医学课件胸腔穿刺术

胸腔穿刺术胸腔穿刺术 重医大附一院呼吸内科 刘煜亮 胸腔穿刺术胸腔穿刺术 胸腔穿刺的目的是明确胸腔内胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、血液有无气体、血液 或其他积液或其他积液，并明确气胸的，并明确气胸的压力、积液的性状压力、积液的性状 等等，抽吸之可，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀 。胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手。胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手 段之一，方法简单可靠。段之一，方法简单可靠。 适应症适应症 1.1.诊断性穿刺诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一胸部外伤后疑有血气胸，需进一 步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液 作实验室检查者。作实验室检查者。 2.2.治疗性穿刺治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼大量胸腔积液（或积血）影响呼 吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术 时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需 胸腔内注入药物者。胸腔内注入药物者。 禁忌症禁忌症 病情危重，有病情危重，有严重出血倾向严重出血倾向，大咯血，穿刺部位，大咯血，穿刺部位 有炎症病灶，对麻醉药过敏。有炎症病灶，对麻醉药过敏。 胸腔积液穿刺术胸腔积液穿刺术 术前准备术前准备 术前患者应进行胸术前患者应进行胸 部部x x线和线和超声波检查超声波检查 ，确定胸腔内有无，确定胸腔内有无 积液或积气，了解积液或积气，了解 液体或气体所在部液体或气体所在部 位及量的多少，并位及量的多少，并 标上穿刺记号。标上穿刺记号。 器械与药物准备：器械与药物准备： 体位体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背 ，头枕臂上，使肋间隙增宽；，头枕臂上，使肋间隙增宽； 不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 穿刺部位穿刺部位 旋叩诊为实音及呼吸音明旋叩诊为实音及呼吸音明 显减低处，一般常选显减低处，一般常选腋后腋后 线与肩胛下角线之间第线与肩胛下角线之间第7 7 9 9肋间肋间，也可在，也可在腋中线第腋中线第5 5 6 6肋间穿刺肋间穿刺。 现多作现多作B B型超声检查确定穿型超声检查确定穿 刺点及进针深度刺点及进针深度，并应注，并应注 意参照意参照X X线检查结果及查体线检查结果及查体 情况。情况。 包裹性积液及少量积液者包裹性积液及少量积液者 ，则必须于，则必须于X X线检查及线检查及B B型型 超声检查标记定位后穿刺超声检查标记定位后穿刺 或或超声引导下穿刺超声引导下穿刺。 操作步骤操作步骤 术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规 消毒铺巾，以消毒铺巾，以1%1%利多卡因利多卡因3-5ml3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋沿肋 骨上缘垂直进针骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分 ，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液 处，记住进针方向及深度后拔针。处，记住进针方向及深度后拔针。 检查穿刺针是否通畅，检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住， 准备穿刺。准备穿刺。 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向 及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液 时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气 进入胸腔。进入胸腔。 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌 洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床 休息。休息。 抽出的胸液，根据病情需要分别送检。抽出的胸液，根据病情需要分别送检。 气胸穿刺术气胸穿刺术穿刺部位穿刺部位 参照胸部透视或拍参照胸部透视或拍 片结果，穿刺点取片结果，穿刺点取 第第2 23 3肋间锁骨中肋间锁骨中 线处，或第线处，或第4 45 5肋肋 间腋前线处间腋前线处。 如为张力性气胸，如为张力性气胸， 病情危急无法作病情危急无法作X X线线 检查时，可按上述检查时，可按上述 部位直接作诊断性部位直接作诊断性 穿刺。穿刺。 留针留针3 3分钟，观察胸内压变化即拔针，无菌敷料包扎。分钟，观察胸内压变化即拔针，无菌敷料包扎。 如压力很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间如压力很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间 切开引流术等进一步治疗。切开引流术等进一步治疗。 在张力性气胸紧急处理时，如现场无相应设备，可用在张力性气胸紧急处理时，如现场无相应设备，可用 5050100ml100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。 张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患 者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的 目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指 套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留 置于胸腔内（针尖入胸腔置于胸腔内（针尖入胸腔l l2cm2cm），用胶布固定于胸壁），用胶布固定于胸壁 皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。 注意事项注意事项 1 1术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除 其顾虑，其顾虑，取得配合取得配合。 2 2严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大 血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重慎重。 3 3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在 该处穿刺，待感染控制后或该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺避开感染部位进行穿刺。 4 4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。 5 5穿刺针应沿肋骨上缘穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针垂直进针，不可斜向上方，以，不可斜向上方，以 免损伤肋骨下缘处的神经和血管。免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 6.6.局部麻醉应充分，局部麻醉应充分，固定好穿刺针固定好穿刺针，避免刺破肺组织。，避免刺破肺组织。 夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。 注意事项注意事项 7.7.穿刺抽液量穿刺抽液量 抽液抽液不可过多过快不可过多过快，严防负压性肺水肿发，严防负压性肺水肿发 生。以生。以诊断为目的者，一般为诊断为目的者，一般为5050100ml100ml；以；以减压为目减压为目 的时，第一次不宜超过的时，第一次不宜超过600ml600ml，以后每次不要超过以后每次不要超过 1000ml1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜。创伤性血胸穿刺时，宜间断间断放出积血，随时注放出积血，随时注 意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发 生呼吸循环功能紊乱或休克。生呼吸循环功能紊乱或休克。 8 8穿刺中患者应穿刺中患者应避免咳嗽及转动避免咳嗽及转动，必要时可事先服用，必要时可事先服用 可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包 苍白、出汗，甚至昏厥等苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应胸膜反应，应即停止抽液，拔，应即停止抽液，拔 出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1 1：10001000肾上肾上 腺素腺素0.30.3O.5m1O.5m1。 9 9需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药 液的注射器，将药液注入。液的注射器，将药液注入。 10.10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查 胸透，观察有无气胸并发症。胸透，观察有无气胸并发症。 并发症并发症 1.血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时 原因不明。处理：如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止 抽胸水。向病侧卧。观察病员脉搏、血压、每小时12次 ，如4小时后无变化，即可延长观察时间。以后仍可继续抽 胸水。 2.气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所 致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空 气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处 理。 3.穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。 4.胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染 ，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。 5.空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起 死亡。 并发症并发症 6.6. 胸膜反应： 1）胸穿前详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否 有头晕、出冷汗、晕倒在地等进行了详细的病史询问，并同时术前给阿托品0.5mg 肌肉注射，预防胸膜反应。 2）耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情 绪，并交待注意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，对精神极度紧张的患 者适当使用镇静剂。 3）使患者坐在床上拍手抱头伏于舒适小桌上进行胸穿，术前给予支持疗法，鼓励患 者进食，防止发生低血糖反应，以便与胸膜反应相区别。如病情允许先治疗并发症 待好转后再行胸穿。 4)准确定位，认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度,离体表的距离，有无纤 维素渗出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。局麻、穿刺针尖要锐 利、不带钩，沿肋间下缘逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；着系抽液，不可过 多过快，首次不超过700mL，以后每次不超过1000mL。 5)一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志 的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的 患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射11000肾上腺素 0.30.5mL,防止休克。 并发症并发症 7.7.复张性肺水肿复张性肺水肿： 1 1）严格掌握手术适应症，控制速度、控制排液量；）严格掌握手术适应症，控制速度、控制排液量； 2 2）凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕复张性肺水肿 的发生，立即停止有关操作，并可向胸内注入200ml左右的气体或液体； 3）控制输液量和输液速度，密切观察尿量，必要时做中心静脉压监测及床头X线胸 片； 4）保持呼吸道通畅，采用患侧向上的侧卧位，以利于排痰，对病情不同者分别采用 吸引器吸痰； 5）给氧及呼吸支持治疗，对轻度低氧血症者吸氧后即可纠正，鼻导管及面罩给氧时 ，吸氧浓度50%，同时加入祛泡剂，如50%酒精。若病情较