 临床表现： （1）闭经（或月经过少） （2）周期腹痛 * 宫腔粘连病理改变- 历年研究 宫颈宫腔粘连 宫腔粘连 Asherman syndrome-one century later. Fertility and Sterility.2008,89 (4):759-776 * 诊断: 病理检查结果为金标准 子宫 输卵 管造 影 阴道 超声 检查 宫腔 镜检 查 子宫探 查术 子宫 声学 造影 特殊检查 手术技巧/经验要求高 重复及直观性较差,不 作为常规诊断方法 核磁 共振 成像 * 关于宫腔镜 （hysteroscopy，HSC） 2007.6 杨青主编 人民出版社 2009.2 夏恩兰主编 河南科学技术出版社 2003.6 夏恩兰主编 河南科学技术出版社 * 关于特殊检查分型 1 主要有： Mach （1978年） Valle （1988年） Sciarra （1988年） 美国生育协会评分标准 (1988年) 欧洲妇科内镜协会(ESGE)分类标准(1997年) Nasr （2000年） 临床分类方法多,目前尚无统一国际分类标准; 比较各项宫腔粘连术后治疗情况存在困难. * * * 关于特殊检查分型 2 欧洲妇科内镜协会标准分类(ESGE) (1997年) 度：宫腔内多处有纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。 度：子宫前后壁间有致密的纤维束粘连,两侧宫角及输卵管开口可见 度：纤维束状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。 度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。 a度：粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。 b度：粘连带疤痕化致宫腔完全消失。 Wamsteker K,et al. Diagnosis hysteroscopic: technique and documentation- Endoscopic surgery for gynecologists.London,1998,511-524 * 关于处理方法选择: 手术治疗 盲视法 (粘连分离: 钝性,探针,扩张器) 经腹子宫 切开分离 粘连 宫腔镜 下粘连 分解术 宫腔镜下 激光光纤 切除术 原则:去除粘连/促子宫内膜生长/防粘连再形成 1.常规法 2.其它法 3.预防再粘连法 TARATCRA * 关于传统手术与药物治疗 传统手术：多主张以探针、刮匙或宫腔镜直视下分离粘连后放置 IUD至少3个月,并补充雌孕激素,人工周期2-3周期(分离后即可给药),促 内膜修复。简称：人工周期+IUD. 优缺点：人工周期能促子宫内膜增殖,利内膜修 复;IUD面积有限,在宫角及IUD中间部分子宫 内膜仍有发生再粘连可能-包埋IUD. 药物治疗： 目前常用短效COC 修复宫腔,如人流术后即刻服用. * 避孕药对流产后的特别益处避孕药对流产后的特别益处 1 1 雌激素: 子宫内膜修复 促进子宫恢复 预防感染 孕激素: 抑制子宫内膜增生 促进蜕膜组织萎缩吸收排出 宫颈粘液变稠 预防上行性感染 减少人流后近期和远期并发症 * 避孕药对流产后的特别益处避孕药对流产后的特别益处 2 2 EE 能促进子宫内膜修复-生长变厚/细胞增生/恢复正常月经周期 促进经血排出，预防宫腔粘连 妇产科学妇产科学高等医学院校教材高等医学院校教材 第四版第四版 P28P28 避孕效果好 自主使用/停用 不影响今后生育 使月经规律 减少经量 缓解痛经 * 案例 3: 谢X 38岁 0-0-1-0 住院号:162483 2011.1 “宫颈妊娠”行MTX+双子宫动脉栓塞+刮宫术, 2011.8 IVF-ET前HSG:宫腔显示不清,双输卵管显影诊为IUA 2011.10 “腹腔镜检查+双输卵管高压灌注+宫腔粘连切除术”, 术后放置球囊5天,补佳乐+黄体酮周期治疗. 2012.2 宫腔镜检查：宫腔形态失常,明显狭窄变形,双输卵管开口未显示,探 针宫腔内明显束带链感,宫深5.5cm,月经周期正常,量少,当年4月转入本院. 2012.4.11 全麻下宫腔镜检查+宫腔粘连分解+放环,术中见:宫腔下段完全粘 连封闭,质硬,见极少量宫内膜, 双侧输卵管开口未见,微型剪分离粘连,术后 宫深7cm,放置环. 2012.7.12(3月后)再次全麻下宫腔镜检查+宫腔粘连分解+换环,术中见宫腔中 上段至宫底部粘连,微型剪分离粘连,输卵管开口:右侧见,左侧未见;宫腔壁 毛糙术后宫深7.5cm,放母体乐,嘱3个月后取环.随访至今患者较以往月经量 增多. * 关于预防-(计划生育手术引起的IUA) 规范操作，扩宫颈按号逐一扩张，不可粗暴反复； 合适吸管，负压不宜过高;吸刮不宜过度,免伤内膜/基底层； 吸头进出不带负压，颈管内不应吸刮(分段诊刮除外); 减少进出宫腔次数，缩短手术时间； 钳夹妊娠物时,动作轻柔、准确，防损伤子宫肌璧； 人工流产术同时放置IUD防止粘连； 感染因素存:应给予抗生素； 分解术后:人工周期+宫腔置球囊管+定期扩宫(综合) * 关于预防宫腔粘连术后再粘