医学踝部损伤与骨折课件

踝部损伤与骨折 一汽总医院 吉林大学第四医院 手足外科 曹曦光 踝关节损伤与骨折的重要性 n自70年代后，大量解剖学、生物力学的 临床研究结果表明，准确重建踝关节的 重要性。之前手术与非手术结果相近、 类似。 n自7094年统计踝关节骨折发生率从 57/10万上升130/10万，上升一倍。 实用解剖： n过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视 了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗 。我们现在的诊断是不完整的，包括软 组织的损伤诊断。 n过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视 了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗 。我们现在的诊断是不完整的，包括软 组织的损伤诊断。 踝关节的稳定性由以下三个结构 维持： n内侧结构：内踝、距骨内侧面、三角韧带 n外侧结构：腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧 带复合体 n下胫腓联合：包括下胫腓联合韧带、骨间膜 一、骨性结构： n冠状面观察：外踝较内踝 1cm n失状面观察：外踝较内踝偏 向后方1cm 一、骨性结构 n后踝：胫骨后缘较前缘更向下 延伸而形成。下胫腓横韧带区 加深了这个延伸，从而限制距 骨在踝穴后移。 一、骨性结构 n内踝：胫骨远端延伸，其内覆盖关 节软骨与距骨内侧面相关节，内踝 顶端分成两个钝性突起，即前方较 大的前丘结节和后方较小的后丘结 节三角韧带的附着点。 一、骨性结构 n外踝：即腓骨远端，在踝关节上方 定位于胫骨前后结节（chapat） 构成的切迹中，下胫腓骨间无关节 面，但有一定的活动（轻微向后、 外及外旋的活动）其后方也有一沟 ，胫骨肌腱由此通过。 二、韧带： n外踝韧带 n内踝韧带 n下胫腓联合韧带 1、外踝韧带： n由前向后组成： A、腓距前韧带 B、腓跟韧带 C、腓距后韧带 作用：加强踝关节囊，限制内翻活动，限 制距骨前移及踝关节过度背屈活动。 2、内踝韧带 ：（三角韧带 ） n由前向后组成： A、胫距前韧带 B、胫跟韧带 C、胫距后韧带 2、内踝韧带：（三角韧带 ） n分浅、深两部分： 浅层：起自内踝前下方（前丘），呈扇形 止于距骨颈、跟骨。 深层：起自内踝后下方（后丘），止于 距骨内侧和后内侧。 作用：浅层对抗后足外翻应力；深层：对 抗距骨外旋应力。 n近年来（93）生物力学研究倾 向与内侧结构对维持踝关节稳 定性起到了最重要的作用（相 对外侧） 3、下胫腓联合韧带： n组成： A、下胫腓前韧带 B、骨间韧带 C、下胫腓后韧带 D、下胫腓横韧带 n其中以骨间韧带最为紧张，并与小腿骨 间膜向延续。 3、下胫腓联合韧带： n下胫腓前、后韧带分别起自胫骨远端的 前后结节（chaput） n作用：下胫腓韧带是维持稳定下胫腓联 合的重要结构下胫腓横韧带有 加深踝关节后方的作用，保持踝穴紧固 又有弹性。 三、肌腱和神经、血管 n有13根肌腱 n2组动静脉血管 n5根神经经过踝关节。 肌腱： （分4组） n后：跟腱、跖腱膜 n内：胫后、趾长屈、拇长屈肌腱 n前：胫前、趾长伸、拇长伸肌腱 n外：腓骨长、短肌腱 血管： n胫前后动静脉 神经： n胫后神经 n隐神经 n腓浅神经 n腓肠神经 踝关节的运动与负荷及踝关节稳 定性 n 踝关节的运动 n 踝关节的负荷 n踝关节的稳定性 踝关节的运动 n踝关节的运动形式是由距骨体滑车关节 面形状决定的。失状面运动（屈伸）轴 不是水平，而是倾斜的（外低、内高） 运动轴与胫骨干纵轴相交约68-88（均 79）实际上在踝关节背屈与距骨运动 中其运动形式是滑动滚动的联合。 踝关节的运动 n(Michelson，1995)认为踝关节并不是 真正的合页式铰链关节。踝关节屈伸活 动伴水平方向旋转。 n跖屈内旋 背伸外旋 n踝关节运动与距下关节运动是联合发生 的万向节 踝关节的负荷 nJ.D.Michelson，1995，指出：踝关节负重 80%-90%负荷经距骨体颈部传动至胫骨下端 ， n17%通过腓骨向近端传导。正常踝关节受力 峰值为体重的4倍。接受负荷大小与胫距关节 接地面积相关。如距骨在踝穴内向外侧移位 1mm，则减少胫距关节接触面积40%，移位 3mm，减少60%。距骨在踝穴内发生倾斜。 n接触面积减少，关节所承受的应力必然集中 ，可以导致关节退行性改变发生。 踝关节的稳定性 n90年代初仍有文章强调外侧结 构是维持踝关节稳定性的关键 。 踝关节的稳定性 nBurns（1993）通过尸体胫距关节动力学试验，切断 下胫腓联合韧带，如内侧节后完整，则下胫腓仅轻 度增宽，胫距接触面积及峰值压力均无明显变化， 三角韧带仅张力增加。如同时切断三角韧带，则下 胫腓联合明显增加。胫距关节接触面积减少39%， 关节压力增加42%。结果表明：无三角韧带损伤， 踝关节轴向旋转不发生变化，只有三角韧带深部损 伤，无论外踝或下胫腓联合是否完整，均造成踝关 节在各个平面上复合运动的改变。认为距骨稳定性 主要受三角韧带的控制，尤其在跖屈过程中控制外 旋。因此，内侧结构对踝关节稳定性起最主要作用 。 踝关节损伤的X线检查方法 ： n拍片方法： 标准的X线片 特殊情况下 标准的X线片包括： 常用：前后位、侧位、踝穴位 应力片位： 对显示内踝关节面更为准确 （内踝关节面前后缘重合） 评价内踝稳定性的位置。 特殊情况下： 旋前外旋型损伤（AO-C）应该想到腓 骨 近端损伤的可能性拍患侧小腿全长片 。 下胫腓前韧带附着点胫骨前结节撕脱 骨折Tillaux骨折可拍小腿外旋45踝 关节正位片。 踝关节有关测量 n踝穴宽度测量 ： 临床上多以踝关节内侧间隙与水平间隙等 宽为标准 Marvin Tile（1987）法： AB-CD=4mm+/-2mm 下胫腓联合分离的测量： n1、胫腓间隙测量构成腓 骨切迹的胫骨后结外缘与腓 骨内缘之间的距离。 下胫腓联合分离的测量： n胫腓重叠测量胫骨前结节外缘与腓骨内缘 的重叠距离 n前结节后结节 n胫腓间隙在前后位片上5mm或胫腓重叠 1-2mm。 n后踝骨折涉及大小胫骨远端关节面25%， 并且关节面的移位2mm。 n垂直压缩骨折 n多数的开放性踝关节骨折 手术时机的选择： n在伤后发生胫骨肿胀之前急 诊手术 n肿胀高峰期过后，一般为一 周 治疗方法选择： n主要是根据Lager-Hansen和 AO-OTA分型来选择 单纯的外踝或内踝骨折： n外踝骨折： n多为旋后外旋型或AO、B-1型。很常见多 为稳定骨折，是否需手术治疗主要取决于腓 骨的移位程度。 nThordarson于1977试验结果：腓骨短缩2mm ，外移5mm，或外旋5均引起踝关节压力明 显变化，认为只要能测量到腓骨移位均应解 剖复位。 n方法： 克氏针张力带、钢板固定 内踝骨折： n实际单独内踝骨折指旋前外旋或旋前 外展型I度损伤 n如内踝骨折无移位，外侧结构完整，可 保守治疗。但如果病人要求高也可行内 固定治疗，促进恢复进程。 n不稳定有移位的内踝骨折需手术治疗 内踝骨折： n 方法： n 两枚半螺纹松钉固定 n 一枚螺钉+克氏针 n 两枚克氏针+张力带 双踝骨折： n主要指AO中A2和B2型，或旋后内收II度 ，和旋后外旋IV度，但后侧结构损伤为下 胫腓后韧带损伤或后踝骨折撕脱较小，不需 内固定。 n因双踝骨折，内外侧稳定结构均破坏，骨折 移位改变了踝关节生物力学特性，即便闭合 复位可以达到复位，但随肿胀消退又常使复 位难以维持。研究表明手术治疗忧于保守治 疗。 nAO组织建议：对所有的双踝骨折，施行内外 踝切开复位，内固定。 三角韧带问题： n一般不主张常规显露或修补三角韧带。 n当三角韧带进入关节面内并且阻止距骨 复位，才有显露指征 n三角韧带作用最主要部分为深层，起自 内踝后结节。 n内踝前方折线2.8cm三角韧带完整 后踝骨折： n一般认为，后踝骨折涉及胫骨远端关节 面25%，并移位2mm，需手术。 n直视复位：螺钉由后向前，或由前向后 固定（间接固定） n如：内外踝固定后，距骨仍有向后脱位 或后踝骨折影响外踝复位时，无论后踝 骨折块大小，均应考虑施行固定。 下胫腓联合损伤： n是距骨在踝穴中受到外旋暴力造成的最常见 的损伤机制 n荣国威等（1983）通过尸体标本观察认为： 形成下胫腓分离需要以下三个条件： n内踝或三角韧带损伤 n下胫腓韧带损伤 n腓骨与骨间膜在同一水平的损伤（经常是中 下1/3水平） 固定下胫腓联合的指征 n广泛认同的指征： n内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节 水平间隙上方3cm n下胫腓联合损伤合并腓骨近端骨折，如 Maisonneave骨折 n陈旧的下胫腓分离 n随着对踝关节生物力学研究的不断深入，提 高对踝关节稳定性的认识，需要固定下胫腓 联合的范围缩小。 nBoden等（1989）进行了一个模拟旋前外 旋型踝关节骨折脱位生物力学试验，结果表 明：如果内。外侧结构均有牢固固定，下胫 腓联合可获得满意的稳定性 n但如果有三角韧带损伤，腓骨骨折距踝关节 水平间隙上方3-4.5cm，其牢固固定后下胫腓 联合也不获得满意的稳定性，此时应对下胫 腓联合固定。 nBoden等（1989）进行了一个模拟旋前外 旋型踝关节骨折脱位生物力学试验，结果表 明： n如果内、外侧结构均有牢固固定，下胫腓联 合可获得满意的稳定性 n但如果有三角韧带损伤，腓骨骨折距踝关节 水平间隙上方3-4.5cm，其牢固固定后下胫腓 联合也不获得满意的稳定性，此时应对下胫 腓联合固定。 n以上试验结论，近年被广泛引用 内固定物选择： n公认的选择：使用3.54.5皮质螺钉。 必要时可使用两枚 n使用方法： n螺钉位置：AO建议，踝关节水平间隙 上方2-3cm。最佳位置2cm n螺钉方向：向前倾斜25-30 n穿透几层皮质：AO建议4层为3层 n是否使用拉力螺钉：意见是否定的。 固定下胫腓联合时踝关节的位 置： n多数学者认为：踝关节应为 最大背伸位时进行下胫腓联 合固定。（或背伸5位） 内固定物是否取出： n多数学者认为12-16周后取出螺钉 比较合适，AO组织认为：可以取 踝关节其他固定物时同时取出。（ 三层皮质无影响） 踝关节损伤治疗时的其他 问题 n外踝骨折复位内固定，要注意保持外踝 与腓骨轴线开放角度10-15 n腓骨骨折要正确复位，防止旋转、重叠 以及前后侧方移位。 n三角韧带损伤不应强调过早活动。 n旋后内收型II切开复位时应注意踝穴 上