自动痔疮套扎术（rph）治疗22例度直肠前突的临床观察

自动痔疮套扎术（RPH） 治疗22例、度直肠前 突的临床观察 成都肛肠专科医院/中国西部PPH技术培 训中心 廖治先 龚文敬 杨向东 * * 成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 一、目的 探讨自动痔疮套扎术（RPH） 治疗中度及中度以上直肠前突症 (Rectocele)的临床价值 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 二、方法 应用自动痔疮套扎器对22例中重度直 肠前突患者施行自动痔疮套扎术，观察手 术疗效、并发症。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 三、结果 手术均一次成功，平均手术时间20min ，平均住院5d，无严重并发症，有效缓解 便秘症状 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 四、结论 自动痔疮套扎术（RPH）治疗直肠前突 症,效果可靠,操作简单,术后痛苦轻微，并发 症少 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 1 临床资料 本组22例患者均为2005年1月至2007年 1月我院收治。22例均为女性。年龄在30 65岁，平均43岁。均有阴道生产史，便秘 史315年。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 主要临床表现为排便困难，便次增多 ，肛门处梗阻感，肛门及会阴部坠胀、 疼痛，便不尽感，部分患者需用手按压 肛门周围或用手指插入阴道内按压阴道 后壁方能排出粪便，患者都经过了1年 3年不等的非手术治疗，包括运动、饮食 疗法，药物治疗等 。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 直肠指诊触及粘膜松软，直肠前壁 可扪及易突入阴道的薄弱区，重度者可 将阴道后壁推至阴道外口。直肠镜下粘 膜松弛，堆积肠腔，粪便贮积直肠等。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 其中，中度直肠前壁膨出的深度16- 30mm 4例，占18.2 ；重度18例，深度 31mm，占81.8。伴有其他并发症者， 内括约肌痉挛4例，直肠黏膜内脱8例，混 合痔10例。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 1.2 器械 一次性肛门镜、自动痔疮套扎器、负 压吸引器 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 1.3 方法 术前常规清洁灌肠，采用腰俞穴麻醉， 麻醉成功后患者取截石位，常规痔科术野 碘伏消毒铺巾，扩肛后洗必泰反复消毒肛 管及直肠中下段。插入一次性肛门镜，充 分暴露直肠黏膜。将负压吸引接头与外源 负压抽吸系统相接，并确认负压释放开关 处于关闭状态。经肛门镜置入枪管并对准 目标在负压抽吸下组织即被吸人枪管内 。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 当负压值达到0.080.1mPa时。即可 转动棘轮以释放胶圈，将目标组织套住。 打开负压释放开关，释放被套扎的组织(约 小指尖大小)。套扎的位置分别选择在截石 位12点距齿线约3cm（相当于直肠前突高 侧边缘），以及距齿线上约2cm直肠前突边 缘两侧。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 其余两个胶圈可选择倒三角法以第一 个胶圈为下点套扎。在每一套扎组织中可 注射1：1消痔灵液约0.51.0ml。伴有其他 并发症者，给予相应处理。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 1.4 疗效标准 (1)痊愈：临床症状消失，排便造影显示正 常，肛门指诊直肠前壁无前突； (2)显效：临床症状明显改善，排便造影显 示直肠前突深度变小； (3)有效：临床症状改善，排便造影显示异 常； (4)无效：临床症状及排便造影均无变化。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 2 结果 本组手术时间1522min，平均18min. 平均住院5d.痊愈：临床症状消失，排便造 影显示正常12例，显效：9例;有效：1例， 总有效率为100， DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 本组病例术后直肠前壁膨出的深度均 10mm。 本组病例术后出现尿潴留1例，行导尿术后 缓解，未发现继发性出血、感染、肛门狭 窄、无直肠阴道瘘等严重并发症。 术后患者VAS疼痛评分2-7平均4.45。 随访312个月，均无复发 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 3讨论 直肠前突是由于直肠阴道隔薄弱缺陷 引起的一种顽固性出口梗阻型便秘，直肠 阴道隔薄弱可以由发育缺陷、结缔组织退 变、分娩时损伤及长期不良排便习惯等引 起。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 直肠前突其发病率极高，约为75% 81%1。据统计有症状的直肠前突患者约20 出现性交疼痛2 ，82有便秘，63大 便带血，70感觉直肠疼痛，有下坠感者 占55，肛门瘙痒占37，需用泻药者占 623。因此直肠前突给患者带来了极大痛 苦。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 目前对于保守治疗无效的中重度直肠 前突以手术治疗为主。手术治疗主要是指 经阴道或经直肠切开行修补术加固直肠阴 道隔。但手术操作较复杂，易出现术后感 染、出血甚至直肠阴道瘘等并发症，且治 疗效果与手术操作者本身经验密切相关。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 经阴道手术: 由于病时常合并有其它的出口梗阻情 况，无法一并处理，且术后疼痛较重，易 发阴道狭窄，造成性功能障碍，有报道经 该术式后22%患者可引起阴道狭窄和性交 障碍4。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 经直肠手术 ： 术后感染机会超过5，同时部分患者 出现了直肠阴道瘘5 。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 我们主张目前临床上对于便秘(包括 直肠前突导致的出口梗阻型便秘)的手术 治疗应慎重，特别要强调手术指征的判 定，即确定直肠前突与便秘的关系，这 直接影响术后的疗效。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 从目前文献的报道来看，不同手术方 式的术后疗效没有很显著的差异，故而建 议目前提倡采取对患者影响较小的术式为 妥。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 我们运用自动痔疮套扎术（RPH）治 疗、度直肠前突取得了非常满意的疗 效。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 此方法操作简便易行，不仅疗效确切 ，而且可避免其它疗法的不良后果，套扎 治疗是目前创伤最小的手术方法，并可多 次重复进行。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 本组22例除一例出现术后尿潴留外 ，未出现任何不良反应。手术及恢复时 间明显比其他手术短 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 本组所有病例术后直肠前壁膨出的深 度均10mm，并且术后效果立竿见影，套 扎完成后指检立即可以发现直肠前壁张力 增加，前突消失。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 RPH治疗直肠前突的机理 关于直肠阴道隔在形态学上尚有分歧6 ，因此认为直肠前突的手术原则为： 修补薄弱缺损区，重建直肠前壁，恢 复直肠正常解剖形态7。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 RPH治疗直肠前突时，套扎的直肠粘 膜组织在消痔灵的联合作用下在47 d内因 缺血坏死以及消痔灵的较强至炎作用下脱 落，不但直接消除了脱垂的粘膜，而且引 起局部组织产生纤维化，使直肠粘膜与肌 层粘连固定，作用就像一个个“铆钉”， 大大增强了直肠阴道隔的抗张能力，消除 了前突形成的基础 。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 同时悬吊以及向多个方向提拉和绷紧 松弛的直肠黏膜，使直肠前壁成为一个绷 紧的界面，不再产生前突，也有效地消除 套叠的直肠黏膜，增加直肠的顺应性。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 有研究表明，直肠前突患者还有动力 学功能下降，RC患者的最大肛管收缩压下 降，直肠感觉功能下降，直肠反射性收缩 功能下降8。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 因此随直肠顺应性的增加，可以增加肛 管收缩压，恢复直肠的感觉和反射性收缩 功能，增强对粪便的感知功能，形成有效 的排便反射，从而有利于粪便的排出。 DateDate成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/ /中国西部中国西部PPHPPH技术培训中心技术培训中心 参考文献： 1戎兴元，姚忠民，贺 诚72例直肠膨出的排粪造影分析中国肛肠病杂志 ，1995，1：23 2张东铭，主编盆筋膜和盆会阴间隙大肠肛门局部解剖与手术学合肥 ：安徽技术出版社，1998，24 3张燕生，主编引起排便困难的盆底疾患肛肠疾病研究新进展，北京：华 夏出版社，1994，165 4 张东铭，王玉成直肠前突盆底与肛门病学M贵阳：贵州科技出版 社，2000300-305 5 Marvin LCorman(美)主编，吕厚山主译结肠与直肠外科学第4版 北京：人民卫生出版社，2002：400-401 6Block IRRectovaginal fistulas and rectocele