新生儿窒息复苏.ppt护理

新生儿窒息 儿科 许彦燕 新生儿窒息 指胎儿因缺氧发生宫内窘迫及娩出过 程中引起的呼吸循环障碍。 窒息为新生儿最常见的症状，也是新 生儿的主要死亡原因。 新生儿窒息的病因 母体因素 胎盘因素 脐带因素 产程因素 胎儿新生儿因素 临床表现和诊断 胎内缺氧: 胎动,胎心 胎心0,羊 水粪染 新生儿窒息: 按生后1分钟内的Apgar评分 来 区分 8-10分为正常 4-7分为轻度窒息 0-3分为重度窒息 新生儿窒息Apgar评分 体征0分1分2分 心率0100100 呼吸无浅,哭声弱佳,哭声响 肌张张力松弛四肢屈曲四肢活动动好 反应应无有些动动作反应应好 肤色紫或白躯干红红四肢 紫 全身红红 新生儿复苏器械和设备 辐射保暖台 听诊器 负压吸球 低负压电动吸引器 一次性吸痰管 面罩气囊复苏器 面罩 氧气 新生儿喉镜 气管内导管 管芯 胶布、注射器 脐静脉针头 药物 ABCDE复苏方案 A（Air Way）建立通畅的呼吸道 B（Breathing）建立呼吸 C（Circulation）建立正常循环 D（Drug）药物治疗 E（Evaluation）评价、监护、注意保暖、 减少氧耗 A是根本，B是关键 初步复苏处理 新生儿置于保暖处 揩干全身 摆好体位 吸净粘液 触觉刺激 初步复苏处理 新生儿置于保暖处 温度2731 湿度5060 揩干全身 防止因身上羊水蒸发散热而使体温下降 保 暖 干净、预热的 毛巾全身擦干 ； 拿走湿毛巾； 重新摆好体位 。 初步复苏处理 摆好体位 仰卧轻度头低足高位 枕部或肩下用布类垫高23厘米最佳 对有大量羊水溢出的新生儿，头必须转向一 侧，以免羊水回流咽部吸入气道 体位（1） 体位（2） 正压人工通气 时的体位：肩 部稍垫高，使 头稍后仰。 初步复苏处理 吸净粘液（新生儿第一口呼吸前完成） 挤勒：胎头娩出后不急于娩肩，立即挤净或 吸净口、鼻、咽、喉的粘液 吸引：先口内，后鼻孔，吸管要转动，负压 60100mmHg（813kpa），时间10 秒 胎粪羊水：喉镜直视下，气管插管吸引，负 压100150cmH2O 气道清理-先M后N 先吸引口腔 ， 然后是鼻腔 。 无胎粪存在时的气道清理 如果有胎粪且新生儿无活力，在进行 其他步骤前应进行气管内吸引。 如果新生儿是有活力的，只吸引口腔 和鼻，进行需要的复苏步骤。 有胎粪吸入时的气道清理 有胎粪吸入，但新生儿有活力 指征： - 呼吸有力； - 肌张力好； - 心率大于100次/分。 处理： 用吸球和12-14F吸痰管清吸口腔和鼻腔。 有胎粪吸入，但新生儿活力差 指征： 呼吸无力、肌张力差、心率小于100次/分 。 处理： - 插入气管导管； - 将气管导管与胎粪吸引管连接； - 慢慢退出导管的同时进行吸引； - 必要时重复操作。 气管内胎粪吸引 边退边吸不超过5秒； 胎粪清理干净后立即进行复苏； 胎粪仍存时则检查心率: - 心率正常，可再次插管、抽吸； - 心率下降，则行正压通气。 初步复苏处理 触觉刺激 揩干羊水和吸羊水 弹拍足底或摩擦儿背 触觉刺激 正确方法： 弹足底 轻拍足底 摩擦 错误方法： 用力拍打 猛摇 掴击 常压给氧 常压给氧适用于中心性紫绀。 常压给氧的恰当方式 1 氧气面罩靠紧新生儿面部 2 气流充气囊面罩或T-组合复苏器面罩靠 紧 新生儿口腔和鼻腔 3 应用氧气管并将手弯成杯状罩住新生儿 口腔和鼻腔 使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压 给氧是不可靠的。 气囊面罩复苏 指征：窒息患儿，经初步复苏处理无效 氧气流量：58升/分 压力：3035cmH2O（2.943.43kpa） 频率：40次/分 氧气浓度与距离的关系：面罩紧贴儿面时氧浓度 6080，不紧贴为40；皮管距口鼻1cm氧浓 度80，2cm氧浓度60，4cm氧浓度40。 flow-inflating bagflow-inflating bag oxygen mask oxygen tubing oxygen mask oxygen tubing 常压给氧方式 新生儿复苏过程中的决策和措施取决于新 生儿的： 呼吸 心率 肤色 通过数新生儿6sec内的心跳数，再乘以10 ，确定新生儿的心率。 例如，数6sec心跳为8次，新生儿心率为80 次/min。 气管内插管 指征 气管内有粘稠的胎粪羊水 重度窒息经气囊面罩复苏无效，需长时间加 压给氧 经刺激呼吸和气囊面罩复苏不能恢复呼吸 各种原因导致中枢性或外周性呼吸衰竭需机 械通气 早产儿需气管内加入表面活性物质 胸外按压指征和原理 指征: 经过30秒正压通气后，心率仍小于 60次/分 原理： 压迫脊柱上方的心脏； 增加胸腔内压力； 促进重要器官的血液循环。 胸外按压方法 拇指法（首选）: - 较省力； - 易控制按压深度。 双指法： - 单人操作时较方便； - 手太小者适用； - 方便脐静脉给药。 胸外按压 两人配合： - 一人按压心脏 - 一人进行通气 两种方法： - 拇指法（双手 法） - 双指法（单手 法） 胸外按压位置 胸骨下1/3段 避开剑突 拇指法（双手法） 拇指按压胸骨； 其余手指环抱胸背部； 压力必须用在胸骨上； 按压深度为前后胸直径的1/3左右； 下压时间短于松开时间。 双指法 一手的中指和食指或无名指的指 尖按压胸骨； 另一只手环抱胸背部； 垂直用力在胸骨上； 按压深度为前后胸直径的1/3左右 ； 下压时间短于松开时间。 胸外按压注意点 人工呼吸时胸廓运动正常 输送100浓度氧 按压深度为前后胸直径的1/3 放松时将压力完全放开以使胸部 在此阶段恢复原状 拇指或其它手指始终保持接触胸 部按压区 按压时下压的时间比放松的时间 短 胸外按压和正压人工呼吸配合默 契 何时停止胸外按压 30sec胸外按压和人工呼吸后，测心率。 如心率是 60次/min，则停止按压，以40-60次/min 呼吸频率继续人工通气。 100次/min，如新生儿开始自主呼吸，慢 慢撤除人工通气。 60次/min，应给新生儿做气管插管并给 肾上腺素。气管插管是继续人工通气的更可 靠的方式。 气管插管 指征 设备 方法 如何判断导管在气管内 插管指征 - 羊水胎粪污染且无活力（A） - 正压人工呼吸不能改善通气（ B） - 需要胸外按压（C） - 当静脉途径正在建立时需要注 入肾上腺素（D） 气管内插管 气管内导管内径的选择与出生体重的关系 出生体重（g） 导管内径（mm） 插管深度（cm） 1000 2.0 6.5 1000 2.5 7 2000 3.0 8 3000 3.5 9 4000 4.0 10 . 气管导管的特征 管内径（mm）： 2.5、3.0、3.5、 4.0 不透X线的金属线 管尖有侧孔 顶端有管帽 喉镜和吸引管的准备 选择镜片型号: - 0号（70）用于早产儿; - 1号（90）用于足月儿。 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节负压到100mmHg 使用大号吸引管(10F, 1214F)吸引分泌物 小号吸引管(58F)用于ET管 插管技巧（1） 喉镜插入稍 深时所见到 的食道。 气管插管 喉镜稍退出 时的会厌软 骨和后声门。 气管插管 轻轻提起喉镜 时所见的声门 与声带。 插管技巧（2） 会用小指，即左手持喉镜，小指一定要游离出 来起四个作用： - 镜片入口时推开下颌； - 靠在新生儿下颌提供稳定性； - 镜片到位上提时能下按环状软骨暴露声门 （成败有时在此一举）； - 插管后于胸骨上切迹摸到管端说明位置正确 （气管中点）。 小指的作用-下压环状软骨 插管准备 固定头部，摆 好体位； 提供常压氧。 暴露声门 顺舌面右侧滑入镜片； 将舌推向口腔的左侧； 将镜片头部伸到会厌软 骨谷的位置。 镜片到位上提时下按环 状软骨暴露声门（或 助手按）。 抬起镜片 上抬镜片，暴露咽 部； 不可上撬镜片。 寻找解剖标志 下压环状软骨 可以帮助暴露 声门； 声带看起来象 竖直条带，或 象倒V字； 可能需要吸引 分泌物。 导管插入 右手持管； 等待声带打开； 插入管头直至声带线位 于声带的部位； 20秒内完成尝试。 气管插管测定心率 气管插管的同 时，助手听 心率。 撤走喉镜 将导管按在硬腭 ； 撤出喉镜及金属 芯； 气管内吸痰； 接上复苏囊。 检查导管位置（1） 判断是否到位 每次通气时胸廓有起伏； 双肺区都有呼吸音； 通气时胃无扩张； 呼气时，蒸气凝结在管内壁； CO2检测仪变色(或呼气时读数超 过2%-3%)。 检查导管位置（2） 如存在以下状况,导管很可能未插入气 管: 胸廓未扩张； 双肺无呼吸音； 导管内无雾气； CO2检测仪未发现呼出CO2； 胃内有杂音； 新生儿仍紫绀和心动过缓。 检查导管位置（3） 插管过深: 插管过深误入右支气管是最常见的 错误，难以觉察,远多于插管过浅,致 使通气不对称而肤色不红。正确的深 度是管端标志线平声带水平，X线下 管端不超过第二胸椎。 气管导管定位 端-唇距离测量法 插入深度（cm） 体重（kg） 6 小于1 7 1 8 2 9 3 10 4 注：插入深度（cm）=体重（kg）+6 影像学定位 正确位置：管端在 气管中央，管端不 超过第二胸椎； 插管过深：管端进 入右主支气管。 正压人工通气不佳的原因 气道机械性阻塞 咽部或气管内有胎粪或粘液 后鼻孔闭锁 咽部气道畸形(如:Robin综合征) 其他一些罕见畸形(如:喉蹼) 正压人工通气不佳的原因 肺功能损伤 气胸 先天性胸腔积液 先天性膈疝 肺发育不全 极度不成熟 先天性肺炎 后鼻孔闭锁的症状可通过插入口腔气道得以 缓解。 急诊情况下气胸可通过胸部透照诊断，并 行胸穿排气进行治疗。 如疑似膈疝，应避免使用气囊面罩正压通气 ，立即做气管插管，并插入胃管。 持续紫绀和心动过缓很少是由于先天性心 脏病引起的，通常由通气不足所致。 用 药 用什么药 何时用药 何处用药 如何插入脐静脉导管 如何给肾上腺素 何时和如何静脉输液扩充血容量 何时用药 在30sec正压人工呼吸和30sec胸外 按压配合人工呼吸后，心率仍60 次/min，就需要使用心脏兴奋剂肾 上腺素。 肾上腺素 浓度1：10000（0.1mg/ml） 途径：静脉注射。在静脉通路正在建立时可 考虑经气管导管给药。 剂量：0.10.3ml/kg(大剂量仅用于气管导 管内途径0.31ml/kg) 准备：1：10000溶液 速度：迅速（尽可能快） 肾上腺素应经静脉注射。 气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便 ，但由于吸收不好在较小剂量时可能无效。 肾上腺素:效果和重复 增加心肌收缩力和频率； 外周血管收缩； 每隔3-5分钟可重复给药； 对肾上腺素反应差（心率60次/分) 重新检查以下步骤的有效 性: 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能: 低血容量 严重的代谢性酸中毒 扩容剂的用药指征 1. 新生儿对复苏反应不良 2. 新生儿呈现休克 3. 合并有胎儿失血情况的病史 扩容剂：使用要领 推荐使用溶液：生理盐水、乳酸林格氏液 或Rh阴性O型血 剂量：10ml/Kg 途径：脐静脉注射 准备：将估计的容量注入大注射器中 速度：5-10min以上。 扩容后的效果 如果扩容有效，应该出现： 血压升高； 脉搏增强； 苍白程度好转。 如果低血容量持续存在则继续： 重复使用扩容剂； 针对酸中毒的可能性使用碳酸氢 钠。 碳酸氢钠 因下列情况复苏效果差，考虑出现代谢 性酸中毒： 乳酸积累； 心肌收缩力差； 肺流量下降； 使用碳酸氢钠尚有争议，其用药指征： 怀疑和证实存在严重代酸； 只有在建立有效通气才可使用； 具有腐蚀性，不能经气管导管给药。 碳酸氢钠：应用要领 推荐溶液：4.2% (0.5mmol/ml); 推荐途径：脐静脉注射; 推荐剂量: 2 mmol/kg (4ml/kg 4.2% 的溶液); 推荐准备: 10ml注射器4.2%溶液的正确容量; 推荐注速: 缓慢 (不超过1mmol/kg/min)。 国内：5%碳酸氢钠1ml 0.6mmol，即3.3ml/kg 2mmol（临床上一般用23ml/kg）。 纳洛酮 要给新生儿应用纳洛酮，必须同时具备 下列两项指征： 正压人工呼吸使心率和肤色恢复后，出现严重 的呼吸抑制； 母亲分娩前4小时有注射麻醉药史； 注意：吸毒或持续使用美沙酮母亲所分娩的 新 生儿不可使用纳洛酮。否则可能会导致新生儿严 重惊厥。 纳洛酮：使用要领 推荐浓度: 1.0mg/ml溶液 推荐剂量: 0.1mg/kg 推荐途径:气管内给药或静脉推注 注:用于吗啡类镇静剂引起的呼吸抑制(产前 4小时内),对非镇静剂类止痛剂、普通麻醉 剂及硫酸镁无效。 药物治疗 复苏药物 药物 浓度 预备量 剂量 途径和速度 . 肾上腺素 1:10000 10ml 0.10.3ml/kg iv或气管内 碳酸氢钠 1.4% 20ml 23ml/kg iv 扩容剂 40ml 10ml/kg iv 钠洛酮 0.4mg/ml 1ml 0.010.03mg/kg im、iv 多巴胺 14ug/kg.min ivdrip . 扩容剂：自身胎盘血、全血、血浆、5人体白蛋白、生理 盐水 新生儿窒息复苏流程 初步复苏处理：保温、揩干全身、摆好体位、吸净粘液、触觉刺激 红润或手足发绀 有 评价心率 100 评价皮色 观察 评价呼吸 100 紫绀 给80100%氧，观察 无 面罩加压给 药物抑制 氧1530秒 钠洛酮 评价心率 呼吸抑制 钠洛酮 无药物抑制 观察自主呼吸 100 评价心率 60 每5分钟重复1次直至心率100停药 有增快 心率60100 气管插管正压给氧 碳酸氢钠 同时按压心脏30秒 代酸 多 无增快 无好转 持续休克 巴 继续面罩 肾上腺素 100 胺 加压给氧 气管插管 80 无好转 扩容剂 加压给氧 按压心脏30秒 出血、低血容量 新生儿新法复苏的特点 Apgar评分只作为窒息诊断依据,不是决定 是否要复苏的指标. 每个分娩都应该有受过复苏训练的人在场. 复苏按ABCDE方案,A是根本,B是关键. 根据呼吸,心率及肤色三项体征进行评价,作 出决策并进行下一步操作. 复苏现场很少用药,更不用呼吸兴奋剂,不用 酒精擦身. 常犯错误：是一见婴儿状况不好就慌忙胸外按压 （先C后A、B），甚至用药（先D后A、B、C） 。 最终结果：颠倒顺序反而有害，即在通气不足时 胸外按压只会减少通气；在通气和循环均不足时 用药则如疲马加鞭，不利于复苏。 操作原则：如果不改善通气，就别做心脏按压； 如果