医学课件心悸

第一节 心悸 第一节第一节 心悸心悸 李春婷 第一节 心悸 概说概念 心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安 ，甚则不能自主的一种病证。 1病名释义 2心悸有不同的感觉 3病有轻重之分 轻惊悸，多因惊恐和劳累而发，时作 时止； 重怔忡，终日悸动，无所触动即发， 稍劳尤甚，甚则不能自主。 第一节 心悸 (一)内经无心悸病名，但有类似记载 1病因突受惊恐，复感外邪 素问举痛论：“惊则心无所倚，神无所归 ， 虑无所定，故气乱矣”。 素问痹论:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心” 。 2病机宗气外泄、心脉不通。 素问平人气象论：“左乳之下，其动应衣 ， 宗气泄也”。 素问痹论:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。” 3症候澹澹大动、怵惕 4脉象三五不调、乍疏乍密、虚里搏动应手 概说沿革 第一节 心悸 (二)伤寒杂病论正式提出病名 1病名：惊悸、心动悸、心下悸 2病因：惊扰、水饮、虚损、汗后受邪 3病机：“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸。” 4证治：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” (三)济生方提出了“怔忡”的病名 “夫怔忡者，此心血不足也。” “真血虚耗，心常失辅，渐成怔忡。” “冒风寒暑湿，闭塞诸经” “五饮停蓄，湮塞中脘”，亦能令人怔忡。 概说沿革 第一节 心悸 (四)丹溪心法提出心悸“责之虚与痰” “惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸”； “怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思 虑便动属虚，时作时止，痰因火动。” (五)医学正传区别惊悸与怔忡 医学正传惊悸怔忡健忘证：“怔忡者 ，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也 ；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有 时而作者是也。” (六)医林改错认为瘀血内阻亦致心悸 概说沿革 第一节 心悸 各种原因引起的心律失常，如: 心动过速、心动过缓、过早搏动、心 房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦 房结综合征、预激综合征以及心功能不 全，一部分神经官能症等。 概说讨论范围 第一节 心悸 (一)体虚劳倦 1.禀赋不足脏气亏虚,先天缺陷 2.后天失养气血不足,心虚胆怯 3.久病伤正 心之气阴耗伤 4.各种失血心血不足,无以养心 5.劳欲过度脾伤失运,生化乏源 丹溪心法惊悸怔忡：“人之所主者心，心 之所养者血，心血虚、神气不守，此惊悸之 所肇端也。” 病因病机病因 气血阴阳亏 虚,心失所养 第一节 心悸 (二)七情所伤 济生方惊悸论治：“或因事有所大惊，或闻 巨响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与涎 郁，遂使惊悸。” 病因病机病因 大惊卒恐 忤犯心神,心气紊乱 忧忧思不解 心脾气结结,化火生痰 心气虚怯,阴血暗耗 心神不宁 大怒伤伤肝,肝火上炎 阴虚火逆 大恐伤肾伤肾 ,肾肾虚精却 第一节 心悸 (三)感受外邪 素问痹论：“脉痹不已,复感于邪,内舍于心 ”； “心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 病因病机病因 痹证证不已,复感外邪,内舍于心 痹阻心脉,血行受阻 耗伤伤气阴 外感温热热疫毒 灼伤营伤营 阴 心失所养 邪毒内扰扰 心神不宁 第一节 心悸 (四)药食不当 中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等 ； 西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、 肾 上腺素等。 病因病机病因 饮饮食不当 蕴热蕴热 化火生痰 痰火扰扰心 药药 物 过过量 耗伤伤心气，损伤损伤 心阴 毒性较剧较剧 第一节 心悸 (一)病变在心,与四脏密切相关 1.心悸的病位在心,是心脏之气不得其正的结果 心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱； 心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养。 证治准绳:“夫悸之症状不齐,总不外乎心伤 。” 2.心脾同病 脾虚生化乏源,气血不足 心失所养 脾气郁结,蕴湿生痰动火 痰火扰心 病因病机病机 第一节 心悸 3.心肾同病 肾阴亏虚,水不济火 心肾失交 肾阳不足,心失温养 寒凝心脉 4.与肝肺相关 肝失疏泄 气滞血瘀 心脉失畅 热毒犯肺，内舍于心 血运失常 肺气亏虚,肺失治节 心气虚弱,心脉瘀 阻 病因病机病机 气病及血 第一节 心悸 (二)基本病机为 气血阴阳亏虚，心失所养： 心之阳气是心脏赖以维持其生理功能，鼓 动血液循行的动力，阴血是神志活动的物质 基础。心之气血阴阳亏虚，心失所养，即可 导致心悸。 邪扰心神，心神不宁： 痰火扰心、水饮凌心、心血瘀阻,气血 运行不畅。 病因病机病机 第一节 心悸 (三)病理性质有虚实之分,虚实可兼夹、转 化 1.邪实可致正虚 2.正虚亦可兼夹邪实 阴虚 火旺 痰热 阳虚 津停 痰湿、水饮 气血亏虚 血脉不利 气滞血瘀 3.总属本虚标实,以本虚为主 心主血藏神，心血的运行靠心气推动； 血不养心，则心神不安； 病久必耗心之气血。 病因病机病机 第一节 心悸 (四)后期可出现心阳暴脱的危候 病因病机病机 气虚阳衰阴虚及阳 心阳暴脱 脾肾阳虚,水 失转输蒸化 水肿 肺肾两虚,不 能主气纳气 阳气亏乏, 阴阳离绝 喘证厥脱 第一节 心悸 1主症： 自觉心慌不安，神情紧张，不能自主，呈 阵发性或持续不解。心搏异常。 2兼症： 伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖 乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼 痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 3脉象： 可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。 4诱因： 常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、 饱食等因素而诱发。 诊查要点诊断依据 第一节 心悸 (一)惊悸与怔忡 1.区别 2.联系 惊悸日久可成怔忡；怔忡患者易受外惊 所扰,使动悸加重。 诊查要点病证鉴别 诱发诱发 因素 发发作时间时间 病 势势 惊悸 与情绪绪有关阵阵作 急,轻轻,全身情况好 怔忡 无诱诱因亦作 持续续,动则动则 加重 缓缓,重,全身情况差 第一节 心悸 (二)心悸与奔豚 鉴别要点： 心悸为心中剧烈跳动，发自于心； 奔豚乃上下冲逆，发自少腹，发作之时，亦 觉心胸躁动不安。 难经五十六难云：“发于小腹，上至 心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积 。 金匮要略奔豚气病脉证治云：“奔豚 病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止， 皆从惊恐得之”。 诊查要点病证鉴别 第一节 心悸 (三)心悸与卑惵 心悸以心慌不安为主要表现，有时坐卧 不安，但不避人，无神志异常； 卑惵以神志异常为主要表现，一般无促 、结、代、疾、迟等脉象出现。 证治要诀怔忡描述卑惵症状为：“ 痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或 倚门后，见人则惊避，似失志状”。其病因 在于“心血不足”。 诊查要点病证鉴别 第一节 心悸 1心电图：区分快、慢心律；识别早搏的性质， 判 断房室传导阻滞，房扑与房颤，室扑与室颤， 病 窦及预激等。 2动态心电图：发现短暂、隐性的心律失常、评 价 患者活动、症状与心律失常的关系，鉴别良、 恶 性心律失常，观察药物的作用。 3食道心房调搏、阿托品试验：对评价窦房结功 能，诊断病窦有重要意义。 4心室晚电位：判断缺血性心脏病、心梗后恶性 心 律失常与猝死有一定价值。 5临床配合测量血压、X线胸部摄片、心脏“B” 超 检查等更有助于明确诊断。 诊查要点相关检查 第一节 心悸 (一)从症候特点辨虚实 辨证论治辨证要点 悸而善惊易恐,坐卧不安心胆虚怯 悸而头晕头晕 ，面色不华华心血不足 虚 心悸不宁，心烦烦少寐阴虚火旺 心悸胸闷闷，形寒肢冷心阳不振 悸而眩晕晕，甚则则喘逆水饮饮凌心 实实 心悸不安，闷闷痛时时作心血瘀阻 第一节 心悸 (二)详辨脉象变化 缓大无力气虚； 沉迟阳虚； 细数无力阴虚； 弦滑有力水饮 数疾而散乱模糊危脱； 虚证日久见有实脉危。 辨证论治辨证要点 结结代 痰瘀阻于心脉； 气虚血衰，脏脏气衰微； 第一节 心悸 (三)辨病以提高辨证准确性 1功能性心律失常快速型心悸 心虚胆怯,心神动摇； 2冠心病气虚血瘀,或痰瘀交阻； 3风心病心脉瘀阻为主； 4病毒性心肌炎邪毒内侵,内舍于心 气阴两虚,瘀阻络脉证。 辨证论治辨证要点 第一节 心悸 1.按虚实论治 虚补气、养血、滋阴、温阳； 实祛痰、化饮（利水）、清火、活血化瘀； 虚实错杂兼顾。 2.酌配养心安神药或镇心安神药 辨证论治治疗原则 第一节 心悸 辨证论治证治分类(1) 第一节 心悸 辨证论治证治分类(2) 第一节 心悸 辨证论治证治分类(3) 第一节 心悸 1调养情志：尤其心虚胆怯，心火内动及痰火扰 心等引起的心悸，应避免惊恐及忧思恼怒等不 良刺激。 2节制饮食：心气阳虚者忌过食生冷；心气阴虚 者忌辛辣炙煿；痰浊、瘀血者忌过食肥甘；水 饮凌心者宜少食盐。 3规律生活：注意劳逸结合。 4长期治疗：获效后亦应注意巩固治疗；积极治 疗原发病，对预防心悸发作具有重要意义；还 应及早发现变证、坏病先兆症状，配合心电监 护，积极准备并做好急救治疗。 预防调护 第一节 心悸 心悸因体质素虚，情志内伤，外邪侵袭。 三者互为因果，导致气血阴阳亏虚、心神失养 ；或气滞、瘀血、痰浊、水饮邪阻心脉，心神 失宁而发病。病位在心，涉及肝、脾、肺、肾 。 治疗上，虚证或补气血之不足，或调阴阳 之盛衰；实证者，或行气祛瘀，或化痰逐饮。 可配合安神之品。 临临床上必须须因人、因时时、因证证而异，采用 不同的治疗疗方法，灵活掌握辨证论证论 治。 结语 第一节 心悸 （一）分别虚实主次 本病以虚实错杂者为多，但总属虚多实少， 临证时应分别其主次用药。惊悸一般多实或实 中夹虚；怔忡则以虚为主，有时标实掩盖本虚 ，仍当注意治本固标。 （二）观察脉象变化； 一般而论，数脉为热，但有虚热实热之分， 心悸多见数脉，且以虚为主，辨别虚实的关键 在于脉之有力无力。 数脉、疾脉、极脉、脱脉、浮合脉。 缓脉、迟脉、损脉、败脉、奇精脉。 促脉、结脉、代脉、雀啄脉。 临证备要 第一节 心悸 (三)中医脉象变化与心率失常的关系： 临证备要 脉象 西医疾病 迟迟脉 窦窦性心动过缓动过缓 、完全性房室传导传导 阻滞 结结脉 度以上窦窦房、房室传导传导 阻滞及室内传导传导 阻滞 、多数过过早搏动动 代脉 度窦窦房、房室传导传导 阻滞以及二联联律、三联联律 等 数脉 窦窦性心动过动过 速 疾脉 阵发阵发 性以及非阵发阵发 性室上性心动过动过 速、房扑或 房颤颤伴2：1房室传导传导 等 促脉 过过早搏动动 第一节 心悸 （四）心悸不可以一方一概治之： （五）心悸应辨病辨证