糖尿病患者的血脂管理吴宗贵

糖尿病患者的血脂管理 第二军医大学长征医院心内科 吴 宗 贵 u2型糖尿病(2DM)血脂异常的特点 u糖尿病血脂谱异常的发生机制 u糖尿病血脂异常的处理 动脉粥样硬化是全球死亡的首因 动脉粥样硬化的危险因素 l高血脂 l高血糖 l高血压 l吸烟 l肥胖 l遗传 2型糖尿病的血脂谱 lTG(VLDL)浓度升高 lsdLDL浓度升高 lHDL浓度降低 亚临床期就已存在血脂异常 血浆脂蛋白分类（超速离心法）血浆脂蛋白分类（超速离心法） 0.95 1.006 1.02 1.10 1.10 1.20 204060801000 密度 (g/ml) 直径 (nm) VLDL 510 VLDL残粒 IDL VLDL 乳糜 残粒 HDL3 HDL2 乳糜 微粒 LDL Lp(a) sLDL 2型糖尿病TG(VLDL)浓度升高的原因 富含TG颗粒升高原因: l肝脏过度合成VLDL：肥胖和胰岛素抵抗时，FFA流入肝脏增多 l富含TG的脂蛋白粒子清除障碍 富含TG的脂蛋白颗粒在血液中堆积： 包括CM、VLDL、IDL及残粒蛋白等 脂蛋白脂酶(LPL) 是TG的水解酶， 其合成和分泌依赖胰岛素 ，胰岛素抵抗及胰岛素缺乏时LPL活性显著下降，导致VLDL 粒子清除障碍 2型糖尿病sdLDL浓度升高 l肝脂酶(HL)活性明显增高 HL可使富含TG的LDL脂解，形成小而密的LDL增多 lLDL受体通路清除受阻 非酶糖化作用以及氧化应激均增强，使得LDL本身的结构发生改 变，其受体不易识别，造成LDL受体通路清除受阻 lLDL成分和性质异常 LDLc的浓度可能不高，但表现 为LDL粒子含TG相对较多而含 胆固醇较少，易合成小而密的 LDL-sdLDL sdLDL致动脉硬化作用最强 l更容易被氧化修饰：被巨嗜细胞氧化、吞噬，引 起血管内皮和平滑肌的损伤 l与糖蛋白亲和性增加：更易与糖蛋白结合并进一 步沉积在内膜中 l与LDL受体(ApoBE受体)亲和力下降，使血浆清 除延迟，水平增加 2型糖尿病HDL浓度降低 l糖尿病患者CETP活性升高 CETP的活性受TG调控，由于糖尿病患者体内TG水平升高， CETP的活性也相应升高，导致VLDL向HDL传递的TG增多 l在HL的作用下，HDL中 的TG大量水解，形成 大量小而密的HDL l小而密的HDL的肾脏清除 速度明显加快，导致HDL 数量降低 2型DM血脂代谢异常的治疗目标 l2005年修订的NCEPATP： 有糖尿病无心血管病史者：LDLc3.64 mmol/L），连续强化治疗8周。 麝香保心丸组，患者TC、LDL-C、TG均得到更好的控制。 麝香保心丸提高胰岛素敏感性 林甲宜等，麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病对患者外周胰岛素抵抗、-细胞功能、心肌缺血和生活质量的影响，中成药2004；26（12）： 13-16 P0.01 184例2型DM合并心绞痛患者，强化治疗期26周。 麝香保心丸可以提高2型糖尿病合并心绞痛患者胰岛素敏感性和释放率。 相对于活血化瘀类中成药，效果更加明显。 P0.01 明显降低四氧嘧啶型高血糖大鼠血糖 津力达治疗性二周降血糖达29.2%，与模型组比较差异显 著（P0.01）。 血糖（mg/dl） 明显降低肾上腺素高血糖大鼠血糖 与模型组比较差异显著 （P0.01，P0.05）。 明显降低高血糖大鼠糖化血红蛋白 与模型组比较差异显著 （P0.05）。 津力达颗粒调节糖脂代谢-降糖 津力达颗粒调节糖脂代谢降脂 mmol/l mmol/l 单用中药甘油三脂（TG）变化 合用西药降糖药甘油三脂（TG）变化 两组治疗后TG明显下降(P0.05) 单纯中药治疗组降