医学ppt如何输液医嘱中的那点事

L/O/G/O 输液-医嘱中的那点事医嘱中的那点事 Your Company slogan in here 刘建伟 互联网热帖：输液=自杀 （热帖见微博“刀下留人”；微信“刀客”） 液体治疗常见误区 1 2 3 输液治疗较口服给药疗效更快、更好？ 输液量多好过输液量不够？ 输液可以补充更多的营养物质？ 大量输液的后果 扰乱内环境 组织水肿 稀释血液 破坏携氧能力 和凝血功能 加重酸中毒 部分药物口服效价较 静脉更高 破坏免疫功能 Text in here 2、输液的指针？ 纠正水、电解质，维持酸碱平衡 增加血容量、维维持血压压、改善微循环环 补补充营营养、供给热给热 量、促进组织进组织 修复 输输入药药物，控制感染，治疗疗疾 病 4 1 2 3 吊针针比口服药药物起效快，治疗疗效果好。 住院病人输输液给药给药 ，门诊门诊 病人口服给药给药 。 3、常用液体？ 晶体、胶体、利尿、营养、血制品晶体、胶体、利尿、营养、血制品 4、输液的种类 晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 人血白蛋白 人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 5、晶体液 扩充功能性细胞外 液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短 6、等张晶体液的特点？ 平衡液(乳酸林格氏液)： 1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得 名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏 液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外 液相近 不引起免疫反应 能增加血容量，补充组织间隙的液体 缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量， 需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅 内压风险 7、高张晶体液 3-10%，常用7.5%生理盐水 优点： 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长， 约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱 适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者 8、体液容量、分布及生理作用 体液容量 男性：60% BW (60岁，50 BW） 女性：55 BW（60岁，45.5% BW） 新生儿：80 BW 婴幼儿：70 BW 12岁：65 BW 9、体液的分布(70kg) 体内液体内液 42L42L 体总量体总量 BW0.6BW0.6 细胞内液体细胞内液体 28L28L （ICFICF） BW0.4BW0.4 细胞外液体细胞外液体 14L14L （ECFECF） BW0.2BW0.2 细胞间液细胞间液 10.5L10.5L BW0.15 BW0.15 血管内液体血管内液体 3.5L3.5L BW0.05BW0.05 10、胶体液（分子量10000道尔顿 ） 优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高 安全性？ 什么是液体管理？-医嘱中的那点事 对静脉输入液体的总量 、种类、速度的管理 一、临床最常见输液医嘱 补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路 输液医嘱最主要目的：维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 例一：24Y、女、50kg、阑尾炎术后第一天。医嘱： 10%GS1000ml+10%pot.Chloride40ml drip qd 5%GNS 500ml+头孢唑林钠2.0 drip bid 5%GNS500ml+Vit.C2.0 drip qd 11.4%复方氨基酸（乐凡命）250ml drip qd 250ml +20%脂肪乳250ml drip qd 病人主诉：全身发胀、疲倦、饥饿、口渴、尿 多、输液的肢体疼痛 解释症状 全身发胀-低渗液进入组织间隙、水肿 。 尿多-液体量太多 疲倦-代谢障碍、肝功能负担重 饥饿-能量不足： 400+200+100+115+243=1018Kcal 口渴-盐太多，13.5g/d 肢体疼痛-氯化钾浓度高、静脉炎、没 必要！ 葡萄糖液 1.1. 晶体还是胶体？晶体还是胶体？ 2 2、扩容？快速达到细胞内外平衡，扩容？快速达到细胞内外平衡， 1000ml1000ml输入后输入后 700ml700ml进入细胞内进入细胞内 250ml250ml进入细胞间隙进入细胞间隙 50ml50ml停留在血管中停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！葡萄糖溶液没有扩容作用！ 3 3、补充能量？不同浓度葡萄糖液使用补充能量？不同浓度葡萄糖液使用 有何区别？每瓶热卡？有何区别？每瓶热卡？ 4 4、药物的溶媒？关注药物的溶媒？关注PHPH值值 5 5、补充水、补充水 生理盐水 1. 5%GNS 500ml含多少盐多少糖？ 2. 每天的生理需要量？输液的病人喊口渴 ！ 3. 输注5%GNS1000ml有多少留在血管内？ Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致 高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内 4、血浆增容率25% 代谢障碍(1) 缺B维生素，糖酵解 障碍 维生素C不稳定 代谢障碍(2) 抗生素使用方法不当 头孢唑琳钠为钠盐，在PH4.5糖盐内不稳 定,在体外已被分解，滴注时间太长，血 药浓度达不到治疗峰值 头孢唑琳钠代谢半衰期1.52.0h 代谢障碍(3) 11.4%18AA-(乐凡命） 250ml 含氨基酸 28.5g;N4.5g;热能115Kcal; 渗透压 1130moms/kg.H2O 成人0.2g氮/Kg(不足） 一瓶输注时间8h 高渗不能外周静脉用 单独用仅提供能量 代谢障碍(4) 20%力能250ml 脂肪=50g 热卡=487.5kcal 成人需要：12g脂肪/Kg 滴注速度0.05g/kg/h 一瓶应滴注20小时 应三升袋用 二、临床最多的输液医嘱：输注药物、控制感染 1. Vit.C 2.0+10%GS500ml or +NS 100ml? 2. 安定（地西泮）10mg+NS 20ml iv ? 3. 速尿（呋塞米）40mg+5%GS100ml ? 静脉输液、给药通道 青霉素类or 头孢类+ 10%GS500 ml 多数粉针剂的溶媒要求中 性（注射用水） 半衰期短的药物加入较多 液体内达不到血药浓度 钠盐类多数是偏碱性，在 酸性液内不稳定 静脉输液、给药通道 5%GNS 100ml +10%Cal.GS 10ml +罗氏芬1.0 多头孢曲松钠在肝内代谢 析出肝内胆管形成结石 钙离子易置换钠离子形成 沉淀 头孢曲松钠钠盐，同葡萄 糖酸钙同样不稳定 静脉输液、给药通道 奥美拉唑40mg +5%GS 100ml +Vit.B6 与至少十七种药物配伍禁忌 与B族维生素产生反应， 沉定 碱性，只能用自身所代的 溶媒稀释 液体中加药的原则是什么？ 1. 配伍禁忌表！尽量单药加液体内 2. 葡萄糖液较少与其它药物产生配伍禁忌，但应注意其溶液的PH值 3. 无机离子的中的Ca2+和Mg2+常易形成难溶性沉淀。不能与生物碱 配伍。 4. 生理盐水与阴离子型的有机化合物，例如生物碱类、拟肾上腺素 类、盐基抗组胺药类、盐基抗生素类，其游离基溶解度均较小， 如与PH值高的溶液或具有大缓冲容量的弱碱性溶液配伍时可能产 生沉淀。 5. 阴离子型有机化合物与阴离子型有机化合物的溶液配伍时，也可 能出现沉淀。 6. 两种高分子化合物配伍可能形成不溶性化合物，常见的如两种电 荷相反的高分子化合物溶液相遇会产生沉淀。例如抗生素类、水 解蛋白，胰岛素、肝素等。 7. 使用某些（青霉素类、红霉素类等）抗生素，要注意溶媒的pH值 。溶媒的PH值应与抗生素的稳定pH值相近，差距越大，分解失效 越快。 补碱的原则和技巧 人体内环境偏碱，绝 大多数食物、输液品 种偏酸，为什么不常 规补碱？ PH快速上升，氧和解 离曲线左移，氧不易 从血红蛋白释放，缺 氧！ CHO- 10mmol/L, 5%碳酸氢钠100 150ml 三、输液中最讲究学问和技巧三、输液中最讲究学问和技巧 纠正水、电解质，维持酸碱平衡 增加血容量、维维持血压压、改善微循环环 补充营养、供给热 量、促进组织 修复 输入药物，控制感染，治疗疾 病 4 1 2 3 病例讨论（二）手术失血 500 ml 住院号：0520988 男，58岁；手术 08-06-12 肝癌切除 病人体重70 kg，手术失血500 ml，需要补充血 容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和胶体 溶液补充，各需要多少液体量？ 计算公式 补充液体量 用5%GS补充 当葡萄糖液注入血管 内时，其中的葡萄糖参与了 机体的新陈代谢，只剩下自 由水的成分。当这些自由水 进入到血管内时，它们将按 照细胞内液与细胞外液之间 的比例关系重新分配，最终 达到一个新的平衡。 组织间液 血浆 细胞内液 5%GS用量 其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 总体液量 = 42 L Nomal PV = 3.0 L 5%GS用量 = 0.5 42 3.0 = 7.0 L 5%GS补充时的用量 Ringers LactateRingers Lactate的用量的用量 乳酸林格氏乳酸林格氏 液可以在血管内液可以在血管内 外自由出入，因外自由出入，因 此输入此输入RLRL液体后液体后 可以均匀的分布可以均匀的分布 在细胞外液。在细胞外液。 ECF: 80% 20% RL液 Ringers LactateRingers Lactate的用量的用量 RL RL用量用量= = Espected PV increment distribution volumEspected PV increment distribution volum Normal PV Normal PV Expected PV increment (Expected PV increment (预期增加的容量）预期增加的容量）= 0.5L= 0.5L distribution volum （细胞外液）= 14L Normal PV (Normal PV (正常血浆量）正常血浆量）= 3L= 3L RL RL用量用量 = 0.5 = 0.5 14 14 3 = 2.3L 3 = 2.3L 正常情况 下HES仅可以 保存留在血管 内，如果不存 在有毛细血管 漏的情况，是 不能通过血管 壁的。 HES的用量 细胞内液 组织间液 血浆 FFPFFP用量用量= = Espected PV increment distribution volumEspected PV increment distribution volum Normal PV Normal PV Expected PV increment (Expected PV increment (预期增加的容量）预期增加的容量）= 0.5L= 0.5L distribution volum （血浆）= 3L Normal PV (Normal PV (正常血浆量）正常血浆量）= 3L= 3L FFPFFP用量用量 = 0.5 3 3 = 0.5L = 0.5 3 3 = 0.5L FFPFFP的用量的用量 结 果 5%GS需要输注7.0 L RL液需要输注2.3 L 胶体液需要输注0.5 L 晶体液扩容需要的液体量 明显超过胶体溶液量 L/O/G/O 讨论病例 (三 ) 术前病史 Hb 710 g/L 术前Hct为 23% 术后Hct为30% 女性病人， 60kg 全身血容量为 60kg 75ml/kg = 4500m 术前RBC为：4500ml 23% = 1035ml 要达到到正常Hct.37%。RBC容量为 4500 37%= 1665 ml 术前输RBC ：